LAPORAN JAGATANGGAL 5 DESEMBER 2015PUKUL 06.00-18.00 WIB

Disusun oleh:Astri FalunaAyu Wijayanti

• I. Identitas• Nama : Tn.U• Usia : 49 tahun• Ruangan : ICU B

• Anamnesis (Autoanamnesis)

• Keluhan Utama : Pasien rujukan dari RS.Anna Mediak dengan keluhan nyeri pada bahu dan punggung kiri.

• Keluhan Tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

RPS : • Seorang pasien datang ke IGD Rs.Polri dengan rujukan dari

RS.Anna Medika dengan keluhan nyeri pada bahu dan punggung kiri setelah KLL 1 hari SMRS. Pasien sedang mengendarai motor tiba-tiba motor pasien tertabrak oleh motor lain, pasien hanya teringat terpental dari motor, kemudian langsung tidak sadarkan diri, pasien pingsan ± 15 menit. Tidak ada mual dan muntah.

• Pasien mengluhkan apabila menarik nafas panjang atau batuk dada kiri terasa nyeri.

• Pasien di rujuk ke RS.Polri karena perlu fasilitas yang lebih baik.

• RPD• Hipertensi disangkal• Diabetes melitus disangkal• Allergi disangkal

• Primary survey• A : Clear• B : RR : 24x/menit, simetris• C : HR : 100x/menit, akral hangat, CRT <2 detik• D : GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor 3mm/3mm• E : -

• Secondary survey• Allergies : -• Medicaton : -• Previous medication : -• Last meal (time) : 5 jam SMRS• Event Surrounding the injury : KLL

Status Generalis• KU : Tampak sading sedang• Kes : Compos Mentis• TTV

• TD : 150/90 mmHg• N : 100x/menit• S : 36,5°C• P : 24x/menit

• Kepala : deformitas (-), normochepali• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Thorax• Pulmo

I : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil & vokal simetris bilateralP: sonor pada kedua lapang paruA: suara nafas vesikuler +/+, Rhonci -/-, wheezing -/-

• Cor : s1s2 reguler, gallop (-) murmur (-)

• AbdomenI : datar, massa (-)P: nyeri tekan (-) supelP: thympani di 4 kuadran abdomenA: BU (+) N

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

• Status lokalis shoulder sinistra:• Look : Hiperemis (-) deformitas (-)• Feel : Nyeri tekan (+), pulsasi A.brachialis, CRT

<2 detik.• Movement : ROM shoulder joint terbatas oleh nyeri

Pemeriksaan Penunjang

Variabel Temuan Nilai NormalHematologi Hb 9.0 13 – 16 g/dl Leukosit 19.100 5000-10.000 u/l Ht 38 37-43%Trombosit 177.000 150.000-400.000/ulKimia KlinikGlukosa Darah 213 200 mg/dL

Foto AP Shoulder sinistra

Diagnosis• Fraktur os clavicula 1/3 distal cominutive sinistra tertutup.• Fraktur costae 4 posterior sinistra• Fraktur costae 6 posterior sinistra• Hipertensi grade II

Penatalaksanaan• Konsul dr.Sigit Sp.OT• IVFD RL 20 tpm• Inj. Ketorolac 3x1amp• Inj Cefotaxime 3 x 1gr• Konsul bedah thorax dan bedah umum.