laporan jaga anak 8 des 2015 (seli)
DESCRIPTION
tuti seli sugiartiTRANSCRIPT
LAPORAN JAGA 8 DESEMBER 2015
Dokter muda Tuti seli sugiarti
Konsulen Jaga Ddr.H.Wilson Sp.A M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 8/12/2015
IDENTITAS
• I. Identitas Pasien• No. MR : 102114• Tanggal masuk : 8/12/2015• Nama : An. FNA• Umur : 2 th 9 bln• Jenis kelamin : laki-laki• Anak Ke : 1• Agama : Islam• Alamat : Benteng hilir
KELUHAN UTAMA
• Alloanamnesis (ibu)
• KU : Muntah + 5x sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• + sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh demam sepanjang hari, mual (+), muntah (+) + 5x isi muntah apa yang dimakan, tidak menyembur. Pasien terlihat lemah, gelisah, rewel, minum mau tetapi makan tidak mau. batuk (-), pilek (-), Nyeri perut (+), BAB belum ada sejak semalam, BAK terakhir 3 jam SMRS.
• Karna keluhan tsb pasien dibawa ibunya ke IGD RSUD Tengku Rafian Siak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelum nya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.
RIWAYAT LINGKUNGAN•Os tinggal di lingkungan padat penduduk.•Os sering dibelikan jajanan pinggir jalan oleh ibu nya.•Dirumah os minum dari air galon.
RIWAYAT KEHAMILAN• Riwayat ANC rutin di bidan• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal• Riwayat konsumsi obat saat hamil di sangkal
Ditolong oleh bidan Panjang badan 46 cm
cara lahir normal Lingkar kepala lupa
Berat lahir 2800 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis
saat lahir
ya Indikasi cukup bulan
Kelainan bawaan : • (-)
Riwayat imunisasi :• Menurut ibu pasien, pasien mendapat
imunisasi lengkap di puskesmas. Sesuai jadwal pemerintah.
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat pemberian ASI :• ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari lupa
Miring lupa Gigi pertama tumbuh lupa
Tengkurap lupa Bicara lupa
Duduk lupa Membaca -
Merangkak 7 bulan Sekolah -
Berdiri lupa
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis kooperatif• Frekwensi Nadi : 110x/menit• Frekwensi Pernafasan : 24x/menit• Suhu tubuh : 38,1 OC• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 13 kg√ Tinggi Badan : 96 cm
• Status gizi : 89,6 % (gizi kurang)
Pemeriksaan Fisik
Kepala• Mata : konjung tiva anemis -/- , sklera ikhterik
-/- , edema palpebra -/- , mata cekung +/+.
• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) bening encer, darah (-)
Pemeriksaan Fisik
• Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-).
• Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran KGB (-).
Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-Toraks (pulmo)• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin• Perkusi : batas jantung dalam batas normal• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : distesi (-)• Auskultasi : BU (+) Normal• Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-), splenomegali(-).
Ekstremitas• Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ ,
sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang
(8/12/2015)• HB : 11,8 g/dl• Ht : 34,1 %• WBC : 10800 uL• PLT : 385.000 uL
RESUME
• An. FNA 2 tahun 9 bulan datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :
• PF : suhu 38,1 OC, mata cekung (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Muntah + 5x/hari
1 hari SMRS
Demam Lemas , gelisah, rewel
IGD
DIAGNOSIS KERJA• Obs. Febris H1• Obs. Vomitus• Dehidrasi ringan-sedang
DIAGNOSIS BANDING• Gastritis• GEA
RENCANA TINDAKAN
• Tirah baring• Observasi TTV• Terapi cairan• Terapi simptomatik
TATALAKSANA
• TERAPI CAIRANRL : BB 13 kgkebutuhan oralit : 75 cc/ kgbb/ 3 jam13x75 = 975 cc/3 jam (5 bungkus oralit)Evaluasi 3 jam, nilai kembali keadaan. Oralit 100 cc/kali muntah
TATALAKSANA
• TERAPI CAIRANRL : BB 13 kgmaintenance : 85 cc/ kgbb/ hari13x85 = 1105 cc/hari (16 tpm/makro)
TATALAKSANA
• PCT : 4 x 1 ½ cth 125mg/5ml• ondansentron : 3 x 1 cth• ML : 1150 kkal
PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam• Ad fingsionam : bonam• Ad sanationam: bonam
FOLLOW UP• 9/12/2015S : demam (+), muntah (+) 1x /
hari, minum mau, BAB dan BAK normal.
O : HR 120x/menit T 39,1oC . Mata cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.
A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 20 tpm/makro
PCT 150 mg IV, cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 3x1,3 mg IV, banyak minum.
• 10/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum
mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,7oC . Mata
cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.
A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 20 tpm/makro
PCT 150 mg IV (k/p), cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 3x1,3 mg IV (k/p), ML 1200 kkal, banyak minum
FOLLOW UP• 11/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum
mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,5oC . Mata
cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.
A : obs.vomitus + DRSP : IVFD RL 10 tpm/makro
PCT cth 1 (k/p), cefotaxim 2x300mg IV, ondansentron 1,3 mg IV (k/p), ML 1200 kkal, banyak minum.
• 12/12/2015S : demam (-), muntah (-), minum
mau, BAB dan BAK normal.O : HR 120x/menit T 36,5oC .
Mata cekung (-/-), Cor/pulmo dalam batas normal, distensi (-), akral hangat.
A : obs.vomitus + DRSP : BPJ
cefixime 2x cth ½ pct syr cth 1 (k/p)
TERIMA KASIH