BAB I

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama kepala keluarga: Tn.S

Alamat lengkap : Sapen RT/RW 22, Slogo, Tanon, Sragen

Bentuk keluarga : nuclear family

No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pasien

Klinik Ket

1. Tn. SKepala

keluarga (suami)

L 52 tahun SD Petani Ya TB,

HIV

2. Ny. A Istri P 49 tahun SD Ibu rumah

tangga Ya HIV

3. Sdr. R

Anak ketiga L 19

tahunSMK

Kelas 2 Pelajar Tidak -

Tabel 1. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah (Data Primer)

Keterangan:Tn.S dan Ny.A mempunyai 3 orang anak, yaitu anak pertama (Tn.I, 25

tahun) dan anak kedua (Tn.C, 20 tahun) sudah tidak tinggal bersama

Tn.S karena sudah memiliki keluarga sendiri. Dan anak ketiga

(Sdr.R, 19 tahun) masih tinggal bersama Tn.S dan Ny.A.

1

BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.A

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2014, 25 Agustus 2014, dan 29

Agustus 2014

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh badannya lemas sejak 4 bulan yang lalu. Lemas

dirasakan terus menerus dan menganggu aktifitas pasien. Lemas tidak

hilang dengan pemberian makanan dan istirahat. Pasien sering merasa

dadanya berdebar-debar jika badannya merasa lemas. Pasien juga sering

merasakan telinganya berdenging. Pasien pernah beberapa opname karena

Hb pasien rendah. Dua bulan yang lalu pasien mondok di RSUD

Gemolong, terakhir pasien 1 minggu yang lalu opname di RSDM karena

ketika kontrol rutin badan pasien terasa lemas dan di cek Hb pasien hanya

5 g/dl. Disana pasien dirawat selama 4 hari dan ditransfusi sebanyak 4

kantong darah. Hb terakhir pasien sebelum pulang sebesar 8.6 g/dl.

Riwayat mimisan dan BAB hitam disangkal.

Kurang lebih satu 10 bulan yang lalu pasien mengeluh gatal-gatal.

Gatal-gatal awalnya dirasakan pasien disekitar perut kemudian lama-lama

menyebar ke daerah punggung dan lengan. Pasien merasa kulitnya terasa

kering, bersisik dan sangat gatal. Gatal terutama dirasakan ketika saat

berkeringat. Oleh pasien sudah dibawa berobat ke dokter, setelah

2

mendapatkan obat, gatal dirasakan berkurang tetapi kemudian timbul lagi.

Pasien juga sering mengeluhkan sariawan di mulutnya yang hilang timbul.

Kurang lebih 8 bulan yang lalu, suami pasien terdiagnosis

menderita TB paru dan HIV dan dirawat di RSDM. Karena pasien juga

menunjukkan gejala penurunan daya tahan tubuh maka pasien juga

disarankan untuk periksa ke klinik VCT. Dari hasil screening pasien

didapatkan HIV (+). Dan mulai saat itu pasien bersama suaminya selalu

kontrol rutin ke RSDM setiap bulan. Setelah mendapat terapi ARV gatal-

gatal yang dirasakan pasien mulai membaik, dan tidak seluas dahulu. Dan

pasien sudah tidak menderita sariawan lagi sejak 2 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat sakit asma : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat sakit asma : disangkal

d. Riwayat batuk lama : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat olahraga : jarang

b. Riwayat merokok : disangkal

6. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang perempuan berusia 49 tahun dengan status

menikah. Pasien mempunyai seorang suami, Tn.S berusia 52 tahun yang

tinggal dalam satu rumah beserta seorang putranya. Pasien mempunyai 3

orang anak, yaitu anak pertama (Tn.I) dan anak kedua (Tn.C) sudah tidak

tinggal serumah dengan pasien, karena sudah berkeluarga sendiri. Pasien

tinggal bersama anak ketiga (Sdr. R) yang berusia 19 tahun.

3

Pasien sekarang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tiga tahun yang

lalu pasien bekerja sebagai TKW di Saudi Arabia sejak tahun 2001 hingga

2011. Selama bekerja di sana pasien pulang ke rumah setiap 5 tahun sekali.

Karena kondisi kesehatan, Suami pasien bekerja sebagai petani, tetapi

semenjak sakit, suami pasien berhenti bekerja. Pasien tidak menyebutkan

penghasilannya perbulan secara rinci, tetapi untuk kebutuhan sehari-hari

dibantu oleh saudaranya dan anak-anaknya. Untuk jaminan kesehatan,

pasien menggunakan fasilitas BPJS.

7. Riwayat GiziPasien makan tiga kali dalam sehari dengan lauk tahu, tempe, telur,

daging, dan sayur secara bergantian. Pasien jarang mengkonsumsi buah-

buahan. Selama sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan.

8. Anamnesis Sistem

Keluhan Utama : Batuk

a. Kulit : gatal (-).

b. Kepala : sakit kepala (-), leher cengeng (-), berputar (-),

luka (-), benjolan (-)

c. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (+), penglihatan

kabur (-)

d. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (+), keluar cairan (-)

f. Mulut : sariawan (-), mulut terasa asam (-), mukosa basah (+),

papil lidah atropi (-)

g. Tenggorokan :sakit menelan (-), serak (-)

h. Pernafasan :sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-),batuk darah (-),dahak

(-), nyeri dada (-)

i. Kardiovaskuler : berdebar-debar (+)

j. Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), mudah haus (-), diare (-), nafsu

makan menurun (+), nyeri perut (-), BAB tidak ada

keluhan.

4

k. Genitourinaria : BAK 4-5 kali sehari warna kuning jernih dan jumlah

dalam batas normal.

l. Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

m. Ekstremitas : Atas :bengkak (-), luka (-), ujung jari tangan dingin (-)

Bawah :bengkak (-), luka (-), ujung jari kaki dingin(-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 Agustus 2014

1. Keadaan Umum

Tampak lemah, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan

kurang

2. Tanda Vital

BB : 42 kg

TB : 160 cm

BMI : BB/TB2 = 42/(1,6)2= 16.40 kg/m2status gizi kesan kurang

Tensi : 90/60 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup, simetris

Pernafasan : 16 x/menit

Suhu : 36,8oC per axiler

3. Kulit

Sawo matang, rambut hitam, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-),

venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-).

4. Kepala

Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut sukar dicabut.

5. Mata

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

kornea (+/+)

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)

7. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), papil lidah atrofi (-),gusi berdarah (-), gigi

tanggal (-)

8. Telinga

5

Membran timpani intak, sekret (-)

9. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), faring hiperemis (-), dahak (-)

10. Leher

JVP tidak meningkat, trakea di tengah, KGB tidak membesar

11. Thoraks

Normochest,simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi

(-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-)

- Cor : I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis tak kuat angkat

P : batas kiri atas : SIC II LPSS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial LMCS

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

pinggang jantung : SIC III LPSS

batas jantung kesan tidak melebar

A: BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-)

-Pulmo :

I : pengembangan dada kanan = dada kiri

P : fremitus raba kanan = kiri

P : sonor/sonor

A: suara dasar vesikuler (+ N/+ N)

ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)

12. Abdomen

I: dinding perut sejajar dinding dada, venektasi (-)

P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P: timpani seluruh lapang perut

A: bising usus (+) normal

13. Ektremitas : palmar eritema (-/-)

akral dingin oedem

- - - -

- - - -

6

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium (16 Agustus 2014)

Hematologi Hasil Satuan Rujukan

Hb 8.6 g/dl 12-15.6

Hct 24 % 33-45

AL 2.0 ribu/ul 4.5-11

AT 247 ribu/ul 150-450

AE 2.65 juta/ul 4.1-5.1

7

E. RESUME

Dari anamnesis, pasien mengeluh badannya lemas sejak 4 bulan yang

lalu. Lemas dirasakan terus menerus dan menganggu aktifitas pasien. Pasien

sering merasa dadanya berdebar-debar jika badannya merasa lemas dan

pandangan berkunang-kunag. Pasien juga sering merasakan telinganya

berdenging. Pasien pernah beberapa opname karena Hb pasien rendah.

Riwayat mimisan dan BAB hitam disangkal. Kurang lebih satu 10 bulan yang

lalu pasien mengeluh gatal-gatal. Gatal-gatal awalnya dirasakan pasien

disekitar perut kemudian lama-lama menyebar ke daerah punggung dan

lengan. Pasien juga sering mengeluhkan sariawan di mulutnya yang hilang

timbul. Kurang lebih 8 bulan yang lalu, suami pasien terdiagnosis menderita

TB paru dan HIV dan dirawat di RSDM. Karena pasien juga menunjukkan

gejala penurunan daya tahan tubuh maka pasien juga disarankan untuk periksa

ke klinik VCT. Dari hasil screening pasien didapatkan HIV (+). Setelah

mendapat terapi ARV gatal-gatal yang dirasakan pasien mulai membaik, dan

tidak seluas dahulu. Dan pasien sudah tidak menderita sariawan lagi sejak 2

bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah,

compos mentis, status gizi kesan kurang. Tanda vital T:90/60 mmHg, N:

88x/menit, RR:16x/menit, S:36,8ºC peraxiller, BB:42kg, TB:160 cm

(BMI=16,40 kg/m2). Didapatkan konjungtiva pucat.

F. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

1. Diagnosis Holistik

Ny. A. berusia 49 tahun dalam nuclear family dengan diagnosis

HIV (+) dengan anemia. Keluarga cukup harmonis dan kehidupan sosial

yang cukup aktif dalam kegiatan bermasyarakat (PKK dan pengajian rutin)

2. Diagnosis Biologis

HIV (+) dengan anemia.

3. Diagnosis Psikologis

Hubungan yang terjadi antar anggota keluarga cukup baik, dan

akrab. Komunikasi antar anggota keluarga terjalin baik. Mereka saling

8

mendukung satu sama lain. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya

cukup baik, terbukti mereka memberi perhatian serta merawat pasien.

4. Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

Penderita dan keluarga hanya sebagai anggota masyarakat biasa.

Tidak mempunyai kedudukan tertentu di masyarakat. Sebagai anggota

masyarakat pasien cukup baik dalam berinteraksi dengan masyarakat dan

cukup aktif ketika ada kegiatan dimasyarakat seperti PKK dan pengajian

rutin. Dari segi ekonomi, pendapatan pasien yang dibantu oleh saudaranya

cukup untuk memenuhi kehidupan sehari-hari. Pasien berobat

menggunakan fasilitas BPJS.

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Pasien cukup terbuka kepada anggota keluarganya, sehingga bila

mengalami kesulitan atau masalah, pasien akan bercerita dengan anggota

keluarganya.

Simpulan :

Fungsi holistik keluarga Tn.S umur 52 tahun yang mengalami

gangguan adalah fungsi ekonomi.

G. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

ARV : Duviral (Lamivudine + Zidovudine) 2 x 1 tablet

Efavirenz 600 mg 1x1 tablet malam hari

Antibiotik profilaksis: Cotrimoxazole 1x1 tab sehari

Tablet Besi 1x1 tab sehari

b. Non Medikamentosa

Obat diminum sesuai aturan.

Kontrol rutin setiap bulan ke RSDM

Edukasi: 1. Pemahaman tentang HIV, cara penularan,

dan pengobatannya

2. Makan-makanan yang bergizi terutama tinggi zat besi

seperti daging merah, sayur bayam dll.

9

3. Menjaga kesehatan dengan hidup bersih dan dengan oleh

raga dan istirahat yang cukup.

4. Menghindari kontak dengan orang sakit atau dengan

menggunakan APD jika keluar rumah seperti masker.

H. FOLLOW UP

Tanggal 25 Agustus 2014

S : Badan lemas

O : KU baik, compos mentis, gizi kesan kurus

Tanda vital :TD:100/70 mmHg RR: 16x/menit

N: 80x/menit Suhu:36,7° C per axilla

Status Generalis : konjuntiva anemis (+/+)

Status Lokalis :

Thoraks : Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi

(-),sela iga melebar (-)

Pulmo :I:pengembangan dada kanan = dada kiri

P : fremitus raba kanan = kiri

P : sonor/sonor

A: suara dasar vesikuler (+ N/+ N), ronkhi basah kasar (-/-),

wheezing (-/-)

A : HIV/AIDS dengan anemia.

P : a. Medikamentosa : Melanjutkan pengobatan sebelumnya

b. Non Medikamentosa :

Edukasi :

1. Minum obat yang teratur, makan bergizi, berolah-raga dan istirahat

yang cukup.

2. Jika pergi keluar rumah, usahakan menggunakan masker atau

penutup mulut agar tidak terkena debu dan sebaliknya, agar tidak

mudah terkena kuman penyakit.

3. Biasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, dan selepas

bekerja dengan menggunakan sabun.

4. Pemisahan alat makan dan minum dipisahkan dari anggota keluarga

lain untuk mencegah penularan

10

Tanggal 29 Agustus 2014

S : -

O : KU baik, compos mentis, gizi kesan kurus

Tanda vital :TD:100/70mmHg RR: 20x/menit

N: 76x/menit Suhu:35,6°C per axilla

Status Generalis : dalam batas normal

Status Lokalis :

Thoraks : Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi

(-),sela iga melebar (-)

Pulmo :I:pengembangan dada kanan = dada kiri

P : fremitus raba kanan = kiri

P : sonor/sonor

A: suara dasar vesikuler (+ N/+ N), ronkhi basah kasar (-/-),

wheezing (-/-)

A : HIV/AIDS dengan anemia

P : a. Medikamentosa : Melanjutkan pengobatan sebelumnya

b. Non Medikamentosa :

Edukasi :

1. Asupan makanan harus tetap dijaga meskipun nafsu makan

menurun.

2. Jika merasa lelah saat bekerja, istirahat dahulu, jangan

memaksakan diri.

5. Biasakan membuka jendela atau pintu di pagi hari agar cahaya

matahari bisa masuk rumah dan sirkulasi udara menjadi lebih

lancar

6. Menjaga kesehatan gizi dan mulut dengan gosok gigi secara

rutin agar tidak terjadi infeksi mulut kembali.

11