BAB I

PENDAHULUAN

Tiroiditis adalah istilah umum yang mengacu pada peradangan kelenjar

tiroid. Tiroiditis meliputi sekelompok gangguan individu yang seluruhnya

menyebabkan peradangan tiroiditis dan sebagai hasilnya banyak penyebab yang

berbeda presentasi klinisnya.1 Tiroiditis dapat dibagi dalam tiroiditis yang disertai

rasa sakit, tiroiditis subakut, dan tiroiditis kronis. Tiroiditis subakut dibagi lagi

dalam tiroiditis subakut yang disertai rasa sakit, dan yang tidak disertai rasa sakit.2

Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi tiroid biasanya dimulai

dengan hipertiroid, diikuti dengan hipotiroid dan akhirnya kembali eutiroid.

Awitan dari tiroiditis subakut biasanya pelan-pelan tetapi kadang-kadang

dapat mendadak. Rasa sakit yang mendorong pasien berobat dapat terbatas pada

kelenjar tiroid atau menjalar sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan

yang kadang-kadang menyebabkan pasien periksa ke THT. Biasanya terjadi

demam, malaise, anoreksi dan myalgia. Kelenjar tiroid membesar difus dan sakit

pada palpasi.5

Pada dasarnya diagnosis dari tiroiditis subakut cukup diagnosis klinis.

Adanya pembesaran kelenjar tiroid yang difus disertai rasa sakit dan nyeri pada

palpasi yang menjalar ke leher depan cukup untuk menduga adanya tiroiditis

subakut. Gejala hipertiroid belum tentu ada, tetapi T4 selalu naik dan TSH turun.

Pemeriksaan laboratorium hampir didapatkan peningkatan T3 dan T4 serta

penurunan TSH. Meningkatnya LED memperkuat diagnosis tiroiditis subakut.

Terapi tiroiditis subakut bersifat simtomatis.2

Selanjutnya akan dibahas sebuah kasus seorang pasien dengan tiroiditis

subakut yang dirawat di Irina C4 RSUP Prof. dr. R. D. Kandou Manado.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki Tn. ZM, umur 39 tahun, bekerja sebagai buruh, tinggal

di Kel. Ternate Baru Wonasa, Manado, Sulawesi Utara, dengan pendidikan

terakhir SMA, beragama Islam, masuk melalui IRDM dan selanjutnya dirawat di

Irina C4 BLU RSUP Prof. Kandou pada tanggal 24 Februari 2015 dengan keluhan

utama demam.

Demam tinggi sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan

terus menerus dan turun jika minum obat penurun panas dari. Pasien juga

memiliki keluhan mual dan muntah. Muntah dalam sehari frekuensinya 2x

berwarna kuning berisi cairan namun tidak ada penurunan nafsu makan. Nyeri

pada leher kanan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, terasa bengkak,

tanpa disertai nyeri menelan, nyeri menjalar sampai leher depan. Batuk,

penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, mimisan dan gusi berdarah

disangkal pasien. Riwayat penyakit hipertensi, jantung, ginjal dan diabetes

disangkal oleh pasien. Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Riwayat merokok, minum alkohol dan narkoba disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 83 x/menit, regular,

isi cukup, pernafasan 24 x/menit, suhu badan 37,4 C, tinggi badan 175 cm, berat

badan 65 kg, IMT 21,2. Pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit hangat, lapisan

lemak cukup, dan tidak ada edema pada seluruh ekstremitas. Pada pemeriksaan

kepala didapatkan konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya

positif, gerakan bola mata aktif. Pada pemeriksaan telinga liang telinga lapang,

membrane timpani intak, cairan tidak ada. Pada pemeriksaan hidung tidak ada

deviasi dan sekret. Pada pemeriksaan mulut didapatkan bibir tidak sianosis, gigi

geligi dalam batas normal, lidah beslag ada, mukosa basah, pembesaran tonsil

tidak ada, faring tidak hiperemis. Pada pemeriksaan leher terdapat benjolan pada

2

leher kanan 5x4 cm kemerahan, konsistensi kenyal, terdapat nyeri tekan, bruit

tidak ada.

Pada pemeriksaan dada terlihat simetris, gerakan dinding dada kiri sama

dengan kanan, fremitus kanan sama dengan kiri, perkusi sonor pada kedua paru,

suara pernapasan vesikuler pada kedua paru, tidak ditemukan suara nafas

tambahan pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan jantung, didapatkan iktus

kordis tidak tampak, tidak teraba, batas jantung kanan di ruang antar iga ke IV

dari garis sternal kanan, batas jantung kiri 1 cm lateral di ruang antar iga V

midklavikula kiri. Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising. Pada

pemeriksaan abdomen, inspeksi didaptkan simetris, pada palpasi didapatkan datar,

lemas, tidak ada pembesaran limpa, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi

tajam, konsistensi kenyal, dengan permukaan rata dan tidak nyeri, ballottement

tidak teraba. Pada perkusi timpani, nyeri ketok angulus costoverebrae tidak ada,

auskultasi bibing usus normal.

Pada pemeriksaan anggota gerak, warna kulit sawo matang, tidak ada

tremor pada kedua tangan, tidak ada kelainan pada jari, tidak ada edema, gerakan

aktif dan pasif normal, kekuatan otot normal. Pada pemeriksaan reflex fisiologis

normal, reflex patologis tidak ditemukan.

Pada pemeriksaan Wayne Score didapatkan hasil :

- Sesak waktu kerja +

- Palpitasi ++

- Kelelahan ++

- Keringat banyak +++

- Penurunan berat badan +++

- Struma +++

- Bising tiroid - -

- Hiperkinetik ++++

- Tremor halus +

- Telapak tangan basah +

- Heart rate >90 +++

3

Total skor 21.

Hasil laboratorium tanggal 24 Februari 2015 :

Hb : 13, 5 gr/dl

Ht : 38,6%

Leukosit : 11.000 mm3

Trombosit : 286.00

Eritrosit : 4,86 X 106

GDP : 130 md/dl

HbsAg : Reaktif

Anti HCV : -

T4 : 226,9.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, pasien

didiagnosis dengan suspek tiroiditis sub akut dd de Quervain dan hepatitis B.

Terapi yang diberikan adalah IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit, ceftriaxone injeksi

1 gr dua kali sehari, ranitidine injeksi 50 mg dua kali sehari, dan sistenol tablet

(paracematol dan asetilsistein) tiga kali sehari.

Penderita direncakan pemeriksaan TSH FT4, USG tiroid, dan konsul ke

divisi endokrin. Jawaban dari divisi endokrin, dari pemeriksaan fisik didapatkan

pada leher teraba kelenjar tiroid ukuran kurang lebih 5cm kali 4cm kali 1,5cm,

terdapat nyeri tekan, kalor, rubor, tidak didapatkan bruit, pemeriksaan thoraks

tidak didapatkan kelainan, pada pemeriksaan abdomen, datar, lemas, tidak ada

pembesaran limpa, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam,

konsistensi kenyal, dengan permukaan rata dan tidak nyeri, ballottement tidak

teraba. Pada perkusi timpani, nyeri ketok angulus costoverebrae tidak ada,

auskultasi bibing usus normal.

Pada pemeriksaan Wayne Score didapatkan hasil :

4

- Sesak waktu kerja +

- Palpitasi ++

- Kelelahan ++

- Keringat banyak +++

- Penurunan berat badan +++

- Struma +++

- Bising tiroid - -

- Hiperkinetik ++++

- Tremor halus +

- Telapak tangan basah +

- Heart rate >90 +++

Total skor 21.

Burch Wartofsky

- Temperature : 37,8 10

- CNS : Agitasi 10

- GIT – hepatic disfungsi : moderate 10

- Heart rate : 104 5

- Triggering factor 10

Total 45

Suggestive of thyrotoxic storm

Japanese score

T4 meningkat, demam, takikardi, GI symptom : suspek tiroid storm.

Dari hasil pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium tersebut, pasien

didiagnosis dengan tiroiditis sub akut dd de Quervain, hipertiroid, suspek tirotoxic

storm, hepatitis B.

Terapi yang diberikan adalah IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit, ceftriaxone

injeksi 1 gr dua kali sehari, ranitidine injeksi 50 mg dua kali sehari, dan sistenol

tablet (paracematol dan asetilsistein) tiga kali sehari.

5

Pada hari pertama perawatan, didapatkan nyeri pada leher sudah

berkurang, keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah

110/70 mmHg, respirasi 90 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 36,3 C, pada

pemeriksaan fisik didapatkan pada leher teraba kelenjar tiroid ukuran kurang lebih

5cm kali 4 cm kali 1,5 cm, terdapat nyeri tekan, kalor, rubor, tidak didapatkan

bruit. Pasien didiagnosis dengan suspek tiroiditis subakut dd tiroiditis de quervain,

hepatitis B dan hipertiroid. Pasien diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% 20

tetes/menit, ceftriaxone injeksi 1 gr dua kali sehari, ranitidine injeksi 50 mg 2dua

kali sehari, dan sistenol tablet tiga kali sehari, propranolol 20 mg dua kali sehari,

aspirin tablet 80 mg dua kali setengah tablet sehari (kalau perlu), predsinon 5 mg

empat kali dua sehari. Direncanakan untuk pemeriksaan laboratorium SGOT,

SGPT, albumin, globulin, TSHs, urinalisis lengkap, pemeriksaan foto toraks, dan

USG tiroid.

Pada hari kedua perawatan, pasien mengeluh panas menggigil saat malam

dan sudah diberi paracetamol tablet 500 mg. Keadaan umum tampak sakit sedang

dan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

130/80 mmHg, nadi 90 kali/menit, respirasi 24 kali/menit dan suhu badan 36,4 C.

Pasien didiagnosis dengan suspek tiroiditis subakut dd tiroiditis de quervain,

hepatitis B dan hipertiroid. Pasien diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% 20

tetes/menit, ceftriaxone injeksi 1 gr dua kali sehari, ranitidine injeksi 50 mg dua

kali sehari, dan sistenol tablet (paracematol dan asetilsistein) tiga kali sehari,

propranolol 2 kali 20 mg tablet, aspirin tablet 80 mg 2 kali setengah tablet (kalau

perlu), predsinon 5 mg 4 kali 2 tablet. Direncanakan untuk pemeriksaan

laboratorium SGOT, SGPT, Albumin, Globulin, TSHs, Urinalisis lengkap,

pemeriksaan foto thorax dan USG tiroid.

Pada hari ketiga perawatan, pasien sudah tidak ada demam. Keadaan

umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan fisik

didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20

6

kali/menit dan suhu badan 36,9 C. Pasien didiagnosis dengan suspek tiroiditis

subakut dd tiroiditis de quervain, hepatitis B dan hipertiroid. Pasien diterapi

dengan IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit, ceftriaxone injeksi 1 gr dua kali sehari,

ranitidin injeksi 50 mg dua kali sehari, sistenol tablet tiga kali sehari, propranolol

tablet 20 mg dua kali sehari, aspirin tablet 80 mg dua kali setengah tablet sehari

(kalau perlu), predsinon tablet 5 mg empat kali dua tablet sehari.

Dari urinalisis didapatkan urin kuning muda, keruh, leukosit 2-4 lbp.

Direncanakan untuk foto thorax dan USG tiroid, TSH. Hasil laboratoium

SGOT 27

SGPT 42,

Protein total 6,58,

Albumin 3,41

Globulin 3,11

Pada hari keempat perawatan, didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang dan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah 120/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, respirasi 20 kali/menit dan suhu badan

36,9 C. Pasien didiagnosis dengan suspek tiroiditis subakut dd tiroiditis de

quervain, hepatitis B dan hipertiroid. Pasien diterapi dengan IVFD NaCl 0,9% 20

tetes/menit, ceftriaxone injeksi 1 gr dua kali sehari, ranitidin injeksi 50 mg dua

kali sehari, sistenol tablet tiga kali sehari, propranolol tablet 20 mg dua kali sehari,

aspirin tablet 80 mg dua kali setengah tablet sehari (kalau perlu), predsinon tablet

5 mg empat kali dua tablet sehari, diet putih telur. Direncanakan untuk

pemeriksaan TSH, foto thoraks. USG tiroid menunggu hasil.

Pada perawatan hari kelima, didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang dan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit dan suhu badan

36,6 C. Pasien didiagnosis dengan suspek tiroiditis subakut dd tiroiditis de

7

quervain, hepatitis B dan hipertiroid.

Pasien ACC rawat jalan dengan pengobatan pulang propranolol tablet 20

mg dua kali sehari, aspirin tablet 80 mg dua kali sehari, prednisone tablet 5 mg

empat kali dua tablet sehari. Rencana kontrol poli endokrin tanggal 4 Maret 2015.

Follow Up 4 maret 2015

Pasien datang kontrol ke Poliklinik Endokrin, dengan hasil foto thorax

kesan tidak ada kelainan.

Follow Up 11 Maret 2015

Pasien datang ke Poliklinik Endokrin, dari pemeriksaan fisik tidak teraba

massa pada leher kanan bawah, dari hasil USG tiroid didapatkan kesan struma

noduler (-). Hasil laboratorium untuk pemeriksaan TSHs 0,01uIU/mL, FT4 tap.

Direncanakan pemeriksaan ulang FT4 dan kontrol ulang tanggal 18 Maret 2015 di

Poliklinik Endokrin.

Follow Up 16 Maret 2015

Pemeriksa datang ke rumah pasien, dari pemeriksaan didapatkan fisik

tidak teraba massa pada leher kanan bawah.

Pada pemeriksaan Wayne Score didapatkan hasil :

- Sesak waktu kerja ++

- Palpitasi +++

- Kelelahan +

- Keringat banyak -

- Penurunan berat badan -

- Struma ++

- Bising tiroid -

8

- Hiperkinetik +

- Tremor halus +

- Telapak tangan basah +

- Heart rate >90 +++

Total skor 11.

Bab III

Pembahasan

Tiroiditis merupakan inflamasi akut yang mengenai seluruh kelenjar tiroid,

yang mungkin disebabkan oleh filtrasi sel neutrofil yang disusul oleh sel-sel

9

limfosit dan histiosit; jenis radang ini  jarang ditemukan.3 Berdasarkan perjalanan

penyakit dan ada tidaknya rasa sakit tiroiditis dapat dibagi atas tiroiditis akut dan

disertai rasa sakit, tiroiditis subakut, dan tiroiditis kronis.

Tiroiditis subakut dibagi atas ada atau tidaknya rasa sakit. Tiroiditis

subakut yang disertai rasa sakit dikenal juga dengan beberapa nama lain seperti

tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis non supurativa subakut, tiroiditis de

Quervain, tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis. Sedangkan tiroiditis

subakut yang tidak disertai rasa sakit digolongkan menjadi 3 yaitu tiroiditis

limfositik subakut, tiroiditis post partum, dan tiroiditis karena obat.2

Dari anamnesis didapatkan pasien datang ke RS dengan keluhan demam.

Demam tinggi dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Tidak turun

sampai normal dengan obat penurun panas. Ada keringat malam. Pasien juga

mengeluh sering merasa keram di kaki tangan dan kaki. Tidak ada nyeri menelan,

tapi terasa nyeri di leher, serta leher terasa bengkak. Pasien juga ada muntah 2 kali

berisi cairan. Berdasarkan kepustakaan tiroiditis memiliki karakteristik demam

akut yang disertai dengan rasa sakit yang hebat di daerah leher dan terasa sakit

pada perabaan. Bisa terdapat nyeri menelan, bisa juga tidak. Ada riwayat infeksi

saluran pernapasan atas sebelumnya.2,6 Yang membedakan antara tiroidits akut

dan subakut adalah pada tiroiditis akut fungsi tiroidnya normal, jarang terjadi

tirotoksikosis dan hipotiroid. Sedangkan pada tiroiditis subakut bisa terjadi

perubahan fungsi tiroid.2

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit,

respirasi 20 kali/menit dan suhu badan 36,6 C. Konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik. Pemeriksaan thoraks bunyi jantung I dan II tunggal reguler tidak ada

gallop dan murmur, suara pernapasan vesikuler tidak ada rhonki dan wheezing,

pemeriksaan abdomen lemas, bising usus positif normal, nyeri tekan epigastrium,

hepar dan lien tidak teraba, ekstremitas hangat dan tidak ada oedem.

Laboratorium menunjukkan ada leukositosis (11.000), peningkatan FT4 (226,9)

10

dan penurunan TSH (0,01), ada peningkatan enzim hati SGPT (42), HbsAg reaktif

dan anti-HCV negatif.

Pemeriksaan fisik pada iroiditis subakut (de Quervain) ditandai dengan

adanya pembesaran tiroid yang difus dan disertai dengan rasa sakit pada palpasi.

Gejala hipertiroid belum tentu ada, tetapi T4 selalu naik dan TSH menurun.2,7

Inflamasi pada Tiroiditis de Quervain akan menyebabkan kerusakan

folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis dari timbunan tiroglobulin. Akibatnya

terjadi pelepasan hormon T3 dan T4 yang tidak terkendali ke dalam sirkulasi dan

terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan hormon telah

habis, karena sintesis hormon yang baru tidak terjadi karena kerusakan folikel

tiroid maupun penurunan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan ini dapat

diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya sembuh, terjadi perbaikan folikel

tiroid, sintesis hormon kembali normal.

Gambaran patologi anatomi karakteristik adalah adanya inti tengah koloid

yang dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak, lesi ini kemudian

berkembang menjadi granuloma. Disamping itu didapatkan infiltrasi neutrofil,

limfosit, dan histiosit, dan nekrosis sel-sel folikel.2,4

11

Pada pasien ini diberikan terapi IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes per menit, inj

Ceftriaxone 2x1gr iv, inj Ranitidin 2x1 ampul iv dan Sistenol 3x1 tab, propranolol

2x20 mg tablet, aspirin tablet 80 mg 2x1/2 (kalau perlu), prednisone 5 mg 4x2 tab.

Dan diberikan obat pulang propranolol 2x 20 mg tablet, aspirin 80 mg 2x1 tab,

prednisone 5 mg 4x2 tab, serta dianjurkan untuk kontrol rutin di poli endokrin.

Berdasarkan kepustakan, terapi Tiroiditis subakut bersifat simtomatis. Rasa sakit

dan inflamasi diberikan NSAID atau aspirin. Pada keadaan yang berat dapat

diberikan kortikosteroid, misalnya prednison 40 mg perhari. Tirotoksikosis yang

timbul biasanya tidak berat, bila berat dapat diberikan obat alfa-blocker misalnya

propanolol 40-120 mg per hari atau atenolol 25-50 mg per hari.2,7

Pasien ini juga didiagnosis dengan hepatitis B. Dari riwayat anamnesis

tidak ada yang khas, hanya didapatkan dari temuan laboratorium HbsAg yang

reaktif, dan anti HCV negatif, serta adanya leukositosis. Hepatitis B sendiri adalah

suatu penyakit inflamasi hati yang akut akibat virus hepatitis yang berlangsung

selama <6 bulan.5 Untuk pasien ini sendiri penanganannya akan dikonsulkan di

poli gastroenterohepatologi

12

Daftar Pustaka

1. Farhan HZ. 2012. Tiroiditis. Refarat kepaniteraan klinik Universitas Hasanudin.

Makassar.

2. Wiyono P. Tiroiditis. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Penerbit FK UI,2009. Jakarta: p.2016.

3. Quervain, FD. (1868-1940). Subacute Thyroiditis. University of Basel.

4. Bhadauria RS, Nema SK, Kumar MP. De Quervain’s Tiroiditis. 2003. MJAFI. 2003: 59. Pg 347-48.

5. Rani AA, Soegondo S, Nasir AU, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A. 2009. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.

6. Tamai H, Nozaki T, Mukuta T, Morita T, Matsubayashi S, Kuma K, et al. 1991. The Incidence of Thyroid Stimulating Blocking Antibodies During the Hypothyroid Phase in Patients With Subacute Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metabolism. 73: 245-50

7. Lazarus J, Hennesey J. Acute and Subacute and Riedel’s Thyroiditis. March 10 2012. p.1-79

13