BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama (Inisial) : RS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 18 tahun

Alamat : Kebun PTPN III

Pendidikan Terakhir : SMK

Agama : Islam

Suku : Melayu

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 05 Juni 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah : Hal ini dialami pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit.

Sebelumnya mengalami luka tusuk di bagian dada sebelah kanan belakang

dan perut kanan bawah lima(5) jam yang lalu. Pasien ditusuk oleh orang

yang dikenalnya yang memiliki tinggi yang sama dengan pasien, tusuk

dari arah depan dan belakang dengan pisau dapur. Kemudian pasien

dikejar ke RS terdekat untuk mendapatkan pengobatan dan penjahitan luka

dan pasien diperbolehkan pulang. Namun pasien merasakan sesak makin

bertambah dan memutuskan datang ke RS HAM. Riwayat pingsan (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi : -

Riwayat Operasi : -

Primary Survey

Airway (A) : Clear

Breathing (B) : Spontan, 28x/i

Circulation (C): Akral Hangat dan Merah, CTR <2”, TD: 110/90mmHg, HR : 110x/i

Disability (D) : GCS ( E4 V5 M6 ) : 15 (Compos Mentis)

Exposure (E) : Log Roll : luka tusuk pada dada

Secondary Survey

Kepala : Simetris

- Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex pupil

(+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan

- T/H/M : dalam batas normal

- Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :

- Look : Asimetris, Ketinggalan nafas pada dada kanan, luka tusuk pada dinding

dada kanan belakang

- Feel : Palpasi : SF kanan < kiri

Perkusi : hipersonor pada seluruh lapangan paru kanan

- Listen : SP : vesikuler dan menghilang di lapangan paru kanan, ST: (-)

Abdomen :

- Look : Simetris, tampak luka panjang +/- 10cm terjahit di kuadran kanan bawah.

- Feel : Palpasi : Soepel, Hati/Limpa tidak teraba, Nyeri tekan di daerah luka.

- : Perkusi : timpani

- Listen : normoperistaltik (+)

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : (Superior) : Dalam batas normal, (Inferior) : Dalam batas normal

Diagnosa Kerja : (Right) Pneumothoraks d/t penetrating thoracoabdominal stab wound.

Tatalaksana Awal di IGD :

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT

- Foto Thorax PA erect

Laboratorium

- Hb : 8,90 g%

- Leukosit : 22,44 /mm3

- Trombosit : 223.000/mm3

- Ht : 25,40%

- PT : Pasien (15,2) Kontrol (13,5)

- INR : 1,13

- APTT : Pasien (26,4) Kontrol (33,2)

- TT : Pasien (18,2) Kontrol (17,2)

- Albumin : 3,2 gr/dL

- KGD : 235,60 mg/dL

- Ureum : 20,20 mg/dL

- Kreatinin : 1,17 mg/dL

- Natrium : 134 mEq/L

- Kalium : 4,1 mEq/L

- Klorida : 106 mEq/L

Foto Thorax: PA Erect (05 Juni 2015 – 22.40WIB)

Tampak pleural line di hemithoraks kanan.

Kesan : Pneumothorax pada paru kanan.

Tindakan

Dilakukan pemasangan thoracic tube + WSD emergensi (05 Juni 2015 - 23.30WIB)

Dengan pemasangan thoracic tube didapati :

Sesak berkurang (-), initial bubble (+), cairan hemoragik (+) +/- 50cc, Undulasi (+). Dilakukan

pemantauan selama 3 jam.

Foto Thorax Post Chest Tube Insertion : PA Erect (06 Juni 2015 – 0040 WIB)

Pleural line (-),WSD terfiksasi (+).

Kesan : Pneumothorax teratasi paru kanan berkembang

penuh.

Hasil dari Cairan dari Chest Tube : Initial bubble (+), Cairan Hemoragik (+) +/- 50cc, Undulasi (+).

Follow Up – Post Chest Tube Insertion di IGD (06 Juni 2015)

Hari/

Tanggal/

Waktu

S O A P

Sabtu/

06 Juni 2015

0100WIB

Sesak (+)

berkurang,

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk.

Sens : CM

TD : 110/80mmHg

HR : 94x/i

RR : 25x/i

T : 36,6°C

Cairan WSD : 50cc

Undulasi (+)

Bubble (-)

Hematopneumothorak

s d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H1)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Sabtu/

06 Juni 2015

0200WIB

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

Sens : CM

TD : 120/80mmHg

HR : 74x/i

RR : 22x/i

T : 36.2°C

Hematopneumothorak

s d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H1)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

tusuk. Cairan WSD : 10cc

Undulasi (+)

Bubble (-)

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Sabtu/

06 Juni 2015

0300WIB

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk.

Sens : CM

TD : 120/80mmHg

HR : 74x/i

RR : 22x/i

T : 36.2°C

Cairan WSD : 10cc

Undulasi (+)

Bubble (-)

Hematopneumothorak

s d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H1)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Follow Up di Ruangan

Hari/

Tanggal

S O A P

Sabtu/

06 Juni 2015

(0700)

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk.

Sens : CM

TD : 120/80mmHg

HR : 84x/i

RR : 20x/i

T : 36,8°C

Cairan WSD +/-

70cc/6jam. undulasi

(+), bubble (-).

Pemeriksaan Fisik :

Thoraks :

I : Simetris,

Ketinggalan

pernafasan (-),

P : SF Kanan = Kiri

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H1)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Transfusi PCR

2bag.

R/ Pemeriksaan

Darah Lengkap

Post Transfusi.

P : sonor pada kedua

lapangan paru.

A : SP: Vesikular

(+/+)

Abdoman:

I : Simetris

P : Soepel, H/L/G

tidak teraba. Nyeri

tekan (+) pada luka

tusuk.

P : Timpani

A: Peristaltik (+) N

Minggu/

07 Juni 2015

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk.

Sens : CM

TD : 110/80mmHg

HR : 74x/i

RR : 20x/i

T : 36,6°C

Cairan WSD +/-

20cc/24jam,

undulasi (+), bubble

(-).

Pemeriksaan Fisik :

Thoraks :

I : Simetris,

Ketinggalan

pernafasan (-),

P : SF Kanan = Kiri

P : sonor pada kedua

lapangan paru.

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H2)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Chest Fisioterapi

A : SP: Vesikular

(+/+)

Abdoman:

I : Simetris

P : Soepel, H/L/G

tidak teraba. Nyeri

tekan (+) pada luka

tusuk.

P : Timpani

A: Peristaltik (+) N

Senin/

08 Juni 2015

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk.

TD : 110/80mmHg

HR : 79x/i

RR : 20x/i

T : 36,8°C

Cairan WSD +/-

10cc/24jam,

undulasi (-), bubble

(-).

Pemeriksaan Fisik :

Thoraks :

I : Simetris,

Ketinggalan

pernafasan (-),

P : SF Kanan = Kiri

P : sonor pada kedua

lapangan paru.

A : SP: Vesikular

(+/+)

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H3)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Chest Fisioterapi

Abdoman:

I : Simetris

P : Soepel, H/L/G

tidak teraba. Nyeri

tekan (+) pada luka

tusuk.

P : Timpani

A: Peristaltik (+) N

Selasa/

09 Juni 2015

Sesak (-),

Nyeri dada (+)

daerah luka

tusuk, Nyeri

Perut (+)

daerah luka

tusuk

berkurang.

TD : 120/80mmHg

HR : 88x/i

RR : 19x/i

T : 37.3°C

Cairan WSD +/-

0cc/24jam, undulasi

(-), bubble (-).

Pemeriksaan Fisik :

Thoraks :

I : Simetris,

Ketinggalan

pernafasan (-),

P : SF Kanan = Kiri

P : sonor pada kedua

lapangan paru.

A : SP: Vesikular

(+/+)

Abdoman:

I : Simetris

Hematopneumothoraks

d/t penetrating

thorocoabdominal stab

wound + Post Chest

tube insertion (H4)

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone

1gr/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12jam

Chest Fisioterapi

Rencana

Cabut Chest tube pada

tanggal 10 Juni 2015

jika tidak dijumpai

cairan hemoragik.

P : Soepel, H/L/G

tidak teraba. Nyeri

tekan (+) pada luka

tusuk.

P : Timpani

A: Peristaltik (+) N

BAB 4

KESIMPULAN

Pasien laki-laki usia 18 tahun dating dengan keluhan utatam sesak nafas. Hal ini dialami

pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga

mengalami luka tusuk di dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa

bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka tusuknya. Pasien memutus

ke RSHAM karena sesak napas makin memberat.

Dari pemeriksaan fisik thorax didapati inspeksi dijumpai asimetris fusiformis,

ketinggalan pernafasan pada dada kanan, palpasi, nyeri tekan dijumpai pada lapangan paru kanan

dengan Stem Fremitus kanan melemah dibanding kiri, perkusi hipersonor pada lapangan dada

kanan, auskultasi suara pernafasan menhilang pada lapangan paru kanan.

Dari pemeriksaan laboratorium didapati kesan Anemis. Dari hasil foto toraks erect PA

didapati kesan Pneumotoraks.

Tatalaksana Awal di IGD :

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

- Foto Thorax PA erect

- Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT.

- Pemasangan Chest Tube Insertion

Kemudian dilakukan tindakan insersi chest tube. Setelah pemasangan WSD dilakukan

foto thoraks ulang untuk mengontrol posisi WSD. Hasil drainase didapatkan gelombung udara

(+) dan perdarahan (+) volume +/- 50cc.