BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita

Nama penderita: An. DJenis kelamin

: Laki-lakiUmur

: 15 TahunAgama

: IslamAlamat

: Jl. Mendawai

Tanggal Masuk: 14 Desember 2010

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ayah dan ibu kandung penderita, pada tanggal 14 Mei 2010, pukul 00.10 WIB.

1. Keluhan utama: Kejang 2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan utama kejang sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan terjadi lebih sering dari biasanya yaitu lebih dari 10 kali kejang dalam sehari. Keluhan ini juga dirasakan hampir setiap malam. Kejang berlangsung selama 1-3 menit, saat kejang otot dan tungkai pasien kaku dengan posisi lengan menekuk, posisi badan tengkurap dan mata melirik ke atas, saat kejang pasien tidak sadar. Keluhan ini tidak disertai dengan demam, batuk dan pilek. Kejang terjadi apabila pasien mengalami rasa takut, misalnya ketika pasien mendengar suara mengejutkan, terkena cahaya menyilaukan atau berkedip-kedip dan ketika pasien mengalami stress dan gangguan emosi. Pasien juga mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan.3. Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki riwayat epilepsi sejak usia 4 tahun dan telah rutin meminum obat anti epilepsi. Pada usia 40 hari pasien didiagnosa mengalami radang otak dan pada usia 9 bulan pernah mengalami trauma kepala, pada usia 10 tahun lengan dan tungkai kanan mengalami kelumpuhan.

4. Riwayat penyakit keluargaDalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.5. Riwayat antenatal

Pasien dilahirkan secara spontan di rumah dengan pertolongan bidan. Saat lahir langsung menangis. Ibu pasien mengaku umur kehamilan saat itu cukup. Riwayart penyakit infeksi saat hamil disangkal. BB lahir 3300 gram.6. Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengaku pasien telah diberikan imunisasi lengkap.7. Riwayat pemberian makananPasien biasa makan nasi tanpa sayur dan kadang-kadang tidak disertai lauk, nafsu makan rendah dan pasien tidak bisa makan sendiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:Tampak sakit sedang.

Kesadaran:Kompos mentis

GCS:Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

2. Tanda-tanda vital

Nadi:80 kali/ menit, regular, kuat angkat, isi cukup

Suhu:36,1 C

Pernapasan:24 kali/ menit

Tekanan darah:120/80 mmHg

3. Kepala

Kepala:Normocephal, rambut hitam, tidak mudah rontok dan tidak mudah dicabut.

Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata cukup, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, isokor, reflek cahaya +/+, mata cekung (-).

Mulut:Mulut normal, tidak pucat, mukosa bibir basah, tidak ada pembengkakan atau pun perdarahan pada gusi, lidah kotor (-) tidak ada hiperemi pada faring.

4. Leher:Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada massa.

5. Toraks

Inspeksi:Simetris, tidak ada retraksi.

a. Paru

Inspeksi:Bentuk simetris, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 24 kali/ menit, regular

Palpasi:Palpasi fremitus fokal simetris normal

Perkusi:Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi:Terdengar suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

b. Jantung

Inspeksi:Iktus kordis sulit terlihat

Palpasi :teraba pada SIC V midklavikula kiri

Perkusi:batas atas pada SIC II parasternalis, batas kanan pada SIC IV parasternalis kanan, batas kiri pada SIC V midklavikularis kiri

Auskultasi:frekuensi jantung 140 kali/ menit, regular, S1-S2 tunggal, tidak ada gallop dan murmur.

6. Abdomen

Inspeksi:Cembung

Auskultasi:Bising usus normal

Palpasi:Turgor kulit normal, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi:Timpani, shifting dullness (-)

7. Ekstremitas:Akral hangat, capillary reffil time > 2,

Fungsi motorik dan refleks:

LenganAtasTengahBawah

Ka/KiKa/KiKa/Ki

kekuatansdeSdesde

tonusmeningkatmeningkatmeningkat

Refleks Fisiologis

Refleks biseps+2

Refleks triseps+2

Refleks patologis

Refleks hofman-/-

Refleks trommer-/-

TungkaiAtasTengahBawah

Ka/KiKa/KiKa/Ki

kekuatansdeSdesde

Tonusmeningkatmeningkatmeningkat

klonus

lutut-/-

kaki-/-

Refleks fisiologis

Refleks patella+2

Refleks achiles+2

Refleks patologis

Refleks babinsky-/-

Refleks chaddok-/-

Refleks oppenheim-/-

Refleks schaeffer-/-

Refleks rosolimo-/-

IV. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil laboratorium: GDS

: 96 mg/dLHb : 12,3 g/dL

Ht

: 39 %Trombosit : 426.000 /uL

Leukosit : 7100/uLElektrolit

:

Na : 142

K

: 3,3

Cl

: 104

Hasil EEG (tahun 2004):

Rekaman EEG abnormal dengan false iritatif di froto temporal kiri dengan aktifitas di sekunder dari false tersebut. Aktifitas fungsi di sentral temporal kiri.

V. Diagnosa Epilepsi Cerebral PalsyVI. Penatalaksanaan

Daftar masalah program rehabilitasi medik:1. Fisoterapi

: kaku otot lengan karena sering kejang, kesulitan berjalan,

hemiplegi dextra

2. Speech terapi

: gangguan bicara

3. Ocupasi terapi: gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari4. Sosiomedik

: tidak ada

5. Ortese-protesa: tidak ada

6. Psikologi

: motivasi kedua orang tua, gangguan emosional pasien

Terapi Rehabilitasi medik:

Fisioterapi: General excercise otot-otot lengan dan tungkai, latihan stabilisasi otot

leher dan kepala, sitting balance dan tolerance, standing balance dan

tolerance, mobility bertahap, positional, gait trainning/ambulating

dengan alat bantu

Speech terapi : komunikasi verbal dan non verbal

Okupasi terapi : pola pergerakan dasar untuk aktivitas sehari-hari

VII. Prognosis

Quo ad vitam

: dubiaQuo ad functionam: dubiaQuo ad sanationam: dubia