lapkas kista.doc

STATUS ORANG SAKIT

I. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. DATA PASIEN

Nama : Ny. NH

Umur : 19 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Alamat : Pasar Gunung Tua

Status : Sudah Menikah

No RM : 22-37-69

Tanggal Masuk : 21 November 2014

Pukul : 16.00 WIB

Nama Suami : Tn. AY

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku : Batak

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Alamat : Pasar Gunung Tua

II. ANAMNESA

Ny. NH, 19 tahun,sudah menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal

21 November 2014 pukul 16.00 WIB dengan:

KU : Adanya benjolan sebelah kiri

Telaah : Pasien mengeluh adanya benjolan sebelah kiri yang sudah

dirasakan ± 5 bulan.Pasien mengalami menstruasi tidak

17

tertu. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada perut kiri

bawah, nyeri tekan (+). Riwayat trauma, minum jamu –

jamuan, dan perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai.

Pasien merupakan kiriman dri Sp.OG dengan diagnosa

Kista Ovarium .

RPT : Hipertensi tidak didapatkan

Diabetes Mellitus tidak didapatkan

Asma tidak didapatkan

Kardiovaskular tidak didapatkan

Alergi tidak didapatkan

RPO : Tidak ada

Menarche : 12 tahun

Lama haid : 4 – 5 hari/siklus

Siklus haid : 28 hari

Darah haid : Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinya

Dysmenorrhea : (-)

Haid terakhir : 29 Oktober 2014

Riwayar Pernikahan : Suami ke 1,menikah 1x usia 17 tahun

Riwayat Kontrasepsi : -

Riwayar Persalinan : 1. Anak perempuan, Aterm, BBL 2.900 gram cara

Persalinan Spontan, ditolong oleh Mantri, umur sekarang 8

bulan, hidup

2. Abortus

18

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens : Compos Mentis Anemis : (+/+)

TD : 100/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

B. Status Generalisata

Mata : anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra

-/-

Leher : KGB tidak teraba, TVJ (R-2) cm, trakea letak medial

Thorax : Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak

teraba, teraba massa kistik pada adnexa kiri dengan pole

atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang

dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-/-)

C. Status Ginekologi Onkologi

Riwayat perdarahan pervaginam : tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan : dijumpai

Nafsu makan : menurun

Riwayat obstetrik : ( - )

Riwayat haid : siklus 28 hari, tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar :

- Vulva : tidak ada kelainan- Hymen : intake

19

- Fluksus pervaginam : (+) kesan discharge mukopurulen

Pemeriksaaan dalam vagina : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan rectal toucher :

- Sfingter anii ketat, mukosa recti normal- Ampulla recti terisi feses- Teraba massa kesan sebesar telur ayam, immobile, nyeri tekan (+)

Diagnosa : Kista Ovarium

Tindakan : Lapor supervisor dr. Muslich Perangin – angin, Sp. OG

Advice :

- Pasien dimasukkan keruangan, Hubungi kembali dr.Muslich Perangin-Angin,Sp.OG

- Hasil Lab + BNO IVP + Foto Thorax + C125 terlampir- Rencana Laparatomi

D. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 19 November 2014

Hematologi

Darah Rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 15,1 12 – 16 g/dL

Hitung eritrosit 4,8 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 10.300 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 43,5 36-47 %

Hitung trombosit 291.000 150,000-450,000 /µl

Index Eritrosit

MCV 90,6 80 – 96 fL

MCH 31,3 27 – 31 pg

MCHC 34,7 30 – 34 %

20

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.batang 0 2– 6 %

N. Seg 67 53–75 %

Limfosit 27 20–45 %

Monosit 5 4–8 %

LED 29 0-20 mm/jam

KIMIA KLINIK Hasil Satuan Nilai Rujukan

Fungsi Hati

Bilirubin Total 0,80 mg/dL 0,3-1

Bilirubin Direk 0,34 mg/dL <0,25

AST (SGOT) 27 U/l <40

ALT (SGPT) 64 U/l <40

Fungsi Ginjal

Ureum 22 mg/dL 20-4Kreatinin 0,49 mg/dL 0,6-1,1

E. Hasil Pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 19 November 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalSkrining Kanker

CA – 125 8,7 U / ml 0 – 35

F. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 19 November 2014

Sinus costophrenicus normal, diafragma normal.

Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal

Paru : corakan bronkovaskular normal

Tak tampak kelainan aktif spesifik dan patologik lainnya

Kesan : cor/pulmo dalam batas normal

21

G. Hasil Pemeriksaan BNO IVP Tanggal 19 November 2014

Psoas simetris bilateral

Kontur kedua ginjal baik

Tak tampak batu radio opaque

Fungsi kedua ginjal sudah terlihat pada 5 menit

Pyelocalises pada kedua ginjal baik

Uretee tak jumpai obstruksi

Blass besar dan bentuk dindingnya baik

Kesan : Tidak tampak kelainan tractor urinarius

H. Laporan Pre-op Anestesi Persiapan Operasi Tanggal 21 November 2014

ASA IPuasa 6 jam sebelum operasiIVFD RL 30 gtt/iOral hygiene

I. Follow-up Tanggal 22 November 2014

O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-TD : 90 /60 mmHg ikterik : -/-HR : 76x/i dyspnoe : -RR : 20 x/i oedem : -T : 37ºC cyanosis : -

SL : Abdomen : soepel BAB : (+) Normal

Massa : teraba massa kistik BAK : (+) Normal

Diagnosa : Kista Ovarium Kiri

Rencana : Laparatomi hari ini

Laporan Operasi Tanggal 22 September 2014 Pukul 09.00 WIB

1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik

2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadine dan alkohol 70%

22

3. Seluruh tubuh ditutup doek steril kecuali lapangan operasi4. Lapisan otot dan peritoneum dikuakkan secara tumpul.5. Tampak Kista Ovarium Dextra seukuran sekepalan tangan dewasa ->

diputuskan SOD6. Tampak Kista Ovarium Sinistra ukuran 5cm x 3cm x 1 cm -> diputuskan

ekstirpasi.7. Evaluasi perdarahan -> tak tampak aktif. Uterus dan jaringan sekitar baik.8. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis lapis demi

lapis9. Lalu luka operasi ditutup verband10. Keadaan pasien post – op stabil

Terapi : Inj. Gentamicin 80 mg/12jam IV

Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam

Inj. Ditranex 1 amp/8 jam IV

Pronalges supp (k/p)

Observasi tanda vital dan keluhn pasien

Follow-up Post Op Tanggal 23 November 2014

S : Nyeri bekas luka operasiO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-

TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-HR : 88x/i dyspnoe : -RR : 24 x/i oedem : -T : 36,5ºC cyanosis : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+)

Luka operasi : tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam : (-)

BAB : (-)

BAK : (+) via kateter

Flatus : (+)

Drain : (-)

Diagnosa : Post Laparatomi a/i Kista Ovarium+ H1

23

Terapi : IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam

Inj. Ditranex 1 amp/8 jam

Inj.Gentamicin 80mg/12jam

Follow-up Post Op Tanggal 24 November 2014S : -O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-





BAB : (-)


Flatus : (+)

Drain : (+)

Diagnosa : Post Laparatomi a/i kista ovarium + H2



Inj. Ditranex 1 amp/8 jam

Inj.Gentamycin 80mg/12jam

Pronalges supp /8jam

24

Follow-up Post Op Tanggal 25 November 2014S : Nyeri luka bekas operasiO : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg ikterik : -/-HR : 88x/i dyspnoe : -RR : 24 x/i oedem : -T : 36ºC cyanosis : -




BAB : (+)

BAK : (+) Normal

Flatus : (+)

Drain : (-)




Inj. Gentamicin 80mg/12 jam

Follow-up Post Op Tanggal 26 November 2014S : -O : Sensorium : Compos Mentis anemis : -/-





BAB : (-)


Flatus : (+)

25

Drain : (-)


Terapi : Cefadroxil 500mg 2x1Asam Mefenamat 500mg 2x1 Rencana PBJ

PEMULANGAN PASIEN1. Obat oral saat pulang diberikan2. Ganti verband3. Keadaan umum dan mobilitas baik4. Perawatan luka operasi

HASIL PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMIMakroskopik : Diterima jaringan ovarium 2 buah :ovarium dextra berukuran 7x6x40cm dan ovarium sinistra berukuran 5x3x1 cm. Pada 2 ovarium terdapat isi cairan berwarna kuning Mikroskopik :Pada 2 ovarium terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah dengan sitoplasma dan eosinofil dan inti sel yang besar dan berwarna gelap. Sebagian besar epitel terdiri dari atas epitel tuba dan terdapat jaringan papiller

Kesan : Kista Ovarii Serosum

26

lapkas kista.doc

Documents