LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

• Nama : Ny. Rasinah

• Umur : 60 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Alamat : babadan-Indramayu

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Agama : Islam

• Suku : Sunda

• MRS : 16 Februari 2014

• Tgl Periksa : 19 Februari 2014

2. ANAMNESA

Keluhan utama

Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Perempuan usia 60 tahun datang diantar keluarganya ke Rumah sakit Paru

Sidawangi dengan keluhan batuk disertai darah sejak 3 hari sebelum masuk RS.

Batuk disertai darah sebanyak ±4-5 sendok teh dalam sehari. Darah berwarna

merah gelap, bercampur dahak kental berwarna hijau agak kekuningan dan tidak

bercampur dengan sisa makanan. Batuk dahak bercampur darah ini diakui pasien

disertai perasaan tidak enak ditenggorokan. Kadang-kadang batuk disertai sesak

nafas dan tidak berkurang saat istirahat. Sesak terjadi hilang timbul, terasa

bertambah berat terutama setelah pasien batuk. Keluhan ini pernah dialami pasien

sekitar setahun yang lalu. Kaluhan batuk darah bercampur dahak kuning kental

dan hanya berlangsung 1x dengan jumlah sekitar 1 sendok teh.Namun pasien

tidak melakukan pengobatan dan hanya mengkonsumsi obat-obatan warung.

Sebelumnya 3 bulan sebelum masuk RS, pasien sudah mengalami batuk-

batuk. Batuk tersebut disertai dengan dahak kental yang berwarna kehijauan.

1

Dahak terutama keluar di pagi hari. Batuk dirasakan semakin memberat dan

disertai dengan darah sejak 3 hari yang lalu.

Selain itu, pasien juga mengeluh demam yang dirasakan mulai muncul

bersamaan dengan batuk yang dirasakan pasien. Demam dirasakan naik turun,

tinggi di malam hari, tidak disertai menggigil. Keringat dingin pada malam hari

disangkal. Pasien merasa badannya sangat lemah. Pasien mengatakan bahwa pada

malam hari dirinya sering sulit tidur karena terbangun sering ke kamar mandi

untuk buang air kecil. Pasien merasa berat badan diakui menurun sejak 1 ½ tahun

terakhir.

Saat dilakukan pemeriksaan, pasien sudah tidak mengalami batuk dahak

disertai dahak. Batuk yang terjadi kini hanya berupa dahak berwarna kehijauan.

Dalam sehari jumlah dahak masih sekitar 4-5 sendok teh. Pasien sudah tidak

merasakan sesak. Pasien juga sudah tidak mengeluhkan panas badan yang terjadi

sebelumnya. Kini pasien hanya merasakan bahwa pasien tidak bisa tidur pada

malam hari dikareakan batuk yang masih sering terjadi dan juga pasien sering

BAK malam hari. pasien juga merasakan badannya masih lemas dan kadang-

kadang bagian kaki dan tangan terasa baal.

Riwayat penyakit dahulu:

- Sejak 3 bulan lalu pasien didiagnosis menderita bronkiektasis di rumah

sakit pelabuhan, lalu pasien dirujuk kontrol di rumah sakit sidawangi

- Pasien 2 tahun yang lalu pernah mengeluh batuk lama dan kemudian

mengonsumsi obat TB selama 6 bulan

- Riwayat DM (+) namun pasien tidak rutin mengonsumsi obat maupun

memeriksakan gula darahnya.

- Riwayat darah tinggi (+) namun pasien tidak rutin mengonsumsi obat

- riwayat keganasan (-), riwayat asma (-).

Riwayat pengobatan

- sejak batuk-batuk 3 bulan terakhir pasien melakukan berobat ke poli RS

Paru Sidawangi, namun pasien tidak ingat obat yang diberikan

2

Riwayat Habituasi

- merokok (-)

- suami dan anak laki-lakinya dirumah merokok(+)

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Alergi

- Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan atau pun

cuaca.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 36.80 C

BB 45 kg

TB 145 cm

Keadaan spesifik

Kepala

Tidak ada kelainan

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Hidung

pernapasan cuping hidung(-), tidak ada deviasi septum

Telinga

Tidak ada kelainan

3

Mulut

Tidak ada kelainan

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid maupun peningkatan JVP.

Thorax

Paru-paru

I : gerakan dada simetris, tidak ada yang tertinggal. Retraksi didnding dada

-/-, Jejas -/-

P : nyeri tekan -/-, vokal fremitus simetris kanan = kiri

P : Sonor seluruh lapangan paru

A: Vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-/-), rhonki (+/+) .

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihat.

P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).

P : Batas jantung dalam batas normal

A : BJ I dan II reguler, gallop

Abdomen

I : Datar

A: Bising usus (+) normal

P : Soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit

normal.

P : Tympani

Extremitas

Akral hangat, edema - - , CRT < 2 detik

- -

4. RESUME

Anamnesa :

-

4

ASSESSMENT

Hemoptoe ec susp. TB Paru

dd Bronkitis Kronik

dd PPOK

Susp. DM Tipe II tidak Terkontrol

HT Grade I

Planing diagnose :

Pemeriksaan sputum BTA (SPS)

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Diff count)

Pemeriksaan Gula Darah

Planning terapi

Nonmedikamentosa:

Tirah baring

Menenangkan pasien dan edukasi cara batuk yang benar dan

pastikan pasien tidak takut untuk membatukkan darahnya.

Pemantauan hemaptoe

Diet

-

Medkamentosa:

IVFD Ringer Asering 20 gtt/menit.

Kodein tab 3x10 mg

Cefotaxim iv 2x 1g

Captopril tab 2x12,5 mg

Metformin 1x 1 tab

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan darah

5

Pemeriksaan Hasil

Hb 11,6 gr/dl

Ht 32,8 vol%

Leukosit 10.000 /mm3

Trombosit 316.000 / mm3

Eritrosit 3.820.000

SGOT 26

SGPT 14

GDP 236

Gula 2 jam PP 329

Hasil Pemeriksaan BTA

a. Sewaktu (tanggal 14/02/14) : negative

b. Pagi (tanggal 14/12//14) : negative

c. Sewaktu (tanggal 14/12/14) : negative

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

6

Interpretasi

o Hili normal

o Corakan paru bertambah

o Tampak bayangan rongga-ronggga lusen dengan pola retikuler disekitarnya

pada kedua lapang paru tengah dan bawah disertai perbercakan lunak

disekelilingnya

Kesan : bronkiektasis dengan infeksi sekunder

6. ASSESMENT

Hemoptoe e.c bronkietaksis eksaserbasi akut

DM tipe II

HT

7. Planning

a. Planning diagnosa

Bronkografi

Kultur gram

resistensi antibiotik

Tampung dahak 24 jam

EKG

b. Planning terapi

Nonmedikamentosa:

Tirah baring

Menenangkan pasien dan edukasi cara batuk yang benar dan

pastikan pasien tidak takut untuk membatukkan darahnya.

Pemantauan hemaptoe

Kompres dada dengan es untuk menenangkan pasien

Hindari aap rokok, asap kendaraan dan bahan iritan

Hindari pasien dengan infeksi saluran nafas

Mengatur ventilasi yang adekuat

7

Medkamentosa:

IVFD RingerLaktat 20 gtt/menit

Cefotaxim inj 2x 1 gr

Glimepirid tab 1x 1

Amloidipin tab 1x5 mg

Ibuprofen 3x1/2 tab

Asam traheksamat inj 3x1 amp

Vit K

Kodein 3x10 mg

Ranitidin inj 2x1 amp

8. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

8

PEMBAHASAN

Pembahasan status pasien kali ini yaitu Perempuan usia 60 tahun batuk

disertai darah sejak 3 hari sebelum masuk RS. Batuk disertai darah sebanyak

±4-5 sendok makan dalam sehari. Darah berwarna merah gelap dan bercampur

dahak kental berwarna hijau agak kekuningan. Kadang-kadang batuk disertai

sesak nafas. Sesak terjadi hilan timbul, terasa bertambah berat terutama setelah

pasien batuk. batuk darah ini pernah dialami pasien hampir setahun yang lalu.

2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh batuk-batuk. Batuk tersebut

disertai dengan dahak kental yang berwarna kehijauan. Dahak terutama banyak

keluar di pagi hari dan berbau busuk. Auskultasi pada paru rhonki (+/+)

Permasalahan :

a. Batuk darah

b. Bronkietaksis

Batuk Darah

Hemoptisis terjadi pada 56-92% pasien dengan bronkiektasis. Homoptisis

mungkin terjadi masif dan berbahaya bila terjadi perdarahan pada arteri bronkial.

hemoptisis biasanya terjadi pada bronkiektasis kering, walaupun angka kejadian

dari bronkiektasis tipe ini jarang ditemukan. 1,2

Hemoptysis merupakan gejala yang paling sering membawa penderita

untuk meminta pertolongan. Pada umumnya penderita batuk darah telah

mempunyai penyakit dasar, tetapi keluhan yang berasal keluhan yang berasal dari

penyakit dasar tadi tidak mendorong penderita untuk pergi berobat.1

Hemoptysis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah

atau sputum berdarah. Sputum dapat bercampur dengan darah atau dapat juga

seluruh cairan yang dikeluarkan dari paru berupa darah. (Price dan Wilson, 2006)

Klasifikasi Hemoptysis

1. Berdasarkan jumlah darah, Pursel membaginya sebagai:

◦ Derajat 1 : bloodstreak

◦ Derajat 2 : 1-30 cc

9

◦ Derajat 3 : 30-150 cc

◦ Derajat 4 : 150-500 cc

◦ Massive : 500-1000 cc

2. Berdasarkan usia :

◦ Anak-anak dan remaja :

Bronkiektasis

Stenosis mitral

Tuberkulosis

◦ Umur 20-40 th:

Tuberkulosis

Bronkiektasis

Stenosis mitral

◦ > 40 th:

Karsinoma bronkogen

Tuberkulosis

Bronkiektasis

Diagnosis Batuk Darah

Diagnosis hemoptoe meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang (pemeriksaan dahak, radiologi, bronkoskopi dan

bronkografi). 2

Dalam anamnesis, perlu dibedakan antara batuk darah dan muntah darah :

pola batuk darah, faktor resiko batuk darah dan gejala lain yang menyertainya.

Pasien juga perlu dianamnesis tentang kemungkinan riwayat kelainan darah, atau

pun dalam terapi antikoagulan yang berhubungan dengan terapi trombositopenia.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan darah,

pemeriksaan dahak, radiologi, bronkoskopi, bakteriologi dan bronkoskopi.

Penatalaksanaan

Tujuan terapi hemoptysis yang sedang berlangsung adalah menghentikan

perdarahan, mencegah aspirasi, obstruksi jalan nafas, dukungan terhadap fungsi

vital dan terapi penyakit dasar. 1

10

a. Nilai reflex batuk

Jika reflex batuk baik :

posisi duduk/setengah duduk;

batukkan darah;

tidak boleh menahan batuk

Reflex batuk kurang baik:

Menenangkan penderita dan memberitahukan penderita agar jangan

takut untuk membatukkan darahnya;

posisi tidur miring kea rah lesi yang sakit (asal batuk darah), sedikit

trendelenberg agar bagian yang sehat bebas bernafas dan tidak masuk ke

yang sakit karena dapat menyebabkan asfiksia dan sufokasi;

dipasang intubasi bila ada tanda-tanda sesak

isap bekuan darah melalui ETT

b. berikan :

diet puasa, istirahat total

infuse NaCl atau RL, plasma ekspander atau transfuse darah

bila perlu bisa ditambahkan obat sedative ringan

antitusif kuat (kodein) harus diberikan bila batuk sangat berat dengan

perdarahan hanya sedikit untuk mencegah tercetusnya perdarahan baru.

Akan tetapi, pada saat keluar darah yang banyak antitusif tidak diberikan

karena akan mengakibatkan kegagalan reflex pembersihan saluran nafas

dari bekuan darah.

ekspektoran bila batuk berlebihan terutama bila perdarahan telah berhenti.

Transfuse darah diberikam dengan target mempertahankan HT di atas 30%

c. Penatalaksanaan bedah, jika :

a. Hemoptoe > 600 cc/24 jam dan batuk darah tidak berhenti

b. Hemoptoe 250-600 cc/24 jam, Hb<10 gr% dan batuk darah

berlangsung terus

c. Hemoptoe 250-600 cc/24 jam Hb>10gr%, observasi 48 jam

perdarahan tidak berhenti

Tindakan bedah meliputi :

a. Reseksi paru : lobektomi, pneumonektomi

11

b. Terapi kolaps : pneumoperitoneum, pneumotoraks artificial, torakoplasti,

frenikolisis

c. Lainnya : embolisasi artificial.

Komplikasi

Komplikasi dari hemoptysis berupa :

a. Sufokasi bahaya utama yang sering fatal dengan tersumbatnya trakea atau

saluran pernafasan sentral dimana penderita tampak sianosis, hal ini

biasanya terjadi pada hemoptysis massif.

b. Pneumonia aspirasi karena terhisapnya darah ke bagian paru-paru yang

sehat

c. Atelektasis karena tersumbatnya saluran pernafasan sehingga nbagian

paru-paru kolaps.1

Prognosis

Prognosis batuk darah sekunder tergantung pada :

a. derajat batuk darah. Pada single hemoptysis mempunyai prognosis baik,

sedang batuk darah yang massif dan bergumpal-gumpal prognosisnya

jelek.

b. Macam penyakit dasar. Pada Ca bronkogenik prognosisnya jelek

c. Kecepatan dalam penatalaksanaan hemoptoe masif. Menurut Crocco,

pasien dengan batuk darah massif (600 ml) dalam waktu < jam

mempunyai mortality rate 71%; 4-16 jam mortality rate 22% dan 16-48

jam mortality rate 5%. 3

LAPORAN KASUS

12

HEMOPTOE ET CAUSA BRONKIEKTASIS + DM TIPE II+

HIPERTENSI

Disusun oleh:

Lita Nurhidya Puspita

08310178

Pembimbing:

dr. H. Uun Unaedi, Sp.P

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

ILMU PENYAKIT PARU

TAHUN 2014

13