LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ijin Survey Pendahuluan

Lampiran 2. Surat Jawaban Ijin Survey

Lampiran 3. Surat Ijin Validitas

Lampiran 4. Surat Jawaban Ijin Validitas

Lampiran 5. Surat Ijin Penelitian

Lampiran 6. Surat Jawaban Ijin Penelitian

Lampiran 7. Surat Keterangan Lolos Uji Etik

Lampiran 8. Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nor Adib

NIM : 30901501960

Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Islam Sultan Agung Semarang, sedang melakukan penelitian dengan

judul “HUBUNGAN KARAKTERISTIK PERAWAT DENGAN

PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN (SAFETY) DI RSI SULTAN

AGUNG SEMARANG”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang

merugikan bagi Bapak/Ibu yang menjadi responden. Saya sangat mengharapkan

partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini dengan menjawab pernyataaan-

pernyataan pada lembar kuesioner yang diajukan.

Saya menjamin kerahasiaan dan segala segala bentuk informasi yang

Bapak/Ibu berikan. Apabila Bapak/Ibu bersedia, mohon menandatangani lembar

persetujuan dan mengisi lembar pertanyaan-pertanyaan yang disediakan dalam

lembaran ini.

Dengan demikian penyampaian dari saya, atas segala perhatian dan

kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Semarang,...............2018

Hormat Saya,

(Nor Adib)

Lampiran 9. Surat Kesanggupan menjadi Responden

SURAT KESANGGUPAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian

yang dilakukan oleh :

Nama : Nor Adib

NIM : 30901501960

Institusi Pendidikan : Program Studi S1 Keperawatan FIK Unissula Semarang

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa

adanya paksaan dari peneliti.

Semarang, Desember 2018

Responden

( )

Lampiran 10. Kuesioner Penelitian

Kuesioner A

Data Demografi

Petunjuk pengisian: Isilah dengan memberi tanda checklist pada salah satu

kotak yang tersedia dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang dijawab selain

jawaban yang telah tersedia.

No. Responden : ..........(diisi peneliti)

1. Umur : 17 - 25 tahun 36 - 45 tahun

26 - 35 tahun > 45

2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Tingkat pendidikan : DIII Ners

SI

4. Masa kerja : 1 - 5 tahun

6 – 10 tahun

> 10 tahun

Kuesioner B

Berikan penilaian Anda terhadap pernyataan-pernyataan mengenai pelaksanaan

keselamatan pasien dan berikut ini Berikan tanda checlist ( ) pada salah satu

pilihan jawaban.

No Penerapan Ya Tidak

Ketepatan identifikasi pasien

1 Perawat selalu melakukan identifikasi saat menerima pasien

baru

2 Perawat melakukan identifikasi pasien ketika akan

memberikan obat

3 Perawat selalu melakukan identifikasi pasien saat akan

memberikan transfuse darah

4 Perawat melakukan identifikasi sebelum mengambil darah

atau specimen lainnya

5 Perawat melakukan identifikasi sebelum melakukan

perawatan atau prosedur tindakan lainnya

Peningkatan komunikasi efektif

6 Perawat selalu mendokumentasikan pada catatan

terintegrasi setiap terjadi perubahan kondisi pasien

7 Perawat selalu menulis instruksi yang diterima

melalui telepon pada lembar catatan perkembangan

terintegrasi

8 Perawat membacakan kembali instruksi dokter dan

memberikan tanda cap read back pada catatan

terintegrasi agar diverifikasi oleh dokter yang

bersangkutan

9 Perawat memintakan tanda tangan dokter sebagai hasil

read back tersebut dalam waktu 1x24 jam

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

10 Perawat selalu memonitor secara ketat pemberian obat high

alert

11 Perawat menyimpan obat beresiko tinggi dan diberi tanda

merah bertuliskan high alert

12 Perawat selalu memberi label elektrolit beresiko tinggi dan

menyimpan dalam lemari terkunci

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi

13 Perawat menanyakan kepada pasien bagian tubuh

yang sakit saat akan melakukan tindakan

keperawatan

14 Perawat memastikan tindakan yang benar pada sisi

tubuh yang benar saat akan melakukan tindakan

keperawatan

15 Perawat tidak mengecek penyambungan selang kateter

dengan urinal bag secara berkala

16 Perawat mengecek penyambungan drain dengan kantong

secara berkala

Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

17 Perawat melakukan cuci tangan 6 langkah proses hand

higyne

18 Perawat selalu mencuci tangan sesudah menyentuh

pasien

19 Perawat selalu mencuci tangan sesudah terkena cairan tubuh

pasien

Pengurangan resiko pasien jatuh

20 Perawat selalu memakaikan gelang warna kuning

pada pasien dengan resiko jatuh sedang sampai dengan

tinggi

21 Perawat selalu melakukan restrain pada pasien yang

gelisah

Lampiran 11. Hasil Uji Validitas

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 32 100.0

Excludeda 0 .0

Total 32 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

.905 32

Item-Total Statistics

Scale Mean if Item

Deleted

Scale Variance if

Item Deleted

Corrected Item-

Total Correlation

Cronbach's Alpha

if Item Deleted

p1 51.59 49.539 .714 .898

p2 51.59 49.539 .714 .898

p3 51.59 49.539 .714 .898

p4 51.59 49.539 .714 .898

p5 51.59 49.539 .714 .898

p6 51.41 54.055 .092 .908

p7 51.47 51.676 .444 .902

p8 51.47 51.676 .444 .902

p9 51.53 49.612 .729 .898

p10 51.38 51.339 .582 .901

p11 51.56 53.286 .177 .907

p12 51.38 51.339 .582 .901

p13 51.38 51.339 .582 .901

p14 51.47 51.676 .444 .902

p15 51.56 54.512 .007 .910

p16 51.47 52.580 .304 .905

p17 51.38 51.339 .582 .901

p18 51.38 51.339 .582 .901

p19 52.03 54.483 .034 .908

p20 51.84 53.104 .208 .906

p21 51.53 49.612 .729 .898

p22 51.53 49.612 .729 .898

p23 51.53 49.612 .729 .898

p24 51.59 49.539 .714 .898

p25 51.41 55.346 -.115 .911

p26 51.34 55.072 -.074 .909

p27 51.53 49.612 .729 .898

p28 51.69 54.093 .060 .909

p29 51.41 54.055 .092 .908

p30 51.53 53.999 .080 .909

p31 51.53 49.612 .729 .898

p32 51.53 49.612 .729 .898

Lampiran 12. Tabulasi Data Penelitian

No.Res Usia Je_Kel Tkt_Pend Ms_Kerja Kes_Pas

1 3 2 1 2 2

2 2 2 1 2 2

3 2 1 1 1 2

4 2 2 2 3 1

5 3 2 1 3 2

6 2 1 3 1 2

7 2 2 1 1 1

8 1 2 1 1 1

9 2 1 3 1 1

10 1 1 1 1 1

11 3 1 1 1 1

12 1 1 1 1 1

13 2 1 1 1 1

14 2 2 1 2 2

15 2 1 1 2 2

16 2 1 1 1 2

17 2 2 1 2 2

18 2 2 1 2 2

19 3 2 2 3 2

20 2 2 3 2 2

21 2 2 1 1 2

22 2 2 1 2 1

23 2 2 1 2 1

24 3 2 1 3 2

25 2 2 1 2 2

26 2 2 1 1 2

27 2 2 1 2 1

28 2 2 1 2 1

29 1 2 3 1 1

30 2 2 3 2 2

31 2 2 2 3 2

32 1 2 1 1 2

33 2 2 3 2 2

34 2 2 3 1 1

35 1 2 1 1 2

36 1 2 1 1 1

37 2 1 3 1 1

38 2 1 1 1 1

39 4 2 1 3 1

40 1 2 1 1 2

41 1 2 1 1 2

42 3 2 2 3 2

43 2 1 1 2 1

44 2 2 1 2 2

45 3 2 1 3 2

46 2 1 1 3 1

47 1 1 3 1 1

48 1 2 1 1 1

49 2 2 1 1 2

50 2 2 3 1 2

51 2 1 1 2 2

52 2 2 1 1 2

53 1 2 1 1 2

54 2 2 1 3 1

55 2 2 3 1 1

56 3 1 1 2 1

57 2 1 1 2 2

58 2 2 1 1 1

59 2 1 1 1 2

60 3 2 1 3 2

61 1 2 3 1 2

62 2 2 1 3 1

63 2 2 2 3 2

64 1 2 1 1 1

65 2 1 1 2 2

66 2 2 2 3 1

67 1 2 1 2 2

68 1 2 1 1 2

69 2 1 3 1 2

70 2 2 3 2 1

71 1 2 1 3 2

72 2 2 3 1 1

73 2 1 3 1 1

74 2 1 2 3 1

75 1 2 1 3 1

76 3 2 1 3 1

77 4 2 1 3 2

78 2 1 3 1 1

79 3 2 1 2 1

80 2 2 1 2 2

81 2 1 1 1 1

82 2 2 2 3 1

83 3 2 1 3 2

84 2 1 3 1 2

85 2 2 1 1 1

86 2 2 3 2 2

87 2 2 1 2 1

88 2 2 3 2 2

89 1 2 1 1 1

90 2 1 1 2 1

91 2 1 1 2 1

92 2 2 1 3 1

93 2 2 3 1 2

94 1 2 3 1 2

95 1 2 1 1 2

Lampiran 13. Hasil Analisa Data Penelitian

a. Hasil Analisa Univariat

Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid remaja akhir 21 22.1 22.1 22.1

dewasa awal 60 63.2 63.2 85.3

dewasa akhir 12 12.6 12.6 97.9

lansia awal 2 2.1 2.1 100.0

Total 95 100.0 100.0

Jeniskelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid laki-laki 27 28.4 28.4 28.4

perempuan 68 71.6 71.6 100.0

Total 95 100.0 100.0

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid DIII 65 68.4 68.4 68.4

S1 8 8.4 8.4 76.8

ners 22 23.2 23.2 100.0

Total 95 100.0 100.0

Masakerja

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid cukup (1-5th) 44 46.3 46.3 46.3

sedang (6-10th) 29 30.5 30.5 76.8

baik (>10th) 22 23.2 23.2 100.0

Total 95 100.0 100.0

Keselamatanpasien

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid kurang baik (21-31) 45 47.4 47.4 47.4

baik (32-42) 50 52.6 52.6 100.0

Total 95 100.0 100.0

b. Hasil Analisa Bivariat Menggunakan Uji Spearman

Correlations

umur

jeniskelami

n

pendidika

n masakerja

keselamatanpas

ien

Spearman's rho umur Correlation

Coefficient

1.000 -.045 -.015 .512 .054

Sig. (2-

tailed)

. .667 .889 .000 .602

N 95 95 95 95 95

jeniskelamin Correlation

Coefficient

-.045 1.000 -.045 .250 .197

Sig. (2-

tailed)

.667 . .663 .015 .056

N 95 95 95 95 95

pendidikan Correlation

Coefficient

-.015 -.045 1.000 -.129 .013

Sig. (2-

tailed)

.889 .663 . .214 .899

N 95 95 95 95 95

masakerja Correlation

Coefficient

.512 .250 -.129 1.000 .053

Sig. (2-

tailed)

.000 .015 .214 . .610

N 95 95 95 95 95

Keselamatanpasie

n

Correlation

Coefficient

.054 .197 .013 .053 1.000

Sig. (2-

tailed)

.602 .056 .899 .610 .

N 95 95 95 95 95

Lampiran 14. Lembar Konsul

Lampiran 15. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nor Adib

Tempat Tanggal Lahir : Demak, 12 Mei 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah : Ds. Mandung 02/02, Kecamatan Wedung,

Kabupaten Demak

Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang

Riwayat Pendidikan :

1. Universitas Islam Sultan Agung Semarang – Angkatan 2015

2. SMK Al- Musyaffa’ Kendal – Lulus Tahun 2015

3. MTS Mardhatillah Tomohon – Lulus Tahun 2012

4. MI Al- Ittihad Mandung – Lulus Tahun 2009