PERAN PERAWATPADA

PEMBERIAN OBAT ANTIBOTIKARochiati ICU RS Darmo Surabaya

Beberapa SurveyPenyakit infeksi masih menjadi penyakit utama di Indonesia 80% pengobatan di RS menggunakan antibiotika. Rata-rata seorang penderita mendapatkan 6-7 obat/hr rata-rata angka kejadian kesalahan dalam pemberian obat sebesar 6-15% / hari.

CLINICAL ERRORBeberapa kesalahan 1.Waktu pemberian 2.Obat 3.Dosis Faktor kontribusi - staff lelah, stress - perubahan nama obat, tulisan - komunikasi

4.Rute pemberianBritish Medical Journey 2009

- SPO

Kesalahan pemberian injeksi merupakan masalah keamanan utama di ruang ICU

Upaya Pencegahan KesalahanCek n Ricek : identitas PASIEN dan OBAT Dilakukan oleh 2 orang petugas sebagai kontroling.

Terapkan tekhnik aseptikKomunikasi Observasi Dokumentasi Gunakan sistem Unit Dose Dispensing Buat Buku Pedoman Pemberian Obat di RS

DokumentasiTindakan pemberian obat: dosis obat, rute, waktu, dan siapa yang memberikan obat Program pengobatan jenis obat, dosis, lama pemberian antibiotika

Hasil pemantauan: Efek samping dan responsPasien menolak diberikan obat Bila obat belum / tidak jadi diberikan

Pemeriksaan laborat yang berhubungan : kultur atau yang lain (Bun, Creatinin, SGOT/SGPT, alb, Hb, Leokosit, trombosit, CRP, PCT,dll)

PelaporanHal-hal yang harus dilaporkan : Adanya sistem pelaporan kesalahan Pengecekan rutin di setiap pergantian shift Pelaporan kepada dokter tentang kondisi pasien & pengobatan

Be a professional nursePemberian obat merupakan bagian integral dari suatu rencana keperawatan Perawat bertanggung jawab dalam pemberian obat secara benar dan aman (Patient safety)

(Benar pasien, Obat, Dosis, Rute, Waktu, Dokumentasi dan Waspada Efek Samping Obat)

6 Benar + 1 Waspada

Team Work Pemberian Obatpasien di RSpemberi obat

Perawat1. Mengatur jadwal pemberian 2. tehnik pencampuran obat 3. Penentuan rute dan urutan

Dokter1. Menentukan diagnosa 2. Pemilihan obat 3. Menuliskan resep

Satelit farmasi

Perawat

Apotek

Farmasis

Menyediakan obat sesuai resep

Unit Dose Dispensing (UDD)UDD metode dispensing dan pengendalian obat yang dikoordinasikan Instalasi Farmasi RS. Obat dibuat dalam kemasan unit tunggal, didispensing dalam bentuk siap konsumsi, untuk pemakaian < 24 jam, disiapkan di unit perawatan. Tujuan perspektif kepedulian untuk pasien. Peran koordinasi dan kolaborasi dokter, farmasis dan perawat sangat kuat.

Waktu untuk perawatan lebih maksimal

Pengertian AntibiotikaAntibiotik adalah suatu zat kimia / senyawa obat yang alami / sintetik, yang dihasilkan oleh mikroorganisme yang berupa bakteri / jamur berkhasiat sebagai obat apabila digunakan dalam dosis tertentu dan toksisitasnya tidak berbahaya bagi manusia Antibiotika hanya untuk bakteri dan tidak untuk virus.

Penggolongan AntibiotikPenicillin (amoxycillin, Ampicillin) Aminoglikosida (Amikacin, Gentamicin, Tobramicin) Carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) Doripenem (doribax) Cephalosporin (cefepime, cefotaxim, ceftazidime, ceftriaxone) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) Glycylcycline (Tygacil) Folate pathway inhibitor (trimetropin-sulfomethoxazole) Beta lactam (Amoxicillin-clavunamic acid, piperacillin-tazobactam) Lipopeptides (colistin)

Penggunaan antibiotika secara rasional

Terapi empiris Diberikan awal, sementara menunggu hasil kultur mikrobiologi. Ada beberapa kendala.

Terapi pasti (definitif) Diberikan setelah didapatkan hasil sensitivitas test antibiotika sesuai kuman.

Pertimbangan dosis khususUsia dan BBPediatrik, dewasa, geriatrik, gemuk

Penyakit:Obstetrik, Ginjal, Hepar, Jantung

Pertimbangan khusus :Sasaran kerja obat Interaksi obat

Penghitungan dosis pada pasien Gagal Ginjal (Rumus Cockroft) Pria :BB(kg) X (140-usia(th))

Klirens kreatinin: -----------------------------72 X kreatinin serum (mg/dL)

Wanita : 0,85 X nilai diatas.Contoh: 70 X (140-50) 70 X 90 6300 ------------------- = --------------------= ---------------= 21,87 72 X 4 288 288

Penyesuaian dosisBerdasarkan hasil Creatin ClearenceClearance Creatinin Dosis Obat dosis & frekwensi normal

26-50 ml/min 10-25 ml/mnt < 10 ml/mnt

dosis, frekwensi normal dosis, frekwensi dikurangi, atau obat diganti

Pemberian obat antibiotika harus memperhatikan faktor-faktor sbb:InkompatibilitasCara dan rute pemberian

Stabilitas obatEfek samping Perhatian khusus

KompatibilitasInkompatibilitas : terjadinya kabut, kekeruhan, endapan, perubahan warna pada larutan. Akibat potensi obat , toksisitas Pilih pelarut yang sudah direkomendasikan atau yang sudah disiapkan dari pabrik. Pilihan pelarut yang aman: aquadest, NaCl 0,9%. Cairan yang non kompatible sebagai pelarut misalnya : lipid, asam amino, RL. Pelarut mengandung kalsium pengendapan. Obat yang tidak tercampur dengan baik jika dioplos dg dext 5 %, a.l : clavamox, ampicillin.

Beberapa obat yang tidak bisa dioplos dengan larutan NaCla.l: Peflacin

Cara melarutkan obat serbukCampur obat serbuk dalam vial dengan pelarut aqua pro injeksi, jadikan 5 cc. larutkan dengan benar dengan cara memutar vial bukan mengocok. Perhatikan hingga semua terlarut dengan baik. Jika diperlukan pengenceran lebih untuk injeksi intravena maka larutan kompatible dimasukkan ke dalam cairan infus yang sesuai. (PZ atau Dex 5%) Perhatikan tekhnik aseptik. Jangan gunakan larutan jika terjadi penggumpalan atau larutan berkristal atau berkabut.

Cara pelarutan obat yang mengandung karbondioksida10cc Aqua pro injeksi dlm syringe vial obat serbuk perlahan sampai habis dengan Posisi jarum pada 1/3 bagian atas vial. Biarkan gas CO2 mendorong plunger keatas kemudian buang gas yang terdapat dalam syringe. Kocok dengan cara memutar, perlahan sampai larutan jernih dan tak berbuih. Balikkan vial, masukkan jarum syringe ke dalam vial dan sedot larutan injeksi ke dalam syringe secara perlahan. Syringe berisi larutan siap untuk digunakan.

Stabilitas ObatKestabilan obat yang sudah dilarutkan tergantung pada :

Tempat / wadah Suhu (ruangan/lemari pendingin) Jenis cairan konstitusi Lama waktu yang digunakan Tanggal kadaluwarsa

Rute Pemberian obatPer-Oral Intra muskuler Intravena : Intra vena Bolus : larutan 10-20 cc selama 3-5 Intra vena intermitten : larutan 25-50 cc selama 15-60 menit. Intra vena infus : larutan 50-100 cc selama 30-60 menit, atau 2-3 jam, atau 4-6 jam diharapkan efek obat akan lebih tercapai. Pertimbangan safety kepada pasien Intratekhal intrapleura

Waspadai Efek sampingEfek lokal: flebitis, tromboplebitis, nyeri GI : anoreksi, diare, nausea, muntah, sakit perut, kolitis pseudomembran Hematologi: neutropenia, lekopenia, granulositopenia, trombositopenia, agranulositopenia, mntr blood count. Ginjal: pe kreatinin serum, BUN, Hepar: pe SGOT, SGPT, LDH, Bill, AFP, Neurologi: sakit kepala, agitasi, konfusi, kelelahan, berkeringat malam hari Ototoksisitas irreversible Reaksi superinfeksi : lidah kotor, gatal, rabas vagina, feses lembek dan berbau busuk. Sistemik : Syok anafilaksis (emergency)

Pseudomembran colitis(Antibiotic Ascociate Diare)Antibiotika masukMembunuh kuman dimaksud Membunuh flora normal usus Tumbuh kuman baru

Clostridiun difficile(resisten AB)

Melepaskan toxin dalam usus besar

Merusak anatomis usus besar Lumen debris, akumulasi lekosit dinding usus tebal berdungkul

Diare

PSEUDOMEMBRAN COLITIS

SEPSIS

Sifat bahaya: spora relatif resisten terhadap larutan pembersih dan pencuci tangan Akibatnya kuman tetap ikut petugas kesehatan dan pindah ke pasien yang lain. Korban baru terpajan Cloctridium difficile.Infeksi nosokomial

PenatalaksanaanBila didapatkan pasien dengan terapi antibiotika lalu terjadi diare FIKIRKAN colitis pseudomembran

Stop antibiotika. Ganti dengan antimikroba yang sesuai.Biasanya akan diberikan metronidazole atau vancomycin per oral. Lakukan pemeriksaan cultur + sensitivity test (Representative) Universal precaution

Anafilaksi syokAntibiotika masuk

Reaksi Ag-Ab

Sel mast aktif

Bahan vasoaktif Histamine/bradikinin

Vasodilatasi/ Permeabilitas kapiler

SYOK

Suatu reaksi alergi yang mengancam jiwa Tanda-tanda: Keringat dingin Pandangan gelap Perfusi dingin Tensi turun Penurunan kesadaran Sesak nafas Henti nafas

PenatalaksanaanSegera hentikan pemberian antibiotika Posisi syok

Epinephrine efek vasokonstriksi dan efek antihistamin,memulihkan tonus otot, merangsang pacu jantung

Dyphenhidramin efek histamin permeabilitas kapiler 8C aquapro injeksi Terlindung dari cahaya. Ketidakcampuran : KULKAS RL, Nabic, produk endapan darah, albumin, Larutan yang Y-site : jernih. Amiodarone, azithromycin, chlorpromazine, dobutamin, famotidin, haloperidol lactate. Dalam syringe : Pantoprazole.

Tygacil (tygacyclin)Rute IV infuse Cara pengenceran Setiap vial Tygacil dilarutkan dengan 5,3ml pelarut. Goyang vial perlahan hingga terlarut sempurna dan terbentuk larutan berwarna kuning hingga orange jernih Segera ambil 5 ml dari vial. Tambahkan ke dalam 100ml IV bag infusion. Lama pemberian Compatible/ inkompatible Keterangan

30 60 menit Pelarut : setiap 12 jam NS 0,9%, D5%,

stabilitas : sebelum dilarutkan simpan pada suhu < Ketercampuran : 25C. RL, Amikacin, dobutamin, dopamine, setelah dilarutkan dapat disimpan pada gentamycin, suhu kamar selama haloperidol, lidocain 24 jam. HCl, morphin, Jika pada suhu 2norepinephrine, piperacillin/tazobactam 8C dapat disimpan hingga 45 jam. , propofol, ranitidine, theophillin, Efek samping : tobramycin, Mual, muntah, diare Ketidakcampuran : Y-site: amphotericin B dan diazepam

Doribax (Doripenem)Rute IV infuse Cara pengenceran Encerkan terlebih dahulu 1 vial doribax dengan 10cc pelarut (aqua inj/ NaCl 0,9% or Dex 5%). Encerkan hingga laruatn tercampur dengan baik. Lalu masukkan ke dalam Larutan infuse 100 Nacl 0,9% Lama pemberian 1 4 jam Compatible/ inkompatible Pelarut : NS 0,9%, D5%, Ketidakcampuran : Sebaiknya tidak dicampur dengan segala jenis obat. Keterangan Stabilitas : Jika dilarutkan dg NaCl 0.9% larutan dapat disimpan hingga 12 jam pada suhu kamar. Jika pada suhu 2-8C dapat disimpan hingga 72 jam. Jika dilarutkan dengan Dex 5% larutan dapat disimpan hingga 4 jam pada suhu kamar. Jika pada suhu 2-8C dapat disimpan hingga 24 jam. Efek samping: Syok anafilaksis, kejang, pseudomembran colitis,

Vancomycin (Vancef) Gol : vancocinCara pemberian Rute & Cara pelarutan: PO : bentuk dosis IV dilarutkan dalam 30 ml air untuk pemberian oral atau sonde. IV intermitten/infus : encerkan 500mg/10ml dg aqua p.i lalu encerkan lagi dg larutan kompatible 100-200cc. Lama pemberian 60 menit. Jangan terlalu cepat mengingat efek samping yg sering. Waspada: Kehamilan / laktasi Gangguan ginjal Obstruksi usus/inflamasi Kompatible/ inkompatible Larutan kompatible : NaCl 0,9%, D5%, D10%, Ringer Laktat. Obsevasi & evaluasiTanda-tanda infeksi awal dan selama terapi Hasil kultur dan sens test Pastikan jalur intravena lancar Pantau tensi selama terapi Fs saraf kranial kedelapan (audimetri) Pantau status hidrasi, fungsi ginjal Test laborat: faal hepar, ginjal, albumin, urine lengkap. Kadar vancomycin plasma (n=5-40mcg/ml) Pseudomembran kolitis: pantau bising usus, darah dlm feses, Pantau tanda-tanda superinfeksi (lidah kotor, gatal, rabas vagina, feses lembek dan berbau busuk) segera lapor!!!

Keterangan Stabilitas : Di suhu 2-8C selama 14 hr (pengenceran I) Di suhu 2-8C selama 96 jam (pengenceran ke II) Interaksi : Pe efek nefrotoksisitas dan neurotoksik aspirin, aminoglikosida, sisplatin, diuretik loop. Pe blokade neuromuskuler Efek samping yang sering : Mata dan THT : ototoksisitas KV : hipotensi GI : mual, muntah Derm : ruam Hematologi : leokopenia, eosinophilia Lokal : PLEBITIS Lain-lain : hipersensitif, superinfeksi, anaphilaksis.

Y-site kompatible: Asiklovir, trakrium, flukonazol, insulin, simetidin, vitamin, ranitidin.Inkompatible spuit : Heparin. Inkompatible Y-site: Foskarnet Inkompatible tambahan : Kloramphenikol, klorotiazid, deksamethason, metisillin.

Penicillin G ProcainCara pemberian Rute : IM Obsevasi / evaluasi Tanda-tanda infeksi awal dan selama terapi Kaji riwayat penggunaan penisilin dan sefalosporin serta reaksi yg terjadi. Hasil kultur dan sens test Waspada terjadinya anafilaksis Kadang akan terjadi glukosa urine palsu dg test metode tembaga sulfat (clinitest). Gunakan test ezimatik glukosa (ketodiastik, testape). Waspada: Pd kerusakan ginjal Kehamilan Laktasi Keterangan Interaksi : Kloramphenikol efek Probenesid me sekresi di ginjal, me kadar penisillin dalam darah. Efek samping yang sering : Reaksi toksik transient thd prokain: ansietas, konfusi, agitasi, depresi, menyerang, kejang, halusinasi) SSP : KEJANG GI : mual, muntah, diare, distress epigastrik GU : nefritis, Derm : ruam Hematologi : lekopenia, eosinofil, anemia hemolitik Lokal : nyeri penyuntikan Lain-lain : ANAPHILAKTIK, superinfeksi. .

Jangan memberikan larutan secara IV

menyebabkan embolisme atau reaksi toksik. Cara pelarutan : larutkan dg D5%, atau NaCl 0,9%. Kocok dg baik sebelum diinjeksikan Cara pemberian : Lakukan injeksi dalam pada otot yang berkembang baik dg kecepatan lambat tapi konsisten untuk menghindari penyumbatan. Masase dg baik.

Amoxillin sodium-potassium clavulanat

(Clavamox)Rute IV infuse IV bolus Cara pengenceran Dilarutkan dengan NS 50-100ml Vial 500mg dilarutkan dlm 10ml Vial 1 gr dilarutkan dlm 20ml Lama pemberian 30-40menit Compatible/ inkompatible Ketercampuran : Dalam infuse : NS atau aqua stabil dalam 2 jam Keterangan pH : 8,8-9 stabilitas : simpan serbuk dalam suhu 28. Gunakan larutan

3-4 mnt

Ketidakcampuran : D5%, dextran, bicarbonat, RL Y-site : Midazolam Dalam syringe: Heparin sodium, Pantoprazole sodium,

rekonstitusi sesegera mungkin maksimum 20 menit setelah dilarutkan.

Stabilitas menurun dengan peningkatan konsentrasi. Oleh karena itu untuk larutan infuse gunakan larutan rekonstitusi sesegera mungkin.

Ampicillin sodium-sulbactam sodium (Bactezym)

Rute IV infuse IV bolus

Cara pengenceran Dilarutkan dengan aqua pro injeksi atau NS 20250ml

Lama pemberian Perlahan-lahan selama 15-30 menit Perlahan-lahan selama minimum 10-15 menit

Compatible/ inkompatible Ketercampuran : Dalam infuse : NS atau aqua y-site : fluconazole

Keterangan

IM

Rekonstitusi : 750 mg dg 1,6 cc pelarut 1,5 gr dg 3,2 cc pelarut

Dinjeksikan dalam-dalam ke dalam otot yang besar

Perhatian : rasa sakit di tempat injeksi, pemberian IV yg Ketidakcampuran : cepat dapat Larutan yang menyebabkan mengandung kejang, mudah dextrose dan karbohidrat lainnya, phlebitis.produk darah, hidrolisat protein. Y-site : Amiodarone, ciprofloxacin, nicardipin, ondansentron.

CiproxinRute IV intermitten Cara pengenceran Dapat langsung digunakan Lama pemberian 30 menit untuk 100 mg dan 200 mg 60 menit untuk 400 mg Compatible/ inkompatible Ketercampuran : NS, D5%, RL, D51/2S, D10% Y-site : amiodarone, ceftazidime, digoxin, diltiazem, DHBP, dopamine, dobutamin, flukonazole, gentamycin, lidocain, metronidazole, midazolam, netilmycin, norepinephrine, KCL, ranitidine, vitamin. Ketidakcampuran : Dalam syringe: Pantoprazole Y-site: Aminophillin, ampicillinsulbactam, azitromycin, cefepime, dexamethasone, furosemid, heparin, phenitoin, propofol. Keterangan Stabilitas : Simpan pada suhu 5-25C dan terlindung cahaya. Setelah botol dibuka stabilitas obat dipengaruhi oleh factor-faktor mikrobiologis dan higienis. Larutan ciproxin peka terhadap cahaya. Botol hanya boleh dikeluarkan dari pembungkusnya sesaat sebelum digunakan. Sebaiknya diberikan melalui pembuluh vena besar untuk meminimalkan rasa tidak nyaman dan resiko iritasi pada vena.

Metronidazole (anti fungi)Rute IV infuse Cara pengenceran Lama pemberian Laju infuse 5 ml/mnt Compatible/ inkompatible Keterangan

Dapat langsung digunakan

Ketercampuran : Diltiazem,dopamine, fluconazole, midazolam. Ketidakcampuran : D10% Y-site: Pantoprazole

IV intermi tten

Dapat langsung digunakan

Selama 1 jam (20-60menit)

Stabilitas : simpan pada suhu kamar dan terlindung dari sinar matahari secara langsung. Sediaan tidak boleh disimpan dalam kulkas karena dapat menyebabkan pengkristalan. Paparan langsung sinar matahari yg berkepanjangan akan menyebabklan warna menjadi lebih gelap. Jangan gunakan larutan yang berkabut.

Meronem (meropenem)Cara pengenceran Lama pemberian Compatible/ inkompatible KeteranganJenis : terapi empirik, Perhatian : Meronem bisa dibersihkan melalui HD. Jika terapi dilanjutkan dianjurkan pemberiannya setelah dilakukan HD. Tidak direkom untuk MRSA stabilitas : penyimpanan: Pada suhu ruangan < 30C, jangan dibekukan.PelarutNaCl 0,9%

Rute

MonitoringEfek samping: secara umum, Pseudomembran colitis, nefrotoxic, convulsi. Anafilaksi syok.

IV infuse

Dilarutkan 50-200ml

15-30 menit

Ketercampuran : NaCl 0,9% Ketidakcampuran : Dex 5%, 10%, RL, manitol 2,5%, 10%. Y-site : diazepam, pantoprazole.

IV bolus

Larutan 50mg/ml.

5 menit

< 25C 8 jam 3

4C 48 jam 14

Lab : Transaminase, bilirubin, serum creatinin,

D5%