perancangan alat ukur human reliability analysis...
TRANSCRIPT
Teknik Industri Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
2011
DOSEN PEMBIMBING
Dr. Ir. Sri Gunani Partiwi, M.T.
PERANCANGAN ALAT UKUR HUMAN
RELIABILITY ANALYSIS PADA PROSES
ADMINISTRASI OBAT DI RUMAH SAKIT HAJI
JOHAN ARIFIN
2508100148
DOSEN KO-PEMBIMBING
Arief Rahman, S.T.,M.Sc.
OUTLINE PENELITIAN
2
PENDAHULUAN
SETIAP AKTIVITAS CENDERUNG MENGALAMI ERROR
SEASTRUNK, 2005
ERROR DAPAT DISEBABKAN SISTEM ERROR ATAU HUMAN ERROR
SEKALI ERROR DIPERBAIKI MAKA SELESAI
SEASTRUNK, 2005
SEASTRUNK, 2005
MANUSIA DAPAT MELAKUKAN KESALAHAN WALUPUN SUDAH TAHU PROSEDURNYA
BERDAMPAK PADA KUALITAS, EFISIENSI RUMAH SAKIT DAN KESELAMATAN PASIEN
LYONS, 2004
FAKTA
42%
13%
27%
17%
1%
Human Error di Rumah Sakit Tahun 2000-2008
Proses Administrasi Obat Pemberian Resep Obat
Pencatatan Dispencing
Monitoring
LANE, 2008
FAKTOR TERJADINYA HUMAN ERROR DI RUMAH SAKIT
PERFORMANSI YANG RENDAH
KURANGNYA PENGETAHUAN
KOMUNIKASI YANG BURUK
KURANGNYA INFORMASI MENGENAI PASIEN
WORKLOAD, POLA SHIFT KERJA, LAMA JAM KERJA
DAPAT MEMBAHAYAKAN
PASIEN
MENUNGGU ERROR TERJADI
ADANYA ERROR KEMBALI
FOKUS PADA SALAH SATU
KEJADIAN
METODE
REAKTIF
MENGGUNAKAN PROSEDUR YANG SALAH
KESALAH DALAM MEMILIH OBAT
SEASTRUNK, 2005
FAKTOR TERJADINYA HUMAN ERROR DI RUMAH SAKIT
PERFORMANSI YANG RENDAH
KURANGNYA PENGETAHUAN
PELANGGARAN PERATURAN
KURANGNYA INFORMASI MENGENAI PASIEN
WORKLOAD, POLA SHIFT KERJA, LAMA JAM KERJA
GAME
CENDERUNG KE ARAH
PENCEGAHAN
ADANYA ALAT UKUR HUMAN
RELIABILITY
METODE
PROAKTIF
MENGGUNAKAN PROSEDUR YANG SALAH
KESALAH DALAM MEMILIH OBAT
SEASTRUNK, 2005
PEMAIN LEBIH BERHATI-HATI
ALAT UKUR KEANDALAN MANUSIA DI RUMAH
SAKIT YANG BERBASIS GAME
Permasalahan yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah bagaimana merancang alat ukur keandalan manusia pada
proses administrasi obat di rumah sakit yang berbasis game yang menyimulasikan kondisi yang sebenarnya pada proses
adminstrasi obat di rumah sakit.
PERUMUSAN MASALAH
Memberikan solusi untuk mengurangi terjadinya human error di rumah sakit berdasarkan error yang terjadi pada simulasi.
Menentukan pengaruh jadwal shift terhadap error Melakukan simulasi pengukuran keandalan manusia
TUJUAN PENELITIAN
MANFAAT PENELITIAN
Software dapat membantu dalam menguji calon karyawan baru khususnya perawat yang menangani proses administrasi obat
Software dapat digunakan dalam mengevaluasi keandalan karyawan khususnya perawat di administrasi obat
Penelitian dilakukan pada proses administrasi obat Penelitian hanya dilakukan pada perawat administrasi obat Error yang akan diteliti adalah hanya pada omit error yaitu error karena ketidaksesuaian prosedur Penelitian hanya dilakukan pada satu ruangan Metode kerja yang dilakukan tidak ada perubahan Semua penyebab error dalam level pekerjaan setiap perawat adalah sama
BATASAN
ASUMSI
RUANG LINGKUP PENELITIAN
TINJAUAN PUSTAKA
HTA SEDERHANA DAN HFMEA
LITERATUR REVIEW
SOFTWARE GAME HUMAN ERROR DAN
SOLUSI
OBJEK DI RUMAH SAKIT
HTA DAN SHERPA
TIDAK ADA METODE HRA
HEART
CREAM
HTA, HEART DAN SHERPA
CHAD STEPHEN SEASTRUNK, 2005
RONDA LANE, 2008
TIDAK ADA OBJEK PENELITIAN
KUSBIANTORO, 2009
PARASTUTIK, 2008
OBJEK DI RUMAH SAKIT
IRA NOVIRA, 2010
JOHAN ARIFIN, 2011
METODOLOGI PENELITIAN
TAHAP PERSIAPAN
PERANCANGAN ALAT UKUR
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
TAHAP PERSIAPAN
IDENTIFIKASI PERMASALAHAN
TUJUAN DAN MANFAAT
KAJIAN PUSTAKA
Human error terjadi di rumah
sakit
42% error terjadi dalam proses administrasi obat
Penanganan human error masih sebatas pendekatan reaktif
1
2
3
Mengembangkan software yang dapat
dijadikan acuan dalam perekrutan
perawat
Melakukan simulasi pengukuran
keandalan manusia
2
1
GAME
HEART
SHERPA
HTA
HRA
HE di RS
6
5
4
3
2
1
PERANCANGAN ALAT UKUR
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
TAHAP PERSIAPAN
PERANCANGAN ALAT UKUR
Hierarchical Task Analysis (HTA):
Human Error Assestment and Reduction Technique (HEART):
Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA):
Memecah pekerjaan dalam proses administrasi obat menjadi beberapa level pekerjaan
Menentukan probabilitas error dalam setiap level pekerjaan
Menampilkan out put error dan solusi dari error tersebut
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
TAHAP PERSIAPAN
PERANCANGAN ALAT UKUR
HTA
Kemungkinan terjadinya error
Metode SHERPA
Probabilitas error setiap aktivitas
Out put Error dan Solusi Perbaikan dan Pencegahannya
Metode HEART Skenario Game
Human Error di Rumah Sakit
Metode HRA yang digunakan
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
TAHAP PERSIAPAN
PERANCANGAN ALAT UKUR
ALGORITMA GAME
OUTPUT ADA YANG
MISS?
PROSES SELESAI
YA
INPUT
HTA PROSES ADMINISTRASI OBAT OUTPUT ERROR
DAN TABEL SHERPA
MULAI
TIDAK AKTIVITAS
ADMINISTRASI OBAT
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
TAHAP PERSIAPAN
PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
MENGAMATI PROSES ADMINISTRASI OBAT SECARA LANGSUNG
PERAWAT MEMAINKAN
GAME
OUTPUT ERROR DARI PERHITUNGAN
MANUAL
OUTPUT ERROR GAME
UJI ANOVA
UJI STATISTIK UJI T BERPASANGAN
PENENTUAN BATAS MAKSIMUM ERROR
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
PERANCANGAN ALAT UKUR
TAHAP PERSIAPAN
ANALISIS, PENARIKAN SIMPULAN DAN SARAN
SIMPULAN
OUTPUT HUMAN RELIABILITY ANALISIS
SARAN
PENGUJIAN ALAT UKUR
KRITIKAL SHIFT JAGA PERBAIKAN PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN DATA
PERANCANGAN ALAT UKUR
PERANCANGAN ALAT UKUR
PROSES ADMINISTRASI OBAT
FLOW CHART PROSES ADMINISTRASI OBAT DI
RUMAH SAKIT HAJI
HTA PROSES ADMINISTRASI OBAT DI RUMAH SAKIT HAJI
Task Step Stopping Rule Aktivitas HEP
1.1 Ambil Obat di Lemari Terbuka
Tidak mengambil obat di lemari terbuka
1.2 Ambil Obat di Laci Pasien Tidak mengambil obat di laci pasien
2.1.1 Mengambil Gelas Tidak mengambil gelas
2.1.2 Isi Gelas dengan Air Tidak mengisi gelas dengan air 2.1.3 Periksa ID Tempat Tidur Pasien Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien
2.1.4 Memberikan Obat Tablet ke Pasien
Tidak memberikan obat tablet ke pasien
2.1.5 Memberikan Air ke Pasien Tidak memberikan air ke pasien
2.1.6 Mengamati Pasien Meminum Obat Tidak mengamati pasien meminum obat tablet
2.2.1 Periksa ID Tempat Tidur Pasien Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien
Dst
HUMAN ERROR PROBABILITY
DARI HTA MAKA DAPAT DICARI HUMAN ERROR PROBABILITY NYA UNTUK MENGETAHUI SKENARIO GAME
SKENARIO GAME
METODE HEART
METODE INI UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PROBABILITY OF FAILURE DARI SETIAP HEP
DIKETAHUI
Deskripsi: Mengambil obat di lemari terbuka HEP: tidak mengambil obat dilemari terbuka Proporsi = 0%
Nilai probability of failure =?
Berdasarkan diskusi dengan ahli, operasi mengambil obat dilemari terbuka termasuk kategori operasi E, yaitu operasi rutin, sering dilakukan, dan sudah terlatih berdasarkan tabel generic task HEART dan memiliki nilai normal human unreliability sebesar 0,02 Faktor penyebab dari HEP adalah sibuk. Berdasarkan tabel error producing condition HEART, faktor penyebab ini memiliki nilai total HEART effect sebesar 6 Assed effect = ((Total HEART effect-1) x Assed proportion)+1 = ((6-1) x 0) + 1 = 1 HEP1 = Assed effect x Normal human unreliability = 1 x 0,02 = 0,02 Probability of failure = ΣHEPi = HEP1 = 0,02
HEP tidak mengambil obat di lemari terbuka
Generic task
E, Operasi rutin, sering dilakukan, sudah terlatih
Deskripsi aksi operator Mengambil obat di lemari terbuka
Normal human unreliability 0.02
Error producing condition Total HEART
effect Assesed
proportion
Assed effect
HEPi
Sibuk 6 0 1 0.02
Probability of failure 0.02
METODE HEART
PERHITUNGAN TERSEBUT DAPAT DIRINGKAS DALAM TABEL BERIKUT
METODE HEART
NILAI PROBABILITY OF FAILURE DIREKAP
HEP Proability of failure
Tidak mengambil obat di lemari terbuka 0.02
Tidak mengambil obat di laci pasien 0.02
Tidak mengambil gelas 0.09
Tidak mengisi gelas dengan air 0.09
Mengabaikan ID Tempat Tidur Pasien 0.0024
Tidak memberikan obat tablet ke pasien 0.4275
Dst
METODE SHERPA
TABEL SHERPA ERROR MODE
SETIAP HEP DIDEFINISIKAN ERROR
HASIL METODE HEART PROBABILITY
TABEL KEKRITISAN TINGKAT KEKRITISAN
Contoh, aktivitas mengambil obat di lemari terbuka dengan HEP tidak mengambil obat di lemari terbuka maka HEP ini memiliki kategori error mode A2 atau pekerjaan tidak terlaksana sesuai dengan jadwal. Dengan adanya error ini maka konsekuensinya yaitu pekerjaan tersebut menjadi akan tertunda. Nilai probability error HEP ini berdasarkan metode HEART adalah 0,02 dan berdasarkan tabel kekritisan, HEP ini memiliki tingkat kekritisan low. HEP ini dapat diatasi dengan adanya waktu pengingat atau alarm sehingga perawat tidak akan lupa saat waktu pemberian obat tiba.
METODE SHERPA
Task Step Aktivitas
Error Mode Deskripsi Konsekuensi
Probability of failure
Tingkat kekritisan Solusi
1.1
Ambil Obat di Lemari A2
Perawat terlalu sibuk sehingga pemberian obat terlambat
Pemberian obat berikutnya akan mundur
0.02
Low
Alarm pemberian obat
1.2
Ambil Obat di Laci Pasien A8
Perawat lupa mengambil obat di laci pasien
Pasien tidak diberi obat cair atau suntik
0.02
High
Alarm pemberian obat
2.1.1
Mengambil Gelas R1
Gagal mengambil gelas
Pasien tidak mendapatkan air
0.09
Low
Papan availabilty keluarga pasien
2.1.2
Isi Gelas dengan Air R1
Tidak mengisi gelas dengan air
Pasien tidak mendapatkan air
0.09
Low
Papan availabilty keluarga pasien
Dst
INTERFACE GAME
INTERFACE GAME
INTERFACE GAME
INTERFACE GAME