lampiran 1 kop surat unit kerja nomor : ………….….1...

KOP SURAT UNIT KERJA

Nomor : ………….….1) ………………..2) Lampiran : ……………..3) Perihal : Usul Penilaian PAK

dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdr. …………………..4)

Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah di – Semarang

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademii ………………. (5) Nama : ………………………….6) NIP : ………………………….7) NIDN : ………………………….8) No. Serdik : ………………………….9) Status (PNS/TetapYayasan : …………………………10) Tempat/Tgl Lahir : …………………………11) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………12) Jabatan/Kum/TMT : …………………………13) Inpassing/TMT : …………………………14) Unit Kerja : …………………………15) Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : …………………………16) Menjadi Jabatan/TMT : …………………………17) Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : …………………………18) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………19)

Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan :

1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang berlaku;

2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku;

3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi ……………20).

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari

SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas untuk usul Lektor Kepala dan Profesor (lampiran 2);

2. Print out NIDN; 3. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan

oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan akademik dosen);

4. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri);

5. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan);

6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen;

7. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS); 8. Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS);

Lampiran 1

9. Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat/jabatan akademik dosen);

10. Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang. 11. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang

berwenang; 12. Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang

berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik);

13. Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen);

14. Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos). 15. Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan

sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar);

16. Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar);

17. Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang;

18. Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan;

19. Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 3)

20. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4); 21. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5); 22. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran

6); 23. Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7); 24. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran

8); 25. Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 8a);

26. Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9);

27. Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10);

28. Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library; 29. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);

30. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11b);

31. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);

32. Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);

33. Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli;

34. Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosen (lampiran 12).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Rektor/Ketua/Direktur……21) Tanda tangan……………..…..21) Nama lengkap…………………21) NIP/NIDN

Petunjuk Pengisian Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

2 2) Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

3 3) Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

4 4) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

5 5) Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6 6) Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

7 7) Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah nomor Sertifikat Pendidik

10 10) Tulislah Status dosen yang bersangkutan

11 11) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT

13 13) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

14 14) Inpassing pangkat/golongan dosen tetap yayasan

15 15) Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

16 16) Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

17 17) Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

18

18)

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

19 19) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT

20 20) Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

21 21)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik dan akademi. Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

NIDN/ NIP :

Perguruan Tinggi :

Nama :

Status Dosen :

NIP/ KARPEG :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pangkat dan Golongan :

TMT Pangkat :

Angka Kredit Saat Ini :

Jabatan Dosen :

TMT Jabatan :

Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi :

Jurusan/ Program Studi :

Mata Kuliah yang Dibina :

Jenis Usulan :

Diusulkan Menjadi :

Angka Kredit yang Diusulkan :

Kategori Dosen :

Nomor Surat :

Tanggal Surat :

L B L B L B L B L B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Usulan

Kelebihan

Jumlah

…………………, ………….………………. Rektor/ Ketua/ Direktur

(…………………………………………………..)NIP/ NIDN : …………………………………

Sub UnsurBIDANG BUTIR YANG DINILAI

A B C D JUMLAH

Lampiran 2

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG

CONTOHDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN AKADEMIK DOSEN

INSTANSI : ………………………………………

Bulan ……… s/d Bulan……… Tahun…………

NO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH1 3 4 5 6 7 8

I

A

1

2 Magister (S2)

B

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III

II

A

PELAKSANAAN PENDIDIKAN

SALINAN

Masa kerja golongan lama

Masa kerja golongan baru

Unit Kerja

2

PENDIDIKAN

MASA PENILAIAN :

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

Pendidikan formal

Doktor (S3)

N I P

Jenis Kelamin

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Jabatan Akademik Dosen/TMT

Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

Nomor Seri Kartu Pegawai

LAMPIRAN III

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN R

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN

Nomor :

TIM PENILAI

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan

NO

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

Tempat dan Tanggal Lahir

Lampiran 3

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

3 4 5 6 7 8

B

C

D

1

a.

b.

c.

d.

2

a.

b.

c.

d.

E

1

2

F

G

H

12

I

J

12

3

4

56

7

8

K

1

2L

1

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

2

Membimbing seminar

Membimbing mahasiswa seminarMembing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

Pembimbing utama

Disertasi

Thesis

Skripsi

Laporan akhir

Pembimbing pendamping/pembantu

Disertasi

Thesis

Skripsi

Laporan akhir

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

Ketua penguji

Anggota penguji

Membina kegiatan mahasiswa

Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan

Mengembangkan program kuliah

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah

Mengembangkan bahan pengajaran

Buku ajarDiktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Menyampaikan orasi ilmiah

Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

RektorPembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana

Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik

Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik

Direktur akademiPembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggiKetua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Pembimbing pencangkokan

RegulerMelaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

Detasering


3 4 5 6 7 8

2M

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

A1

a.

1)

2)

b

1)

2)

3)

c.

1)

a) Internasional

b) Nasional

2)

a) Internasional

b) Nasional

d2

B

C

D

1

2E

1

2

3

A

B

C

1

UNSUR YANG DINILAI




2

PencangkokanMelakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya 641-960 jam

Lamanya 481-640 jam

Lamanya 161-480 jam

Lamanya 81-160 jam

Lamanya 31-80 jam

Lamanya 10-30 jam

PELAKSANAAN PENELITIAN

Menghasilkan karya ilmiah Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan

Dalam bentuk:

Monograf

Buku referensi

Jurnal ilmiah:

Internasional

Nasional terakreditasi

Tidak terakreditasi

Seminar

Disajikan tingkat:

Poster tingkat:

Dalam koran/majalah populer/umumHasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

Mengedit/menyunting karya ilmiah

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

Internasional

NasionalMembuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra

Tingkat internasional

Tingkat nasional

Tingkat lokal

Terjadwal/terprogram

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat


3 4 5 6 7 8

a.

1) Tingkat internasional

2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokalb

1) Tingkat internasional

2) Tingkat nasional

3) Tingkat lokal

2D

1

2

3

E

A

1

2B

1

a.

b.

2

a.

b.

C

1

a

b

c

2

a

b

c

D

E

1

2

F

1

a.

b.

2

a.

b. Anggota

UNSUR YANG DINILAI




2

Dalam satu semester atau lebih

Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

InsidentalMemberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan

Berdasarkan bidang keahlian

Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi

Berdasarkan fungsi/jabatan

Membuat/menulis karya pengabdian

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS DOSENMenjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi

Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

Sebagai anggotaMenjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

Panitia pusat

Ketua/Wakil Ketua

Anggota

Panitia daerah

Ketua/Wakil Ketua

Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi


Pengurus

Anggota atas permintaan

Anggota

Tingkat nasional

Pengurus


Anggota

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sebagai ketua delegasi

Sebagai anggota delegasi

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :

Ketua

Anggota

Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :

Ketua


3 4 5 6 7 8

G1

a

b

c

2

a.

b

cH

1

2

3

I

1 Tingkat internasional

2 Tingkat nasional

3 Tingkat daerah/lokal

J

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1.

2.3.

4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

NIP.

Catatan Pejabat Pengusul :

1. ……

2. ……

3. ……

4. dan seterusnya

NIP.

UNSUR YANG DINILAI




2

Mendapat penghargaan/ tanda jasaPenghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

30 (tiga puluh) tahun

20 (dua puluh) tahun

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh penghargaan lainnya


Tingkat nasional

Tingkat provinsiMenulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Buku SLTA atau setingkat

Buku SLTP atau setingkat

Buku SD atau setingkat

Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora

Keanggotaan dalam tim penilaian

Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan

Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaranSurat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat

…………………….,…………………………

( jabatan )

(nama pejabat pengusul )

Catatan Anggota Tim Penilai :

1. ……

2. ……

3. ……

4. dan seterusnya

NIP.

NIP.

Catatan Ketua Tim Penilai :

1. ……2. ……3. ……4. dan seterusnya

NIP .

…………………….,…………………………

( Nama Penilai I )

…………………….,…………………………

(Nama Penilai II )

Ketua Tim Penilai,

( N a m a )

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................... NIP : .................................................................................... Pangkat/golongan : .................................................................................... ruang/TMT Jabatan : .................................................................................... Unit Kerja : ....................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama : .................................................................................... NIP : .................................................................................... Pangkat/golongan : .................................................................................... ruang/TMT Jabatan : .................................................................................... Unit Kerja : ....................................................................................

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil

Jumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………………………..

Atasan Langsung NIP

Lampiran 4

SALINAN LAMPIRAN V

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014

NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN



Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil


Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit



………………..,………………………..

Atasan Langsung

NIP

Lampiran 5

SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT



Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil

Jumlah Volume

Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit


1 2 3 4 5 6 7 8 1.

2.

3.

dst

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………………………..

Atasan Langsung

NIP

Lampiran 6

Pernyataan Melaksana Pendidikan

SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN



Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil


Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit



………………..,………………………..

Atasan Langsung

NIP

Lampiran 7

Surat Pernyataan Melaksanakabdian K

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : ...................................................... 1)

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :

N a m a : .............................................................5) NIP/NIDN : .............................................................6) Pangkat, golongan ruang, TMT : .............................................................7) Jabatan, TMT : ..........................., ......... kum, ........... 8) Unit kerja : Fakultas/jurusan ............. pada …….…..9)

untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12)

Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKRETARIS SENAT...........14

........................................15)

........................................15)

NIP/NIDN.....................15)

........................, ................................. 13)

KETUA SENAT ...............................14)

........................................16)

........................................16)

NIP/NIDN.....................16)

Lampiran 8

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional).

2 2) Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat

3 3) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia

4 4) Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat

5 5) Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat

6 6) Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan (Bagi dosen yayasan tulis NIDN)

7 7)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

8 8) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

9 9) Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

10 10) Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar

11

11)

Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

12 12) Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang

13 13) Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya

14 14) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia

15 15)

Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas

16 16)

Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

KOP SURAT UNIT KERJA

DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Hari/tanggal : ..................................1) Jam : ..................................2) Tempat : ..................................3) Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen dari ............ (....kum)

ke.............(.....kum).....4) an. ...................5)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN ....6) .........7) .......8) .......9)

SEKRETARIS SENAT...............10)

........................................11)

........................................12)

NIP/NIDN.....................13)

KETUA SENAT..................10)

........................................14)

........................................15)

NIP/NIDN.....................16)

Lampiran 8a

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1)

Tulislah hari, tanggal, bulan dan tahun rapat Pertimbangan / Persetujuan senat dilaksanakan. (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional).

2 2) Tulislah waktu (jam) rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan.

3 3) Tulislah tempat rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan.

4 4) Tulislah jabatan akademik dosen pada saat diajukan dan jumlah kum serta usul jabatan akademik dosen dan jumlah kum.

5 5) Tulislah nama dosen yang diusulkan jabatan akademik / pangkat

6 6) Tulislah nomor urut daftar hadir rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

7 7) Tulislah nama peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

8 8) Tulislah jabatan dalam senat peserta rapat Pertimbangan / Persetujuan senat.

9 9) Bubuhkan tanda tangan peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

10 10) Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia.

11 11) Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

12 12) Tulislah nama Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.-

13 13) Tulislah NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.

14 14) Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

15 15) Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

16 16) Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama : Nama : ................................................................3) NIP : ................................................................4) NIDN : ................................................................5) Pangkat, golongan ruang, TMT : ................................................................6) Jabatan, TMT : .......................(….. Kum) tmt, .................7) Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ................................................................8) Jurusan/Program Studi : ................................................................9) Unit Kerja : Fakultas/Jurusan pada ..........................10) Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11) Rektor/Ketua/Direktur………..….…….……………..…..12) tanda tangan ..................................................12)

(............................................)..............................12)

NIP/NIDN............................................................12)

Lampiran 9

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember.

2 2) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

3 3) Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

4 4) Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

5 5) Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

6 6) Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT

7 7) Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT

8

8)

Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

9 9) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar

10 10) Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

11 11) Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

12

12)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah

Bubuhkan stempel dinas unit kerja

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................1) NIP : ......................................................................2) NIDN : ......................................................................3) Tempat, tanggal lahir : ......................................................................4) Pangkat, golongan ruang, TMT : ......................................................................5) Jabatan, TMT : ...........................(….. Kum) tmt, ...................6) Bidang Ilmu/Mata Kuliah : ......................................................................7) Jurusan/Program Studi : ......................................................................8) Unit Kerja : Fakultas/ Jurusan ................ pada...............9) Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah .....10) Judul .........11) Identitas Karya Ilmiah ....12)

1 2 3 4 5

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai

bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13); 2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil

karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................., ....................................14) Yang membuat pernyataan, Meterai ........ 15) tanda tangan ..............15)

..........................................................15) NIP/NIDN..........................................15)

Lampiran 10

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

2 2) Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk)

3 3) Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan)

4 4) Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan

5 5) Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

6 6) Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT

7 7) Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

8 8) Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar

9 9) Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

10 10) Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

11 11) Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

12

12)

Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit.

13 13) Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

14 14) Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan

15 15)

Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan

Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani

Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan

Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja

LEMBAR

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1) Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3) b. Nomor/Volume : ....................................3) c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nilai Akhir

Yang Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional Terakreditasi

Nasional Tidak

Terakreditasi

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%)

Total = (100%) ....................., .....................................8) Reviewer 2 Reviewer 1 Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9) ....................................................10) ..........................................................9) NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 11a

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1) Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3) b. Nomor/Volume : ....................................3) c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review :


Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nilai Akhir Yang

Diperoleh ...... 7)

Internasional


Nasional Tidak

Terakreditasi





Total = (100%)

....................., ....................................8)

Reviewer 1

tanda tangan .................................9) ..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)


KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) : .....................................................1) Penulis Jurnal Ilmiah : .....................................................2) Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................3) b. Nomor/Volume : ....................................3) c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi Hasil Penilaian Peer Review :


Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nilai Akhir

Yang Diperoleh

...... 7)

Internasional


Nasional Tidak

Terakreditasi





Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2

tanda tangan .................................10) ..........................................................10) NIP /NIDN..........................................10) Unit kerja : ....................................... 10)

PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai

3 3)

Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai.

Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai

4 4) Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi

5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam %

6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah

7 7) Tulislah nilai akhir yang diperoleh

8 8) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai

9 9)

Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1

Tuliskan unit kerja Reviewer 1

10 10)




LEMBAR

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................1) Penulis Buku : .....................................................2) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................3) b. Edisi : ....................................3) c. Tahun terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review :


Nilai Maksimal Buku ...... 6) Nilai Akhir Yang

Diperoleh ...... 7)

Referensi

Monograf

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

....................., ......................................8) Reviewer 2 Reviewer 1 Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9) ....................................................10) ..........................................................9) NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 11b


KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku : .....................................................1) Penulis Buku : .....................................................2) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ........................3) b. Edisi : ....................................3) c. Tahun terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review :



Diperoleh ...... 7)

Referensi

Monograf

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)


....................., .....................................8)

Reviewer 1



KARYA ILMIAH : BUKU Judul Buku : .....................................................1) Penulis Buku : .....................................................2) Identitas Buku : a. ISBN : Nomor .......................3) b. Edisi : ....................................3) c. Tahun terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi ......................................4) Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf tepat) Hasil Penilaian Peer Review :



Diperoleh ...... 7)

Referensi

Monograf

e. Kelengkapan unsur isi buku (20%) f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)

h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

....................., .....................................8)

Reviewer 2


PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : BUKU

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai

3 3)

Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor 978-979-493-295-7; Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi Desember

Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010

Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press

Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman

4 4) Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf

5 5) Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%)

6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku


8 8) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku

9 9)



Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku


10 10)




LEMBAR

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah : .....................................................1) Penulis Makalah : .....................................................2) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3) b. ISBN : ....................................3) c. Tahun Terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review :


Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Nilai Akhir

Yang Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan

(30%)



....................., .....................................8) Reviewer 2 Reviewer 1 Tanda tangan .............................10) tanda tangan .................................9) ....................................................10) ..........................................................9) NIP /NIDN.............................. ....10) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : .................................10) Unit kerja : ........................................9)

Lampiran 11c


KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah : .....................................................1) Penulis Makalah : .....................................................2) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3) b. ISBN : ....................................3) c. Tahun Terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review :



Yang Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional


(30%)



....................., .....................................8)

Reviewer 1

tanda tangan .................................9) ..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)


KARYA ILMIAH : PROSIDING Judul Makalah : .....................................................1) Penulis Makalah : .....................................................2) Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................3) b. ISBN : ....................................3) c. Tahun Terbit : ....................................3) d. Penerbit : ....................................3) e. Jumlah halaman : ....................................3) Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) (beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional Hasil Penilaian Peer Review :



Yang Diperoleh

...... 7)

Internasional

Nasional


(30%)



....................., .....................................8)

Reviewer 2



KARYA ILMIAH : PROSIDING

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai

3 3)

Tulislah judul Prosiding yang dinilai

Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai

Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai

Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai

Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai

4 4) Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan Nasional


6 6) Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai


8 8) Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai

9 9)




10 10)





KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Judul Penelitian : .....................................................1) Penulis Penelitian : .....................................................2) Kategori Publikasi Penelitian : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ……..3)

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan

Nilai maksimal Laporan Penelitian

………4)

Nilai akhir yang diperoleh …………..5)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)

d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%)

Total = (100%) ....................., .................................6) Reviewer 2 Reviewer 1 Tanda tangan ........................... 8) Tanda tangan ...... … ....................7) .................................................. 8) .........................................................7) NIP/NIDN.................................. 8) NIP/NIDN......................................... 7) Unit kerja : ............................... 8) Unit kerja : .......................................7)

Lampiran 11d






………4)



(30%)



Total = (100%)

....................., .....................................6)

Reviewer 1







………4)


a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%)


Total = (100%)

....................., .....................................6)

Reviewer 2

tanda tangan ................................. 8) .......................................................... 8) NIP /NIDN.......................................... 8) Unit kerja : ....................................... 8)


KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1 2 3

1 1) Tulislah judul Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

2 2) Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai


4 4) Tulislah nilai maksimal Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai


8 6)

Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

9 7)




10 8)




: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*: ………………………………………………………………………………………*

AA - L LK - GB

1 3 4 5 6 7

1 Rkp 1 Rkp 12 Rkp 2 Rkp 5

3 Rkp2 Rkp 54

Rkp2 Rkp 5

5Rkp2 Rkp 5

6 Rkp2 (1 lbr

Rkp5 (2 lbr

7Rkp2 Rkp 5

8 Rkp2 Rkp 59 Rkp2 Rkp 510 Rkp2 Rkp 511 Rkp2 Rkp 512 Rkp2 Rkp 513

Rkp2 Rkp 5

14

Rkp2 Rkp 5

15 Rkp2 Rkp 5

16Rkp2 Rkp 5

17Rkp2 Rkp 5

18 Rkp2 Rkp 5

19 Rkp2 Rkp 520

Rkp 2 Rkp 5

21 Rkp2 Rkp 522 Rkp2 Rkp 523 Rkp2 Rkp 524 Rkp2 Rkp 525 Rkp2 Rkp 526 Rkp2 Rkp 527 Rkp2 Rkp 5

Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang.Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan.Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 3).Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 6).

Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7).

Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 8).Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 8a).

Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar).

Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan).Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen.Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS).Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS).Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang.Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik).Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen).Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar).

KET

Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi (Lampiran 1).Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel

Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan akademik dosen).Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri).

2

KELENGKAPAN BERKAS

Print out NIDN;

Nomor dan Tgl surat PengantarNO JUMLAH BERKAS ADA TIDAK

ADA

Usul Ke

TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN AKADEMIK DOSEN

NamaNIPNIDNPTSFak/Jur/ProgdiStatus (PNS/TetapYayasanJabatan/TMTPangkat/Gol.Ruang/TMT

Lampiran 12

28 Rkp2 (1 lbr bermaterai)

Rkp5 (2 lbr bermaterai)

29 Rkp2 Rkp 5

30Rkp2 Rkp 5

31Rkp2 Rkp 5

32Rkp2 Rkp 5

33Rkp2 Rkp 5

34Rkp1 Rkp1

35 Rkp2 Rkp236 Rkp2

(biru)

Rkp 5 (2 me-rah, 2 kuning,

Kuning (sesuai kebutuhan)

Kuning (sesuai kebutuhan)

Ket. - * diisi oleh PTSSemarang, …………………………..

Yang menyerahkan, Yang menerima berkas,

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

a. Amplop plastik untuk dokumen

b. Amplop plastik untuk bukti fisik

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a);Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11b);

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c);

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d);Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.

Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 12)

Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library.

Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10).

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2013

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA

1 2 5 6 7

I Pendidikan a. Ijazah 200 Semua Jenjang

b. Ijazah 150 Semua Jenjang

B Diklat Pra Jabatan Setiap sertifikat 2 AK Pertama

II A10 sks pertama 0,5 Asisten Ahli ke atas

2 sks berikutnya 0,25 Asisten Ahli ke atas

10 sks pertama 1 Lektor ke atas

2 sks berikutnya 0,5 Lektor ke atas

B Membimbing seminar Tiap semester 1 Semua jenjang

C Membing kuliah kerja nyata,

pratek kerja nyata, praktek

kerja lapangan Tiap semester 2 Semua jenjang

D 1

a. Setiap mahasiswa 8 Semua jenjang

b. Setiap mahasiswa 3 Semua jenjang

c. Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang

d. Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang

2

a. Setiap mahasiswa 6 Semua jenjang

b. Setiap mahasiswa 2 Semua jenjang

c. Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang

d. Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja

lapangan

Pembimbing pendamping/pembantu

Disertasi

3 4

Pelaksanaan

pendidikan

Tesis

Magister (S2)

Skripsi

PELAKSANAAN KEGIATANANGKA

KREDITSATUAN HASIL

Melaksanakan perkulihan/

tutorial dan membimbing,

menguji serta

menyelenggarakan pendidikan

di laboratorium, praktek

keguruan bengkel/

studio/kebun

percobaan/teknologi

pengajaran dan praktek

lapangan

Membimbing mahasiswa seminar

RINCIAN KEGIATAN JABATAN AKADEMIK DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA

NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN

Laporan akhir studi

Pembimbing utama

Tesis

Skripsi

Laporan akhir studi

Disertasi

A Doktor (S3)

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta

menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktik keguruan bengkel/

studio/kebun pada fakultas/sekolah tinggi/Akademik/Politeknik sendiri, pada

fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar

perguruan tinggi sendiri secara melembaga tiap sks (paling banyak 12 sks) per

semester

Membimbing dan ikut

membimbing dalam

menghasilkan disertasi, tesis,

skripsi dan laporan akhir studi

Diklat prajabatan golongan III

Pendidikan Formal

- 2 -

1 2 5 6 73 4


KREDITSATUAN HASILNO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN

A Doktor (S3)Pendidikan FormalE 1 Setiap mahasiswa 1 Semua jenjang

2 Setiap mahasiswa 0,5 Semua jenjang

F Membina kegiatan mahasiswaSetiap semester 2 Semua jenjang

G Mengembangkan program

kuliah Setiap mata kuliah 2 Semua jenjang

H 1 Setiap buku 20 Semua jenjang

2Setiap naskah 5 Semua jenjang

I Menyampaikan orasi ilmiah Setiap Orasi 5 Semua jenjang

J 1 Setiap semester 6 Semua jenjang

2 Setiap semester 5 Semua jenjang

3Setiap semester 4 Semua jenjang






K 1 Setiap semester 2 Semua jenjang


L1 Setiap semester 5 Semua jenjang


M 1. Setiap sertifikat 15 Semua Jenjang

2. Setiap sertifikat 9 Semua Jenjang





7. Setiap sertifikat 0,50 Semua Jenjang

Mengembangkan bahan kuliah

Menduduki jabatan pimpinan

perguruan tinggi

Membimbing Akademik Dosen

yang lebih rendah jabatannya

Ketua penguji

Anggota penguji

Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan

kemahasiswaan

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah

Sekretaris jurusan pada politeknik/akademi dan kepala laboratorium

universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi

Pembimbing pencangkokan

Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada

universitas/institut/sekolah tinggi

Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik

Buku ajar

Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana

Detasering

Rektor

Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah

tutorial

Bertugas sebagai penguji pada

ujian akhir

Melaksanakan kegiatan

Detasering dan pencangkokan

Akademik Dosen

Pencangkokan

Direktur akademi

Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada

Universitas/institut/sekolah singgi

Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca

sarjana/direktur politeknik

Reguler

Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun

Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya 641-960 jam

Lamanya 481-640 jam

Lamanya 161-480 jam

Lamanya 81-160 jam

Lamanya 31-80 jam

Lamanya 10-30 jam

Melakukan kegiatan

pengembangan diri untuk

meningkatan kompetensi

- 3 -

1 2 5 6 73 4



A Doktor (S3)Pendidikan FormalIII A Menghasilkan karya ilmiah 1.

a. Dalam bentuk :

1) Monograf Setiap monograf 20 Semua Jenjang

2) Buku referensi Setiap Buku 40 Semua Jenjang

b

1) Internasional Setiap jurnal 40 Semua Jenjang

2) Nasional terakreditasi Setiap jurnal 25 Semua Jenjang

3) Nasional Setiap jurnal 10 Semua Jenjang

c.

1) Disajikan tingkat :

a) Internasional Setiap makalah 15 Semua Jenjang

b) Nasional Setiap makalah 10 Semua Jenjang

2) Poster tingkat :

a) Internasional Setiap poster 10 Semua Jenjang

b) Nasional Setiap poster 5 Semua Jenjang

d Setiap naskah 1 Semua Jenjang

2Setiap hasil penelitian 2 Semua Jenjang

B Menerjemahkan / menyadur

buku ilmiah Setiap buku 15 Semua Jenjang

C Mengedit/menyunting karya

ilmiah Setiap buku 10 Semua Jenjang

D 1 Setiap rancangan 60 Semua Jenjang

2. Setiap rancangan 40 Semua Jenjang

E1 Setiap rancangan 20 Semua Jenjang

2 Setiap rancangan 15 Semua Jenjang

3. Setiap rancangan 10 Semua Jenjang

IV A Menduduki jabatan pimpinanSetiap semester 5,5 Semua Jenjang

B Melaksanakan pengembangan

hasil pendidikan dan

penelitianSetiap program 3 Semua Jenjang

Pelaksanaan

pengabdian kepada

masyarakat

Nasional

Dalam koran/majalah populer/umum

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang

harus dibebaskan dari jabatan organiknya

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat

dimanfaatkan oleh masyarakat

Pelaksanaan Penelitian

Membuat rancangan dan

karya teknologi, rancangan

dan karya seni

monumental/seni

pertunjukan/karya sastra


Internasional



Tingkat lokal

Tingkat nasional

Jurnal ilmiah:

Seminar

Membuat rencana dan karya

teknologi yang dipatenkan

Hasil penelitian atau pemikiran yang di publikasikan

Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak dipublikasikan

(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)

- 4 -

1 2 5 6 73 4



A Doktor (S3)Pendidikan FormalC 1.

a. Dalam satu semester atau lebih

1) Tingkat internasional Setiap program 4 Semua Jenjang

2) Tingkat nasional Setiap program 3 Semua Jenjang

3) Tingkat lokal Setiap program 2 Semua Jenjang

b Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan

1) Tingkat internasional Setiap program 3 Semua Jenjang

2) Tingkat nasional Setiap program 2 Semua Jenjang

3) Tingkat lokal Setiap program 1 Semua Jenjang

2. Setiap program 1 Semua Jenjang

D 1. Setiap program 1,5 Semua Jenjang

2 Setiap program 1 Semua Jenjang

3 Setiap program 0,5 Semua Jenjang

E Membuat/menulis karya

pengabdian Setiap karya 3 Semua Jenjang

VI A1 Setiap tahun 3 Semua Jenjang

2 Setiap tahun 2 Semua Jenjang

B 1

a. Setiap kepanitiaan 3 Semua jenjang

b. Anggota Setiap kepanitiaan 2 Semua jenjang

2

a. Setiap kepanitiaan 2 Semua jenjang

b. Anggota Setiap kepanitiaan 1 Semua jenjang

C 1

a Setiap periode jabatan 2 Semua jenjang

b Setiap periode jabatan 1 Semua jenjang

c Setiap periode jabatan 0,5 Semua jenjang

Berdasarkan bidang keahlian

Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi

Berdasarkan fungsi/jabatan

Menjadi anggota organisasi

profesi dosen

Insidental

Memberi pelayanan kepada

masyarakat atau kegiatan lain

yang menunjang pelaksanaan

tugas umum pemerintah dan

pembangunan

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak

dipublikasikan

Panitia pusat

Ketua/Wakil Ketua

Panitia daerah

Pengurus

Anggota



Ketua/Wakil Ketua

Terjadwal/terprogram

PENUNJANG

KEGIATAN AKADEMIK

DOSEN

Menjadi anggota dalam suatu

Panitia/Badan pada

perguruan tinggi

Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

Memberi latihan/

penyuluhan/

penataran/ceramah pada

masyarakat

Menjadi anggota

panitia/badan pada lembaga

pemerintah

Sebagai anggota

- 5 -

1 2 5 6 73 4



A Doktor (S3)Pendidikan Formal2

a Setiap periode jabatan 1,5 Semua jenjang

b Setiap periode jabatan 1 Semua jenjang

c Setiap periode jabatan 0,5 Semua jenjang

D Mewakili perguruan

tinggi/lembaga pemerintah Setiap kepanitian 1 Semua jenjang

E1 Setiap kegiatan 3 Semua jenjang

2 Setiap kegiatan 2 Semua jenjang

F 1

a. Ketua Setiap kegiatan 3 Semua jenjang

b. Anggota Setiap kegiatan 2 Semua jenjang

2

a. Ketua Setiap kegiatan 2 Semua jenjang

b. Anggota Setiap kegiatan 1 Semua jenjang

G 1

a Tanda jasa 3 Semua Jenjang

b Tanda jasa 2 Semua Jenjang

c Tanda jasa 1 Semua Jenjang

2

a. Tanda jasa 5 Semua jenjang

b Tanda jasa 3 Semua jenjang

c Tanda jasa 1 Semua jenjang

H1 Setiap buku 5 Semua jenjang

2 Setiap buku 5 Semua jenjang

3 Setiap buku 5 Semua jenjang

I1 Tiap piagam/medali 5 Semua jenjang

2 Tiap piagam/medali 3 Semua jenjang

3 Tiap piagam/medali 1 Semua jenjang

30 (tiga puluh) tahun

Tingkat nasional

Tingkat daerah/lokal

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar

lembaga

Sebagai ketua delegasiMenjadi anggota delegasi

nasional ke pertemuan

internasional

Berperan serta aktif dalam

pertemuan ilmiah

Tingkat nasional

20 (dua puluh) tahun

Anggota

Menulis buku pelajaran SLTA

ke bawah yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional

Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :

Pengurus

Memperoleh penghargaan lainnya

10 (sepuluh) tahun


Mempunyai prestasi di bidang

olahraga/humanioraTingkat internasional

Sebagai anggota delegasi

Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :

Buku SLTA atau setingkat

Buku SD atau setingkat

Buku SLTP atau setingkat

Mendapat penghargaan/ tanda

jasa


Tingkat nasional

Tingkat provinsi

- 6 -

1 2 5 6 73 4



A Doktor (S3)Pendidikan FormalJ Keanggotaan dalam tim penilaiTiap semester 0,5 Semua Jenjang

ttd

Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTERIAN PANDRB

Muhammad Imanuddin

Kepala Biro Hukum dan Humas,

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,

AZWAR ABUBAKAR

Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen

lampiran 1 kop surat unit kerja nomor : ………….….1...

Documents