TUBERKULOSIS

dr Reviono,SpP

• Tuberkulosis disebabkan Mycobacterium tuberculosis• Kuman berbentuk batang, tahan asam dalam pewarnaan

bakteri tahan asam (BTA)• Cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat

bertahan hidup di tempat gelap dan lembab• Cara penularan, melalui droplet (percikan dahak)• Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan sekitar,

pembuluh limfe, pembuluh darah• Daya penularan ditentukan banyaknya kuman yang

dikeluarkan dari paru

Infeksi primer• Infeksi yang pertama kali dengan kuman TB• Berbentuk kompleks primer

Infeksi post primerInfeksi yang terjadi setelah infeksi primer (biasanya setelah beberapa bulan / tahun) karena daya tahan tubuh menurun misalnya status gizi buruk, infeksi HIV dll

Diagnosis TB Paru

1. Anamnesis• Gejala respiratorik : batuk berdahak 2 - 3 minggu, yang disebut

Suspek TB• Gejala tambahan yang sering dijumpai:

– Gejala respiratorik yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada.

– Gejala sistemik yaitu badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.

Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terkena, misalnya pada limfadenitis TB akan ditemukan pembesaran pada kelenjar getah bening.

• Kelainan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat • Pada awal perkembangan penyakit umumnya tidak atau

sulit sekali menemukan kelainan • Kelainan paru pada umumnya terletak di Lobus

Superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1, S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6)

• Pada pemeriksaan Fisik dapat ditemukan suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah dan tanda – tanda penarikan paru diafragma mediastinum

• Pada pleuritis tuberculosis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura, auskultasi suara napas melamah sampai tidak terdengar.

• Pada limfadenitis TB terlihat pembesaran kelenjar getah kuning di leher, ketiak.

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan mikroskopis bakteri: cara SPS (sewaktu pagi sewaktu) atau setiap pagi 3 hari berturut – turut.

Metode pengecatan Ziehl Nellsen, pembacaan skala IUATLD (Int.Union Against TB & Lung Dis) atau skala Bronkhorst

4. Radiologis

Pemeriksaan standart adalah foto toraks PA, pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral, toplordotik, oblig, CT Scan.

– Lesi multiform, aktif: infiltrat, konsolidasi, bayangan berawan, noduler, milier, kavitas, efusi

– Lesi inaktif: fibrotik, kalsifikasi, schwarte

– Digunakan untuk membedakan lesi minimal dan lesi luas

TB 1

TB 2

Bekas TB

Pemeriksaan dahak mikroskopis - Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Foto toraks danpertimbangan dokter

Antibiotik Non-OAT

ulangi pemeriksaan dahak mikroskopis

periksa röntgen danpertimbangan dokter

Suspek TB Paru

Hasil BTA+ + ++ + -+ - -

Hasil BTA

- - -

Hasil BTA+ + ++ + -

Hasil BTA- - -

Tidak ada

perbaikan

Adaperbaika

n

TB BUKAN TB

Hasil BTA+ - -

ALUR

DIAGNOSIS

TUBERKULOSIS PARU

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN TB

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien TB memerlukan suatu “definisi kasus” yang meliputi empat determinan, yaitu:

• Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstraparu.

• Hasil pemeriksaan mikroskopis dahak : BTA positif atau BTA negatif.

• Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.

• Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati.

a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:TB paru.• TB paru adalah TB yang menyerang jaringan (parenkim)

paru dan saluran napas bawah, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

TB ekstraparu.• TB ekstraparu adalah TB yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericard), kelenjar getah bening lain, tulang, sendi, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, organ reproduksi, dan lain-lain.

• b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu:

• TB paru BTA Positif, bila:– Sekurang-kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan SPS hasilnya BTA

positif. – Satu (1) pemeriksaan dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto

toraks menunjukkan gambaran proses spesifik.– Satu (1) pemeriksaan dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan

kuman TB positif.– Satu (1) atau lebih pemeriksaan dahak SPS ulang hasilnya positif

setelah 3 pemeriksaan dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotik.

• TB paru BTA Negatif, bila:– Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif;

setelah pemberian antibiotik (bukan golongan kuinolon) tidak ada perbaikan klinis dan pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif didukung oleh foto toraks yang menunjukkan gambaran proses spesifik.

– Atas pertimbangan klinis oleh dokter untuk diberi pengobatan.

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit• TB paru BTA negatif foto toraks menunjukkan gambaran

proses spesifik dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Disebut berat bila gambaran foto toraks menunjukkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”) dan atau keadaan umum pasien buruk.

• TB ekstraparu dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:– TB ekstraparu ringan, misalnya: TB kelenjar getah bening,

pleuritis eksudativa unilateral, TB tulang (kecuali tulang belakang), TBsendi, dan TB kelenjar adrenal.

– TB ekstraparu berat, misalnya: meningitis, TB millier, perikarditis TB, peritonitis, pleuritis eksudativa TB bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan TB alat kelamin.

d. Tipe PasienTipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu:Kasus Baru• Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

Kasus Kambuh (Relaps)• Kasus kambuh (relaps) adalah pasien TB yang sebelumnya

pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif atau biakan positif.

Catatan :• Pada kasus TB BTA negatif, kasus kambuh dinilai dari gejala

klinis dan gambaran radiologis yang memburuk dibanding dengan sebelumnya. Keputusan harus diambil oleh dokter spesialis.

Kasus Putus Berobat (Default)• Kasus putus berobat (default) adalah pasien yang telah berobat

lebih dari sebulan dan putus berobat 2 bulan atau lebih, datang lagi dengan BTA positif.

Kasus Gagal • Kasus gagal adalah:• Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau

kembali menjadi positif pada 1 bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan (AP).

• Pasien BTA negatif dan foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik setelah diobati pada akhir tahap awal menjadi BTA positif.

Lain-lain:• Semua kasus TB yang tidak memenuhi ketentuan di atas. • Dalam kelompok ini termasuk TB kronik, yaitu pasien dengan

hasil pemeriksaan mikroskopik dahak masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang.(kategori 2).

A. Tujuan dan Prinsip Pengobatan Tuberkulosis

• menyembuhkan pasien, • mencegah kematian, • mencegah kekambuhan, • memutuskan rantai penularan dan • mencegah terjadinya kekebalan terhadap

OAT. • mengurangi dampak secara social dan

ekonomi

Prinsip PengobatanPengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip

prinsip sebagai berikut: • OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi

dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Hindari penggunaan monoterapi..

• Untuk menjamin kepatuhan pasien dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

• Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

• Tahap awal (intensif) dan tahap Lanjutan

Jenis OAT first lineIsoniasid / INH (H)• Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman

dalam beberapa hari pertama pengobatan.• Obat ini sangat efektif terhadap kuman yang sedang

berkembang.• Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB.

Rifampisin (R)• Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman persister

yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniasid. • Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk pengobatan

harian maupun intermiten 3 kali seminggu.

Pirasinamid (Z) • Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada

dalam sel dengan suasana asam.• Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kg BB, sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg BB.

Etambutol (E)• Bersifat sebagai bakteriostatik. • Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis 30 mg/kg BB

Streptomisin (S)• Bersifat bakterisid. • Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. Pasien berumur sampai 60 tahun dosisnya 0,75 gr/hari, sedangkan untuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 gr/hari.

PADUAN OBAT

• Kategori I : 2RHZE/4R3H3• Kategori II : 2RHZES/RHZE/5 R3H3E3• Kategori III : 2RHZE/4R3H3• Kategori IV : INH seumur hidup

Tabel 1. Dosis OAT

BB < 40kg 40-60kg >60kg Intermiten Harian

R 300mg 450mg 600mg 10 mg/kgBB 8-12mg/kgBB

H 300mg 300m 450mg 10 mg/kgBB 4-6mg/kgBB

Z 750mg 1000mg 1500mg 35 mg/kgBB 20-30mg/kgBB

E 750mg 1000mg 1500mg 30mg/kgBB 15-20mg/kgBB

S 750 mg 1000 mg 15-18/kgBB

Tabel 2. Ringkasan paduan obat

Kategori Kasus Paduan Obat Paduan Alternatif/(Program) yg dianjurkan Program

I - TB Paru BTA + 2RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3 kasus baru - BTA -, lesi luas/ kasus berat - TB di luar paru

II - Kambuh Sesuai uji 2RHZES/1RHZE/ - Gagal resistensi 5R3H3E3

pengobatan

Tabel 2. Ringkasan paduan obat

KategoriKasus Paduan Obat Paduan Alternatif/(Program) yg dianjurkan Program

II - TB Paru Sesuai lama 2RHZES/1RHZE pengobatan pengobatan 5R3H3E3

berulang sebelumnya,lama berhentiminum obat &keadaan klinis,bakteriologis &radiologi saat ini

III - TB Paru BTA (-) 2RHZE/4RH 2RHZE/4R3H3

IV - Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidup

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi H seumur hidup + kuinolon

Efek Samping Penyebab Penanganan

Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut

RifampisinSemua OAT diminum malam sebelum tidur

Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa ter bakar di kaki

INHBeri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari

Warna kemerahan pada air seni (urine)

Rifampisin

Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien.

Tabel 3. Efek samping ringan

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Gatal dan kemerahan kulit

Semua jenis OAT

Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *).

TuliStreptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol.

Ikterus tanpa penyebab lain

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang.

Bingung dan muntah-muntah(permulaan ikterus karena obat)

Hampir semua OAT

Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati.

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol.

Purpura dan renjatan (syok)

Rifampisin Hentikan Rifampisin.

Tabel 4. Efek samping berat

Hasil pengobatan

Batasan

Sembuh Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya

Pengobatan lengkap

Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

Pengobatan gagal Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

Meninggal Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.

Pengobatan terputus (Default)

Adalah pasien yang tidak menelan obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

Tabel 5. Hasil Pengobatan

KASUS RUJUKAN

• Kasus dengan komplikasi:

– Batuk darah masif

– Pneumotoraks

– Empiema

– Efusi pleura masif

– KU buruk (malnutrisi, sesak napas berat)

• Kasus dengan penyakit penyerta:– Diabetes tak terkontrol– Hepatitis– Gagal ginjal– HIV/AIDS– dll

KASUS RUJUKAN

• Kasus ekstra paru berat:

– TB Milier

– Meningitis TB

– Peritonitis TB

– dll

KASUS RUJUKAN

• Kasus indikasi pembedahan:

– Batuk darah dengan Tx konservatif tdk teratasi

– Fistula bronkoleura

– Kerusakan satu lobus atau satu paru

– BTA tetap (+), meski dg terapi adekuat

KASUS RUJUKAN

TB Milier

• Rawat Inap• Paduan obat: 2RHZE/4RH• Sakit berat: 2RHZE/7RH• Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya

pada keadaan:– Tanda/gejala meningitis– Sesak napas– Tanda/gejala toksik– Demam tinggi

Pleuritis Eksudativa TB (Efusi Pleura)

• Paduan obat: 2RHZE/4RH

• Evakuasi cairan seoptimal mungkin

• Bila perlu kortikosteroid

• Dosis: prednison 30-40mg/hari diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari selama 3-4 minggu

• Hati-hati pada TB lesi luas DM

TB di Luar Paru

• Paduan obat 2 RHZE/10 RH

• Misalnya TB Tulang, TB Sendi dan TB Kelenjar

• Lebih sering dilakukan tindakan bedah

• Pemberian Kortikosteroid pada perikarditis TB dan menginitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik

TB Paru dengan DM

• Paduan obat 2 RHZ ( E-S) / 4 RH kadar gula darah terkontrol

• Bila tidak terkontrol 2 RHZ / 7 RH

• DM harus terkontrol

• Hati-hati dengan Etambuthol karena efek samping ke mata, sedang DM sering komplikasi ke mata

TB Paru dengan HIV / AIDS

• Paduan obat:2 RHZE / RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak

• Obat suntik kalau dapat dihindari keuali jika sterilisasinya terjamin

• Jangan lakukan disensitisasi karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati

• INH diberikan seumur hidup

TB Paru pada kehamilan dan menyusui

• Tidak ada indikasi pengguguran

• OAT tetap diberikan kecuali streptomicyn

• ASI tetap diberikan karena konsenrasi OAT kecil sehingga tidak toksik pada bayi

• Wanita menyusui dan bayinya yang mendapat OAT dianjurkan tidak menyusui agar dosis OAT pada bayi tidak berlebihan

TB Paru dan gagal ginjal

• Jangan menggunakan OAT streptomicin, kanamicin, dan capreomicin

• Sebaiknya hindari ethambuthol karena waktu paruhnya memanjang

• Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal

TB Paru dengan kelainan hati

• Dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan

• Pirazinamid tidak boleh digunakan

• Paduan obat: 2 RHES/6 RH atau 2 HES/10 HE

• Pada penderita hepatitis akut dan atau klinik ikterik sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan

Hepatitis imbas obat

• Kelainan hati akibat penggunaan obat hepatotoksik

• Bila klinik (+) ikterik (+) gejala mual muntah (+) OAT stop

• Bila klinik (-) laboratorium terdapat kelainan – Bilirobin > 2: OAT stop– SGOT,SGPT > 5 x OAT stop– SGOT,SGPT 3 x, gejala positiv, OAT stop– SGOT,SGPT 3 x, gejala negativ, OAT terus

• Stop OAT yang bersifat hepatotoksik

• Monitor klinik dan laboratorium, bila kembali normal tambahkan INH bertahap sampai dosis penuh

• Selama itu perhatikan klinik dan laboratorium, bila normal tambahkan Rifampisin sampai dosis penuh sehingga paduan obat menjadi RHES