KUISIONERBALAI PENGOBATAN UMUM

I. IDENTITAS1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. Pekerjaan :a. Tidak bekerjab. Buruh tani/pabrikc. Dagang/swastad. Pelajar/mahasiswae. Ibu rumah tanggaf. Lain-lain

6. Pendidikan :a. Tidak sekolah/Tidak tamat SDb. Tamat SD/Sederajatc. Tamat SLTP/Sederajatd. Tamat SLTA/Sederajate. Akademi/Perguruan tinggi

II. PENGETAHUAN1. Apakah maksud kedatangan bapak/ibu/saudara ke Puskemas ini?

a. Berobat jalan c. Kontrolb. Imunisasi d. Laboratorium

2. Menurut Anda siapakah yang seharusnya melakukan pemeriksaan jasmani di BP Puskesmas?a. Dokter umum c. Bidanb. Mantri d. Tidak tahu

3. Menurut Anda adakah apotik di Puskesmas ini?a. Ada b. Tidak

4. Apakah obat yang diberikan selalu tersedia di Puskesmas ini?a. Ya b. Tidak

5. Apakah Anda tahu jam kerja (buka – tutup) Puskesmas ini?a. Tahu, jam berapa? ..... b. Tidak tahu

III. SIKAP1. Mengapa Anda bersedia untuk datang ke Puskesmas Jatiluhur?

a. Atas dasar keinginan sendirib. Dorongan keluarga/tetangga/petugas kesehatan

c. Coba-cobad. Ikut-ikutan saja

2. Bersediakah Anda memberitahukan kepada orang lain untuk datang ke Puskesmas ini?a. Bersedia b. Tidak bersedia

3. Mengapa Anda bersedia? alasan Anda adalah ...a. Pelayanan dari petugas Balai Pengobatan memuaskanb. Obat dan fasilitas Puskesmas lengkapc. Keadaan Puskesmas bersihd. Semua benar

4. Setujukah Anda diperiksa bukan oleh dokter di Balai Pengobatan?a. Setuju b. Tidak setuju

5. Setujukah Anda bila dilakukan penyuluhan berkala satu bulan sekali mengenai penyakit yang sering terjadi di Puskesmas ini?a. Setuju b. Tidak setuju

IV. PERILAKU1. Apakah Anda selalu berobat ke Puskesmas Jatiluhur saat merasa sakit?

a. Ya b. Tidak2. Bila tidak, kemanakah Anda berobat selain ke Puskesmas ini?

a. Mantri c. Rumah sakitb. Praktek swasta d. Lain-lain

3. Apakah Anda selalu menghabiskan obat yang diberikan petugas Balai Pengobatan?a. Ya b. Tidak

4. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan dari Puskesmas Jatiluhur?a. Pernah b. Tidak pernah

5. Apakah yang Anda lakukan setelah tidak ada perbaikan sepulang berobat dari Puskesmas ini?a. Kembali ke Puskesmas c. Berobat ke Dukunb. Berobat ke dokter swasta d. Membeli obat sendiri

6. Dalam 3 bulan terakhir ini berapa kali anda berobat ke Balai Pengobatan Puskesmas Jatiluhur?a. 1 kali c. 5-7 kalib. 2-4 kali d. Lebih dari 8 kali

V. PELAYANAN KESEHATAN BALAI PENGOBATAN PUSKESMAS JATILUHUR1. Berapa lama Anda menunggu untuk diperiksa setelah mendaftar?

a. < 15 menit c. > 30 menitb. 15 – 30 menit

2. Apakah anda dilayani dengan cepat oleh petugas Balai pengobatan?a. Ya b. Tidak

3. Apakah petugas Balai Pengobatan melayani Anda dengan ramah?a. Ya b. Tidak

4. Apakah petugas Balai Pengobatan memberikan penjelasan tentang penyakit yang Anda derita?a. Ya b. Tidak

5. Biasanya Anda diberikan obat untuk berapa lama?a. ≤ 2 hari c. > 4 harib. 3 – 4 hari

6. Berapa macam obat yang diberikan?a. 1 macam c. 3 macamb. 2 macam d. 4 macam

7. Setelah berobat di Balai Pengobatan apakah Anda merasakan adanya perbaikan?a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana pendapat anda tentang ketelitian dan kelengkapan pemeriksaan oleh petugas Balai Pengobatan?a. Baik b. Kurang

9. Apakah Anda merasa puas berobat ke Balai Pengobatan Puskesmas Jatiluhur?a. Puas b. Tidak puas

VI. KEADAAN PUSKESMASA. KEADAAN FISIK

1. Menurut Anda bagaimanakah kebersihan Puskesmas secara keseluruhan?a. Bersih c. Biasa-biasa sajab. Kotor d. Kadang bersih kadang kotor

2. Apakah Anda puas dengan fasilitas kamar mandi/WC di Puskesmas Jatiluhur?a. Puas b. Tidak puas

3. Apakah Anda puas dengan fasilitas ruang pemeriksaan Puskesmas Jatiluhur?a. Puas b. Tidak puas

4. Apakah Anda puas dengan fasilitas ruang tunggu yang ada di Puskesmas Jatiluhur?a. Puas b. Tidak puas

B. TEMPAT PENDAFTARAN/LOKET1. Pada saat Anda tiba di Puskesmas apakah Anda segera mendapat

pelayanan dari petugas pendaftaran?a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas loket melayani Anda dengan ramah?a. Ya b. Tidak

Apakah petugas loket menjelaskan kembali apabila Anda kurang jelas?a. Ya b. Tidak

C. KAMAR OBAT/APOTEK1. Apakah Anda segera mendapat pelayan dari petugas apotik?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas apotik memberikan pelayanan dengan ramah?a. Ya b. Tidak

3. Apakah petugas apotik memberikan penjelasan tentang dosis dan cara pemakaian obat?a. Ya b. Tidak

VII. JARAK1. Menurut Anda jarak rumah Anda ke Puskesmas ini?

a. Jauh b. Dekat2. Dengan menggunakan apa Anda datang ke Puskesmas ini?

a. Jalan kaki c. Jalan kaki + naik kendaraan umumb. Naik kendaraan umum d. Naik kendaraan pribadi

3. Bila berjalan kaki, berapa lama waktu yang diperlukan?a. < 30 menit c > 60 menitb. 30 – 60 menit

4. Apakah masalah jarak tersebut memberatkan Anda?a. Ya b. Tidak

5. Berapa ongkos transportasi yang harus Anda keluarkan untuk pulang pergi ke Puskesmas?a. < Rp 2.500,- c. > Rp 5.000,-b. Rp 2.500,- – Rp 5.000,-

6. Apakah ongkos tersebut memberatkan Anda?a. Ya b. Tidak

7. Apa usul Anda untuk mengatasi masalah ini?a. Memindahkan Puskesmas kelokasi yang lebih strategisb. Mendirikan PUSTU disekitar rumah tinggalc. Mengadakan Puskesmas kelilingd. Tidak tahu