Kuesioner Lansia

1. Gizi merupakan zat-zat gizi pada makanan.

2. Keanekaragaman makanan merupakan pernyataan mengenai berbagai macam variasi

atau bentuk, penampilan, jumlah, dan sifat yang terdapat pada berbagai makanan

3. Makanan sumber energi adalah nasi, jagung, kentang.

4. Makanan sumber karbohidrat adalah susu, tahu dan ikan.

5. Makanan sumber protein adalah, daging, ayam dan tempe.

6. Dampak mengkonsumsi minuman beralkohol adalah dapat meningkatkan daya tahan

tubuh seseorang.

7. Dampak mengkonsumsi makanan yang diawetkan atau cepat saji (contoh : sarden dll)

adalah mencegah resiko terkena penyakit kanker.

8. Sayur-sayuran merupakan bahan makanan yang banyak mengandung protein.

9. Manfaat dari mengkonsumsi buah-buahan adalah untuk memenuhi kebutuhan cairan

dalam tubuh kita.

10. Manfaat minum air putih setiap hari adalah bisa membuat badan menjadi gemuk.

11. Apakah dalam waktu satu bulan terakhir bapak/ ibu pernah mengalami sakit ?

12. Jika ya, sakit apa yang pernah ibu/ bapak alami ? Sebutkan : ...

13. Apakah bapak / ibu mengalami penurunan nafsu makan selama 3 bulan terakhir ?

(masalah pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan)

14. Apakah bapak/ ibu sarapan pagi sebelum beraktivitas ?

15. Apakah bapak/ibu setiap hari mengkonsumsi buah-buahan?

16. Apakah bapak/ibu setiap hari mengkonsumsi sayuran?

17. Apakah bapak/ibu minum minuman (air kaleng, jus, kopi, teh, susu) setiap hari ?

18. Apakah bapak/ibu menghindari makanan berlemak?

19. Apakah bapak/ibu menghindari gula (makanan manis ?

20. Kemana bapak/ ibu pergi berobat jika merasa sakit ?

21. Pelayanan kesehatan yang paling sering diterima adalah

22. Apakah bapak/ibu mengalami penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir ?

23. Menurut bapak/ibu, bagaimana keadaan status gizi bapak/ibu sendiri ?

24. Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana bapak/ibu

menganggap kondisi kesehatannya ?

25. Apakah bapak/ibu bisa makan sendiri ?

26. Jika Tidak, apa yang menyebabkan bapak/ibu tidak bisa makan sendiri ?Sebutkan

27. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari?

28. Apakah bapak/ibu memiliki beban pikiran dalam 3 bulan terakhir ?

29. Apakah bapak/ibu mengalami penurunan daya ingat (sering lupa) ?

Kuesioner Remaja

Sarapan pagi sebelum

berangkat ke sekolah

bekal ke sekolah

setiap hari jajan diluar

setiap hari mengkonsumsi

buah - buahan

setiap hari mengkonsumsi

sayuran

penurunan nafsu makan

peningkatan nafsu makan

sakit 1 bulan yg lalu

sakit yg pernah dialami

berapa lama sakitnya

kemana berobat

pantangan makan

makanan apakah itu ?

mengapamenjadi

pantangan ?

Kuesioner sekolah

21.Sebelum sekolah adik sarapan pagi

22.Setiap hari adik mengkonsumsi sayuran

23.Setiap hari adik mengkonsumsi buah

24.Setiap pergi ke sekolah adik membawa bekal dari rumah

25.Setiap makan adik mengkonsumsi daging, ikan, ayam, telur, tempe dan tahu

26.Pada saat istirahat adik jajan disekolah

27.Jajanan yang adik konsumsi di sekolah seperti snack, es, dan gorengan

28.  Apakah adik pernah mengalami sakit 1 bulan yang lalu?

29.  Jika ya, Sakit apa yang pernah adik alami?

30.  Berapa lama adik mengalami penyakit tersebut?

31. Kemana adik berobat ?

32. Apakah adik ada pantangan makan ?

Kuesoner Ibu Hamil