KUESIONER PENELITIAN

“FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS GIZI PADA ANAK USIA 0-56 BULAN DI PUSKESMAS KELURAHAN “X” KOTA BENGKULU TAHUN 2014

Assalamualaikum Wr. Wb

Saya mahasiswa/mahasiswi program study DIII Gizi Politeknik Kesehatan Kota Bengkulu yang sedang melakukan penelitian yang berjudul :

“Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Status Gizi Pada Anak Usia 0-56 Bulan Di Puskesmas Kelurahan X Kota Bengkulu Tahun 2014”

Saya memohon kepada ibu-ibu untuk bersedia dalam mengisi kuesioner ini, untuk itu saya berharap kepada ibu-ibu untuk menjawab pertanyaan ini dengan sejujur-jujurnya karena jawaban tersebut akan saya rahasiakan. Atas perhatian dan bantuannya saya mengucapkan terima kasih banyak.

Wassalamualaikum Wr. Wb No. Responden :Tanggal :

A. Identitas Anak 1. Nama : .....................................................................2. Tanggal Lahir : .....................................................................3. Jenis Kelamin : .....................................................................4. Anak ke-berapa : .....................................................................

B. Identitas Orang Tua1. Nama Ibu : .....................................................................2. Usia : .....................................................................3. Pendidikan Terakhir : .....................................................................4. Suku Suami : .....................................................................5. Suku Ibu : .....................................................................6. Alamat Tetap : .....................................................................7. Nomor Telpon : .....................................................................

C. Status Gizi1. Berat Badan Anak Ibu : .....................................................................2. Usia Anak Ibu : .....................................................................

Pilihlah semua pertanyaan dengan memilih satu jawaban dengan memberi tanda silang (X) yang sesuai dengan keadaan ibu !

No PERTANYAAN Kode (diisi peneliti)

D. Pola Asuh Makan1 Bagaimana cara ibu dalam memilih menu makanan untuk anak?

a. Memilih makanan dengan nasi, lauk dan sayurb. Membuat makanan dengan menu nasi, satu macam lauk dan sedikit kuahc. Membuat makanan dengan nasi, lauk, pauk dan sayur

D.1 [ ]

2 Berapa kali ibu memberi makan anak dalam satu hari?a. Lebih dari 3 kalib. Kurang dari 3 kali

D.2 [ ]

3 Menurut ibu,bagaimana cara agar anak mau makan?a. Membuat variasi menu makanan agar anak sukab. Mengganti menu makanan yang bergizi yang disukain anakc. Jawaban a dan b benar

D.3 [ ]

4 Bila anak tidak mau makan, apa yang ibu lakukan?a. Memaksa anak untuk makanb. Menunggu sampai anak meminta makanc. Merayu anak untuk makan

D.4 [ ]

5 Menurut ibu,kapan waktu yang tepat makanan cemilan diberikan?a. Sebelum makanb. diantara waktu makanc. Sesudah makan

D.5 [ ]

6 Berapa kali sebaiknya anak diberikan makanan utama?a. 1 kalib. 2 kalic. 3 kali

D.6 [ ]

7 Bagaimana biasanya cara ibu membersihkan alat makan dan memasak sebelumdipakai?a. Menggunakan sabun dan air mengalirb. Menggunakan air mengalirc. Menggunakan sabun dan air di dalam ember/baskom/bak

D.7 [ ]

9 Bagaimana cara ibu mencuci sayuran yang sebelum dimasaka. Sayur dicuci dulu kemudian baru di potong-potongb. Sayur dipotong-potong dulu kemudian dicucic. Jawaban a dan b betul

D.8 [ ]

10 Apa yang ibu berikan selama 6 bulan?a. ASI (Air Susu Ibu) sajab. ASI dan susu formulac. Susu formula, air putih atau makanan lain seperti pisang dan lain-lain

D.9 [ ]

11 Pada usia berapa anak anda berhenti disusui (disapih)?a. Kurang dari 2 tahunb. Lebih dari 2 tahun

D.10[ ]

E. Pendidikan Ibu1 Apa pendidikan formal terakhir yang pernah ibu ikuti?

a. Tidak sekolahE.1 [ ]

b. Tamat SDc. Tamat SMPd. Tamat SMAe. Tamat perguruan Tinggi

2 Apakah ibu aktif di posyandu/PKK/ RT/ RW?a. Yab. Tidak

E.2 [ ]

F. Pekerjaan Ibu1 Apakah ibu bekerja ?

a. Bekerjab. Tidak berkerja Apakah ibu bekerja ? (lanjut ke pengetahua gizi ibu)

F.1 [ ]

2 Apa pekerjaan ibu saat ini?a. Pegawai swastab. Pegawai kantorc. Gurud. Lain-lain, sebutkan………………………………..

F.2 [ ]

Berapa lama ibu bekerja diluar?..........................jam/hariG. Pengetahuan Gizi Ibu1 Menurut yang ibu ketahui, apa yang dimaksud dengan anak balita

yang sehat?a. Balita yang makannya lahap dan lincahb. Balita yang tubuhnya gemuk tapi lincahc. Balita yang kurus tapi lincah

G.1 [ ]

2 Menurut ibu, apa arti dari kurang gizi?a. Anak kurang energi dan protein dalam tubuh atau badannya kurus sekalib. Anak kurang konsumsi makananc. Anak kurus dan lemah

G.1 [ ]

3 Apa tanda-tanda balita kekurangan gizi?a. Balita tampak kurus, lesu, malas dan cengengb. Balita kurang nafsu makanc. Balita cengeng dan kurus

G.1 [ ]

4 Apakah yang dimaksud makanan sehat dan bergizi?a. Makanan yang mengandung vitamin dan mineralb. Makanan dengan menu seimbangc. Makanan yang enak dan mengenyangkan

G.1 [ ]

5 Menurut ibu, apa akibat anak balita yang kurang gizi?a. Pertumbuhan dan perkembangan anak tidak normal (terhambat)b. Pertumbuhan anak terhambatc. Perkembangan anak tidak bertambah

G.1 [ ]

6 Menurut ibu, bahan makanan apa yang menjadi sumber protein?a. Tahu, tempe, ikan, dagingb. Sayur-sayuran, tahu dan tempec. Ikan dan daging

G.1 [ ]

7 Menurut ibu, jenis makanan apa yang mengandung sumber karbohidrat?a. Nasi, roti, mie, singkong, biskuitb. Daging, susu, tempec. Tahu, telur, daging

G.1 [ ]

8 Menurut ibu, apa fungsi protein?a. Sebagai zat pembangunb. Sebagai zat tenagac. Sebagai zat pengatur

G.1 [ ]

9 Menurut ibu, ASI sebaiknya di berikan pada anak hingga umur berapa?a. 6 bulanb. 1 tahunc. 2 tahun

G.1 [ ]

10 Apakah manfaat makanan bagi anak?a. Menghilangkan rasa laparb. Untuk tumbuh kembang anakc. Untuk memenuhi keinginan anak

G.10 [ ]

11 Apakah manfaat dari karbohidrat ?a. Untuk pertumbuhanb. Untuk penghasil energi atau tenagac. Sebagai zat pembangun

G.11 [ ]

12 Menurut anda, apakah manfaat menimbang pada anak anda?a. Untuk mengetahui status gizinyab. Untuk mengetahui kesehatannyac. Untuk mengetahui berat badannya

G.12 [ ]

13 Pada umur berapa anak mulai diperkenalkan dengan makanan keluarga atau makananorang dewasaa. 6 Bulanb. 1 Tahunc. 2 Tahun

G.13 [ ]

14 Menurut ibu, kapan sebaiknya bayi mulai diberikan makanan atau minuman selainASI?a. Ketika bayi umur 6 bulanb. Ketika bayi umur 1 tahunc. Ketika bayi umur 2 tahun

G.1 4[ ]

15 fungsi utama makanan cemilan?a. Biar anak gemukb. Biar anak tidak rewel atau ngambekc. Memenuhi kebutuhan gizi khususnya energi yang tidak terpenuhi darimakanan utama

G.15[ ]

H. Jumlah AnakBerapakah jumlah anak ibu ?a. Kurang dari 2 orangb. 2 orangc. Lebih dari 2 orang

H.1 [ ]

I. Pendapatan Keluarga1 Berapakah pendapatan keluarga ibu dalam 1 bulan?

a. Kurang dari Rp 1.000.000b. Lebih dari Rp 1.000.000

I.1 [ ]

2 Berapa pengeluaran sehari untuk memasak atau membeli makanan/berbelanja? ..............

I.2 [ ]

J. Jumlah Anggota Keluarga1 Berapakah jumlah keluarga ibu yang tinggal dan ditanggung

dalam rumah tangga?a. 3 orangb. 4 orangc. Lebih dari 5 orang

J.1 [ ]

K. Status Imunisasi1 Apakah anak balita anda telah mendapatkan

imunisasi di bawah ini: a. BCG 1. Ya 2. Tidak b. Polio 1 1. Ya 2. Tidak c. Polio 2 1. Ya 2. Tidak d. Polio 3 1. Ya 2. Tidak e. Polio 4 1. Ya 2. Tidak f. DPT 1 1. Ya 2. Tidak g. DPT 2 1. Ya 2. Tidak h. DPT 3 1. Ya 2. Tidak i. Campak 1. Ya 2. Tidak j. Hepatitis B1 1. Ya 2. Tidak k. Hepatitis B2 1. Ya 2. Tidak l. Hepatitis B3 1. Ya 2. Tidak

K.1 [ ]

L. Status ASI Ekslusif 1 Apakah anak balita anda telah diberikan ASI

Eksklusif (ASI saja sebagai makanan hingga balita berumur 6 bulan)? 1. Tidak

2. Ya

L.1 [ ]

2 Pada saat anak anda lahir apakah anda memberikan ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kuning (kolostrum)? 1. Tidak 2. Ya

L.2 [ ]

1 1. Diare

Apakah dalam satu bulan terakhir anak balita anda pernah menderita diare? a. Ya

b. Tidak

N.1 [ ]

2 2. ISPA

Apakah dalam satu bulan terakhir anak balita anda pernah menderita penyakit ISPA (batuk, pilek, diserta atau tanpa demam)? a. Ya

b. Tidak

N.2 [ ]

M. Faktor Lingkungan

1 Sumber air minum keluarga

a. Sumur gali

b. PAM/Sumur bor

M.1 [ ]

c. Air kemasan

2 Kebiasaan minum keluarga

a. Tidak dimasak

b. Kadang-kadang dimasak

c. Dimasak sampai mendidih

M.2 [ ]

3 Kondisi air minum

a. Keruh, berasa dan berbau

b. Bening, tidak berasa dan berbau

c. Bening, tidak berasa dan tidak berbau

M.3 [ ]

4 Tipe jamban

a. Cemplung

b. Jamban leher angsa

c. Closet

M.4 [ ]

5 Keadaan jamban

a. Tidak terawat sama sekali

b. Jarang dibersihkan

c. Terawat dan bersih

M.5 [ ]

6 Jenis tempat pembuangan sampah

a. Tidak ada

b. Lubang tanah galian

c. Tong sampah

M.6 [ ]

7 Cara pengolahan sampah

a. Tidak diolah dan dibiarkan berserakan

b. Dibakar

c. Diangkut petugas kebersihan

M.7 [ ]