KUESIONER

PETUGAS UKS

Hari Pelaksanaan

:

Tanggal Pelaksanaan

:

Nama Responden

1. Guru UKS

:2. Petugas Kebersihan

:

Nama Sekolah

:Alamat

:

Peneliti

Responden

(....)

(...)KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN GIZI

PROGRAM STUDI DIPLOMA III GIZI

2011Data Identitas Sekolah

Nama Sekolah

:

Alamat Sekolah:

Prestasi Sekolah:UMUMI. Kebersihan Sarana dan Prasarana Umum dan Lingkungan Sekolah

Berikan penilaian pada kebersihan sarana dan prasarana umum dan lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek . Dengan ketentuan sebagai berikut :

SB : Sangat BaikB : Baik K : Kurang SK: Sangat kurang

No.KeteranganSBBK SK

1Kebersihan bak mandi

2Kebersihan kamar mandi

3Kebersihan kelas

4Kebersihan koridor kelas

5Kebersihan halaman sekolah

6Kebersihan kantin sekolah

7Kebersihan parkir sekolah

8Kebersihan makanan jajanan

9Kebersihan perpustakaan

10Kebersihan tempat ibadah (masjid, mushola)

11Kebersihan kantor guru

12Kebersihan Ruang UKS

13Kebersihan Halaman Sekolah

II. Ketersediaan Sarana dan Prasarana

Berikan penilaian pada ketersediaan sarana dan prasarana umum dengan cara memberi tanda chek . Dengan ketentuan sebagai berikut : A : ada

TD : Tidak Ada

NoKeteranganATD

1.Kamar mandi :

WC

Gayung

Sabun

Air bersih dan memadai

Lampu Bak mandi permanen

2.Kelas :

Sapu

Cikrak

Kemoceng

Tempat pembuangan sampah akhir

3.Koridor kelas :

Sapu

Cikrak

Kain pel

Timba

Tempat sampah

4.Halaman sekolah :

Sapu lidi

Tempat sampah

5.Kantin sekolah :

Etalase makanan

Rak piring

Tempat sampah

Tempat cuci piring

Lap bersih

Penutup makanan

6.Tempat Parkir Sekolah :

Tempat sampah

Sapu lidi

7.Makanan Jajanan

Terdapat bungkus makanan

8.Perpustakaan :

Rak buku

Tempat sampah

Meja dan kursi

Sapu

Kemoceng

9.Tempat ibadah :

Sapu

Tempat sampah

Tempat wudlu

Kamar mandi

Perlengkapan ibadah Rak perlengkapan ibadah

10. Kantor Guru :

Sapu

Cikrak

Kemoceng

Tempat sampah Meja Kursi Lemari

11.Ruang UKS :

Tempat tidur Meja Kursi Kotak obat Obat-obatan Sapu

Cikrak

Kemoceng

Tempat sampah

III. Kuisioner Untuk Guru UKS

Karakteristik Guru UKS1. Nomor Kode:

2. Nama:

3. Umur :

4. Alamat :

5. Agama :

6. Pendidikan terakhir:

7. Prestasi :

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek

NoPernyataanAdaTidak AdaKeterangan

1Adakah penyuluhan dari puskesmas untuk UKS sekolah?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

2Adakah pembinaan untuk murid agar jadi murid sehat dan peduli UKS?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

3Adakah pemeriksaan kesehatan berkala?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

4Adakah pengembangan pengetahuan UKS sekolah?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

5Adakah keikutsertaan pihak UKS dalam kegiatan sekolah seperti upacara dan olahraga?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

6Adakah kegiatan UKS yang melibatkan peran serta siswa siswi ?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

7Adakah pemeriksaan gondok pada siswa-siswi?

. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

8Adakah penyuluhan mengenai penggunaan garam beryodium kepada siswa-siswi?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

9Apakah ada kantin di dalam lingkungan sekolah?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

10Apakah kantin sekolah dikelola oleh pihak sekolah?Bersih / kotor *

11Apakah ada penjamah makanan tidak memakai alat untuk mengambil makanan?

keterangan : * coret yang tidak perlu.IV. Kuisioner Untuk Petugas Kebersihan Sekolahnya

Karakteristik Petugas Kebersihan1. Nomor Kode:

2. Nama:

3. Umur :

4. Alamat :

5. Agama :

6. Pendidikan terakhir:

7. Prestasi :

Berikan penilaian pada kegiatan kebersihan di lingkungan sekolah dengan cara memberi tanda chek NoPertanyaanAdaTidak AdaKeterangan

1Adakah kegiatan menyapu halaman sekolah?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

2Adakah kegiatan membersihkan ruang kelas ?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

3Adakah kegiatan membersihkan kantor atau ruang guru?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

4Adakah kegiatan menguras kamar mandi?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

5Adakah kegiatan membuang sampah di tempat penampungan sampah ?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

6Adakah kegiatan menyiram halaman dan bunga ?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

7Adakah kegiatan memangkas rumput yang sudah tinggi?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

8Adakah kegiatan merapikan daun - daun dan ranting- ranting yang sudah tidak layak pandang ?. kali dalam 1 (minggu/bulan)*

9Adakah kegiatan menguras kolam ikan ? (bila terdapat kolam ikan). kali dalam 1 (minggu/bulan)*

10Adakah kegiatan menanam tanaman di sekitar lingkungan sekolah ? . kali dalam 1 (minggu/bulan)*

Keterangan : * coret yang tidak perlu.