7/21/2019 Form Uks 2014

1/19

7/21/2019 Form Uks 2014

2/19

7/21/2019 Form Uks 2014

3/19

7/21/2019 Form Uks 2014

4/19

7/21/2019 Form Uks 2014

5/19

7/21/2019 Form Uks 2014

6/19

7/21/2019 Form Uks 2014

7/19

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS BOROBUDUR

I IDENTITAS PESERTA DIDIK Kelas : .

Nama = Jenis Kelamin :

Tgl Lahir = ..

Nama orangtua/wali = ..

II KEADAAN UMUM

Berat badan = .. kg

Tinggi badan = .. cm

Tekanan darah = .. mm Hg

en!ut nadi = .. /menit

III PEMERIKSAAN FISIK

iduga kelainan "antung

Ta"am #englihatan

$adang mata

aun telinga

Kotoran telinga %serumen&

'titis (edia

Ta"am #endengaran )da gangguan :

Tidak *a

Nama sekolah : .

Alama : .

Laki1laki(L)

2erem#uan (P)

Kebersihan #erorangan (HP) Bersih(B) Tidak bersih(T)

$ambut kusam (Ksm) Tidak (T) *a (Y)

$ambut mudah dicabut(MC) Tidak (T) *a (Y)

Bibir kering (Krg) Tidak (T) *a (Y)

Bibir #ecah1#ecah(Pch) Tidak (T) *a (Y)

Bibir mudah berdarah(Drh) Tidak (T) *a (Y)

+udut mulut luka (Lk) Tidak (T) *a (Y)

+udut mulut #ecah1#ecah (Pch) Tidak (T) *a (Y)

Tekanan darah (TD) Normal (N) Hi#otensi (Hpo) Hi#ertensi (Hpe)

en!ut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt) 3e#at (Cpt)

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N) $abun Jauh (RJ) $abun dekat (RD)

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N) )tresia (At) +tenosis (St)

Tidak (T) *a (Y)

1 3air (Cr)

1 Lunak (Ln)

1 Liat (Lt)

1 Keras/#adat (P)

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N)

1 ringan (R)

1 sedang (S)

1 berat (B)

1 total (T)

Langit1langit/rahang atas terbelah (LB)

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) *a (Y)

Lidah kotor(LK) Tidak (T) *a (Y),usi $adang (!R) Tidak (T) *a (Y)

,i i k t (Kt ) Tid k (T) * (Y)

7/21/2019 Form Uks 2014

8/19

5) 6)

5B 6B

V J I ! A

2erlu #emeriksaan mental emosional %K((7&

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil #emeriksaan Hb = .. gr 8

)nemia

Hasil #emeriksaan 4eses :

Telur cacing

Hasil #emeriksaan garam ber!odium :

(emenuhi s!arat

VII KESEGARAN JASMANI

2enilaian Hasil Nilai

Lari ce#at detik

,antung siku tekuk/ detik

gantung angkat tubuh kali

Baring duduk kali

Loncat tegak : Kesim#ula

1 Tinggi ra!an %a& cm

1 Loncatan tertinggi %b& cm

+elisih %b1a& cm

Lari "arak sedang menit detik

Total nilai

.9

(engetahui :

Ke#ala 2uskesmas

% dr. *uniar9 (.2.H&

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

7/21/2019 Form Uks 2014

9/19

7/21/2019 Form Uks 2014

10/19

:

.

Borobudur

Baik sekali (BS)

Baik (B)

+edang (S)

Kurang (K)

Kurang sekali(KS)

7/21/2019 Form Uks 2014

11/19

FORMULIR PENJARI

PU

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ..

Tgl Lahir = ..

Nama orangtua/= ..

II KEADAAN UMUM

Berat badan = .. kg

Tinggi badan = .. cm

Tekanan darah = .. mm Hg

en!ut nadi = .. /menit

III PEMERIKSAAN FISIK

iduga kelainan "antung

Ta"am #englihatan

Nama sekolah : .

Alama : .

Kebersihan #erorangan (HP) Bersih(B) Tidak bersih(T)

$ambut kusam (Ksm) Tidak (T) *a (Y)

$ambut mudah dicabut(MC) Tidak (T) *a (Y)

Bibir kering (Krg) Tidak (T) *a (Y)

Bibir #ecah1#ecah(Pch) Tidak (T) *a (Y)

Bibir mudah berdarah(Drh) Tidak (T) *a (Y)

+udut mulut luka (Lk) Tidak (T) *a (Y)

+udut mulut #ecah1#ecah (Pch) Tidak (T) *a (Y)

Tekanan darah (TD) Normal (N) Hi#otensi (Hpo)

en!ut nadi (DN) Normal (N) Lambat (Lbt)

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N) $abun Jauh (RJ

7/21/2019 Form Uks 2014

12/19

$adang mata

aun telinga

Kotoran telinga %serumen&

'titis (edia

Ta"am #endengaran )da gangguan :

Tidak

Keadaan gigi

IV PENILAIAN STATUS GIZI

+tatus ,i-i

Kurang it ) %ero#thalmia&

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N) )tresia (At)

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

Normal (N)

Langit1langit/rahang atas terbelah (LB)

Bibir atas terbelah (BB) Tidak (T) *a (Y)

Lidah kotor(LK) Tidak (T) *a (Y)

,usi $adang (!R) Tidak (T) *a (Y)

,igi kotor (Ktr) Tidak (T) *a (Y)

+ehat (Sht) Karies (K"r)

Normal (N) ,emuk (!)

Tidak (T) *a (Y)

7/21/2019 Form Uks 2014

13/19

V J I ! A

2erlu #emeriksaan mental emosional %K((7&

VI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil #emeriksa = .. gr 8

)nemia

Hasil #emeriksaan 4eses :

Telur cacing

Hasil #emeriksaan garam ber!odium :

(emenuhi s!arat

VII KESEGARAN JASMANI

2enilaian Hasil

Lari ce#at detik

,antung siku tekuk/ detik

gantung angkat tubuh kali

Baring duduk kali

Loncat tegak :

1 Tinggi ra!an %a& cm

1 Loncatan tertinggi %b& cm

+elisih %b1a& cm

Lari "arak sedang menit detik

Total nilai

Tidak (T)

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

Tidak (T) *a (Y)

7/21/2019 Form Uks 2014

14/19

Lam#iran 5

NGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

SKESMAS """""""""""

Kelas :

Jenis Kelamin :

Hi#ertensi (Hpe)

3e#at (Cpt)

) $abun dekat (RD)

7/21/2019 Form Uks 2014

15/19

*a

Lubang/deca! %L&

+tenosis (St)

1 3air (Cr)

1 Lunak (Ln)

1 Liat (Lt)

1 Keras/#adat (P)

1 ringan (R)

1 sedang (S)

1 berat (B)

1 total (T)

Tambal/4illing (T)

Hilang/missing (H)

Kurus(K)

7/21/2019 Form Uks 2014

16/19

n 0

5) 6)

5B 6B

Nilai

Kesim#ulan :

.9 .

(engetahui :

Ke#ala 2uskesmas .

%..&

*a (Y)

Baik sekali (BS)

Baik (B)

+edang (S)

Kurang (K)

Kurang sekali(K

7/21/2019 Form Uks 2014

17/19

.

BACK

Laki1laki(L)

2erem#uan (P)

http://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/laporanpenjaringanpuskesmas.xlsx#menulamphttp://var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/laporanpenjaringanpuskesmas.xlsx#menulamp

7/21/2019 Form Uks 2014

18/19

Kurus sekali (KS)

7/21/2019 Form Uks 2014

19/19

+

S)