KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN KEPATUHAN KONSUMSI SUPLEMENTASI TABLET BESI TERHADAPKADAR HEMOGLOBIN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANDAN WANGI KOTA MALANG TAHUN 2013No. Responden : .. (diisi oleh peneliti)Tanggal penelitian : ..A. IDENTITAS RESPONDEN1. Umur Ibu : _________________________2. Pendidian : _________________________!. Peer"aan : _________________________#. Umur ehamilan searang : _________________________$. Paritas : _________________________%. &ehamilan 'ang e( : _________________________B. Pertanaan Ke!at"#an $I. J"%&a# Ta'&et (e1. )da berapa bungus tablet tambah darah 'ang ibu dapatan selama masa ehamilan 'ang searang*a. 1b. !+. #2. )da berapa tablet tambah darah 'ang ibu dapatan dalam satu bungusn'a*a. 1$ tabletb. !, tablet+. $, tablet!. -erapa ali Ibu mengonsumsi tablet tambah darah dalam )at" #ar**a. 1 alib. 2 ali+. .ebih dari 2 ali#. -erapa ali ibu minum tablet tambah darah dalam )at" %*n++"*a. ! alib. $ ali+. / ali$. -erapa "umlah tablet darah 'ang &"!a , t*-a. -*%*n"% pada bungus pertama*a. Tida ada b. 1($+. $(1,d. .ain 0 lain : (sebutan)%. -erapa "umlah tablet darah 'ang &"!a , t*-a. -*%*n"% pada bungus edua*a. Tida ada b. 1($+. $(1,d. .ain 0 lain : (sebutan)/. -erapa "umlah tablet darah 'ang &"!a , t*-a. -*%*n"% pada bungus etiga*a. Tida ada b. 1($+. $(1,d. .ain 0 lain : (sebutan)1. -erapa "umlah tablet darah 'ang &"!a , t*-a. -*%*n"% pada bungus eempat*a. Tida mendapat bungus eempatb. Tida ada +. 1($d. .ebih dari 1,2. )pabila ibu lupa minum tablet tambah darah dalam satu hari3 apa 'ang ibu lauan*a. 4inum 2 tablet tambah darah pada eesoan harin'ab. Tetap minum 1 tablet tambah darah pada eesoan harin'a dan melan"utan dosis 'aitu minum 1 tablet per hari+. Terlan"ur mele5atan satu dosis sehingga tida melan"utan onsumsi tablet tambah darah (berhenti)1,. )pa 'ang men'ebaban ibu tida menghabisan tablet tambah darah selama masa ehamilan*a. .upab. Tida tahan dengan e6e 'ang timbul seperti : mual3 diare3 susah buang air besar+. Tida mengetahui "ia tablet tambah darah harus dihabisan hingga ahir masa ehamiland. .ain 0 lain : (sebutan)II. /ara M*n"% Ta'&et (e11. 7am berapa biasan'a ibu minum tablet tambah darah*a. Pada "am 'ang sama setiap harib. 7am berapa sa"a 'ang penting minum 1 tablet tiap hari+. 7ia ingat sa"a baru meminum tablet tambah darah12. 4anaah 'ang lebih sering ibu terapan dalam mengonsumsi tablet tambah darah*a. 4inum sebelum maanb. 4inum sesudah maan+. &adang(adang minum sebelum maan atau sesudah maan1!. 4anaah 'ang lebih sering ibu terapan dalam mengonsumsi tablet tambah darah*a. 8elalu mengonsumsi tablet tambah darah dengan air putihb. 8elalu mengonsumsi tablet tambah darah dengan minuman lain3 seperti : teh3 opi3 "us3 dsb.+. &adang(adang minum dengan air putih3 adang(adang "uga minum denganminuman lain3 seperti : teh3 opi3 "us3 dsb.1#. 7ia ibu selama ini mengonsumsi tablet tambah darah dengan minuman selain air putih3 minuman mana 'ang lebih sering ibu gunaan*a. 8usub. Teh manis+. &opid. 7us -uahe. .ain(lain (8ebutan) : .1$. -erapa ali ibu maan buah(buahan dalam )at" %*n++"*a. 8etiap harib. ! ali dalam seminggu+. Tida selalu maan buah(buahan dalam satu minggu1%. -uah 0 buahan apa sa"a 'ang sering ibu onsumsi* 7a5ab : ..1/. )paah ibu memilii ebiasaan minum tablet tambah darah bersamaan dengan tablet alsium 'ang diberian oleh tenaga esehatan atau bidan*a. 9ab. Tida