Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RSRumah Sakit Umum .............RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)I. DATA PASIENNama : ...................Diagnosa : diare akut ..............................................No MR : ........... Ruangan : ..................Umur *: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun > 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun > 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun > 65 tahunJenis kelamin : Laki-laki PerempuanPenanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMASTanggal Masuk RS : ...........28 juni 2014............................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan Waktu InsidenTanggal : ..........4 juli 2014...................................... Jam .........21.00...........................

2. Insiden : ..kesalahan pemberian obat oleh apotek..................................................

3. Kronologis InsidenTanggal 4 juli 2014 pasien memperoleh resep dari dokter berupa cairan infus KN3B 2 kolf (resep ditulis oleh dokter jam 15.00) dan diambil sendiri oleh keluarga pasien di apotek. Pada jam 21.00 infus pasien habis dan saat akan diganti oleh perawat, infus yang diterima oleh pasien dari apotek adalah KNMG3. Perawat mengganti cairan yang diterima pasien dengan stok emergency yang ada di ruangan.

4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat InsidenLokasi kejadian .: .............. ruang kelas 2

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab ..........apotek...................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :Mengganti cairan infus dengan cairan yang sesuai advice dokter (KN3B) dan menghubungi pihak apotek untuk mengganti dengan cairan infus yang benar. Pihak apotek mengganti cairan infus sesuai dengan yang dibutuhkan.

13. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : .................................................................................................................. Dokter Perawat Petugas lainnya ...Petugas Apotek....................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini.Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan: Yetik PurnawatiPerawat jaga pagi Penerima Laporan: APJP / DPJP Vina Yuwantari S.Farm Apt / dr. Agung Nugroho W. Sp.A

Paraf: ...................................Paraf: ...................................

Tgl. Lapor: 4 juli 2014Tgl. Terima: 4 juli 2014

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAHNB. * = pilih satu jawaban

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOODLevelFrekuensiKejadian aktual

1Sangat JarangDapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2JarangDapat terjadi dalam 2 5 tahun

3MungkinDapat terjadi tiap 1 2 tahun

4SeringDapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5Sangat SeringTerjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITYLevel DESKRIPSICONTOH DESKRIPSI

1InsignificantTidak ada cedera

2Minor Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3ModerateCedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4Major Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIXFrekuensi/LikelihoodPotencial Concequences

Insignificant1Minor2Moderate3Major4Catastropic5

Sangat Sering Terjadi(Tiap mgg /bln)5ModerateModerateHighExtremeExtreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)4ModerateModerateHighExtremeExtreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)3LowModerateHighExtremeExtreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)2LowLowModerateHighExtreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)1LowLowModerateHighExtreme

TINDAKANResiko rendah , dilakukan Investigasi sederhana paling lama 1 mgg, disesuaikan dg prosedur rutin

Resiko sedang, dilakukan Investigasi sederhana paling lama 2mgg , manajer pimpinan klinis sebaiknya menilai terhadap biaya dan kelola resiko

Resiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari , kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian tiap manajemen.

Resiko Ektrim, dilakukan paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, penilaian sampai kedirektur

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANAuntuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden : 1.kesalahan pemberian obat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : __1.Petugas :- Ketersediaan SOP pelayanan obat yang belum difahami - Kwalitas informasi yang kurang2. Komunikasi : Komunikasi antar profesi yang kurang

Rekomendasi :Penanggung jawabTanggal :........................

1. Setiap petugas difarmasi mengetahui dan memahami protap- protap apotek.2. Melakukan cek ulang antara obat dan resep3. Setiap menyerahkan obat melakukan timbang terima secara jelas dan benar dengan petugas Ruangan4. Petugas Ruangan melakukan cek ulang saat pasien minum obat

Kepala Instalasi FarmasiAdi Wibisono S.Apt8. Juli 2014

Tindakan yang akan dilakukan :Penanggung jawab :Tanggal :

1. Melakukan sosialisasi ulang telaah resep 7 Benar dalam melayani obat2. Selalu melakukan timbang terima secara jelas dan benar.Kepala Instalasi FarmasiAdi Wibisono S.Apt10. Juli 2014

APJP / DPJP

Nama : Vina Yuwantari Tanggal mulai Investigasi : 4 Juni 2010Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 6 Juni 2010__

Manajemen Risiko :Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : 7 Juli 2014_____

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Biru / Hijau / Kuning / Merah