Komplikasi hipertensi pada kehamilan

Hipertensi

Hipertensi didiagnosa bila terdapat tekanan darah 140/90 mmHg diukur dua kali selang 4

jam setelah penderita istirahat.

Pada masa lalu, kriteria diagnosa hipertensi pada kehamilan juga bisa berupa peningkatan

tekanan sistolik setinggi 30 mmHg atau diastolik setinggi 15 mmHg dari tekanan darah biasanya

meskipun tekanan absolutnya dibawah 140/90 mmHg. Namun kriteria ini sekarang sudah tidak

direkomendasikan lagi karena terbukti bahwa banyak ibu hamil dalam kriteria ini ternyata tidak

mengalami gangguan pada kehamilan (Levine, 2000; North dkk, 1999). Namun, ibu hamil

dengan kriteria seperti ini tetap memerlukan observasi yang lebih ketat.

Terjadinya edema tungkai juga sudah tidak digunakan lagi sebagai kriteria hipertensi

karena terlalu banyak ditemukan pada kehamilan normal, kecuali edema anasarka.

PATOLOGI

Preeklampsia merupakan sindroma penurunan perfusi darah organ akibat dari vasospasme

dan aktivasi endotelial yang spesifik ditemukan pada masa kehamilan.

Walaupun etiologinya belum jelas, banyak para ahli sepakat bahwa vasopasme merupakan

proses awal dari terjadinya penyakit ini. Gambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan

sistem, yang kemungkinan disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada

kasus-kasus preeklampsia dan eklampsia berat.

Vasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan invasi trofoblas ke dalam lapisan otot

polos pembuluh darah, reaksi imunologi, maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan

terjadinya kerusakan/jejas endotel yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan

antara kadar vasokonstriktor (endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain) dengan

vasodilatator (nitritoksida, prostasiklin, dan lain-lain). Selain itu, jejas endotel juga menyebabkan

gangguan pada sistem pembekuan darah akibat kebocoran endotelial berupa konstituen darah

termasuk platelet dan fibrinogen.

Vasokontriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi normal

berbagai macam organ dan sistem. Gangguan ini dibedakan atas efek terhadap ibu dan janin,

namun pada dasarnya keduanya berlangsung secara simultan. Gangguan ibu secara garis besar

didasarkan pada analisis terhadap perubahan pada sistem kardiovaskular, hematologi, endokrin

dan metabolisme, serta aliran darah regional. Sedangkan gangguan pada janin terjadi karena

penurunan perfusi uteroplasenta.

Kardiovaskular

Gangguan berat pada fungsi kardiovaskular sering ditemukan pada kasus-kasus

preeklampsia atau eklampsia. Gangguan tersebut pada dasarnya berhubungan dengan

peningkatan afterload yang diakibatkan oleh hipertensi dan aktivasi endotelial berupa

ekstravasasi cairan ke ruang ekstraselular terutama di paru-paru.

Hemodinamik

Dibandingkan dengan ibu hamil normal, penderita preeklampsia atau eklampsia memiliki

peningkatan curah jantung yang signifikan pada fase preklinik, namun tidak ada perbedaan pada

tahanan perifer total. Sedangkan pada stadium klinik, pada kasus preeklampsia atau eklampsia

terjadi penurunan tingkat curah jantung dan peningkatan tahanan perifer total yang signifikan

dibandingkan dengan kasus normal.

Volume darah

Hemokonsentrasi adalah pertanda penting bagi terjadinya preeklampsia dan eklampsia

yang berat. Pitchard dkk (1984) melaporkan bahwa pada ibu hamil dengan eklampsia tidak

terjadi hipervolemia seperti yang diharapkan. Pada seorang wanita dengan usia rata-rata,

biasanya terjadi peningkatan volume darah dari ± 3500 mL saat tidak hamil menjadi ± 5000 mL

beberapa minggu terakhir kehamilan. Dalam kasus eklampsia, peningkatan volume ± 1500 mL

ini tidak ditemukan. Keadaan ini kemungkinan berhubungan dengan vasokonstriksi luas yang

diperburuk oleh peningkatan permeabilitas vaskular.

Hematologi

Abnormalitas hematologi ditemukan pada beberapa kasus hipertensi dalam kehamilan.

Diantara abnormalitas tersebut bisa timbul trombositopenia, yang pada suatu waktu bisa menjadi

sangat berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Penyebab terjadinya trombositopenia

kemungkinan adalah peningkatan produksi trombosit yang diiringi oleh peningkatan aktivasi dan

pemggunaan platelet. Kadar trombopoeitin, suatu sitokin yang merangsang proliferasi platelet,

ditemukan meningkat pada kasus preeklampsia dengan trombositopenia (Frolich dkk, 1998).

Namun, aggregasi platelet pada kasus preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan

kehamilan normal (Baker dan Cunningham, 1999). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh

“kelelahan” platelet akibat aktivasi in vivo. Selain itu, juga ditemukan penurunan dari faktor-

faktor pembekuan plasma dan kerusakan eritrosit sehingga berbentuk bizzare dan mudah

mengalami hemolisis akibat vasospasme berat.

Gambaran klinis preeklampsia dengan trombositopenia ini akan semakin buruk bila juga

ditemukan gejala peningkatan enzim hepar. Gangguan ini dikenal dengan HELLP syndrome,

yang terdiri dari hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), dan low platelet (LP).

Endokrin Dan Metabolisme

Kadar renin, angiotensin, dan aldosteron plasma meningkat pada kehamilan normal.

Namun pada kasus hipertensi dalam kehamilan terjadi penurunan dari kadar ini dibandingkan

dengan kehamilan normal (Weir dkk, 1983).

Renal

Pada kasus preeklampsia, terjadi penurunan aliran darah ginjal sehingga terjadi penurunan

laju filtrasi glomerolus dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada ginjal juga terjadi

perubahan anatomis berupa pembesaran glomerolus sebesar 20% (Sheehan, 1950).

Otak

Secara patologi anatomi, pada kasus preeklampsia maupun eklampsia, manifestasi sistem

saraf pusat yang terjadi disebabkan oleh lesi pada otak berupa edema, hiperemia, dan

perdarahan. Sheehan (1950) meneliti otak postmortem 48 orang ibu hamil yang meninggal

dengan eklampsia dan ditemukan perdarahan mulai dari perdarahan ptekie sampai masif pada

56% kasus. Keadaan yang selalu ditemukan pada kasus preeklampsia maupun eklampsia dengan

manifestasi neurologis adalah perubahan fibrinoid pada dinding pembuluh darah otak.

Perfusi Uteroplasenta

Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme hampir dapat dipastikan merupakan

penyebab tingginya angka mortalitas dan morbiditas pada kasus preeklampsia. Brosens dkk

(1972) melaporkan bahwa diameter rata-rata arteriol spiral miometrium dari 50 ibu dengan

kehamilan normal adalah 500 µm. Dengan pemeriksaan yang sama pada 36 ibu dengan

preeklampsia ditemukan diameter rata-ratanya adalah 200 µm.

Maternal Vascluar Disease

FaultyPlacentation

ExcessiveTrophoblast

Genetic, Immunologic, Inflammatory Factors

Reduced UteroplacentalPerfusion

ENDOTHELIAL ACTIVATION

VasoactiveAgents

Noxius AgentCytokins, Lip PerOx

CappilaryLeaks

Activation ofCoagulation

Vasospasme

Hemocon-centration

Edema Proteinuri Thrombocytopenia

LiverIschemia

Abruption

Seizure

Oliguria

Hyper-tension

Patofisologi hipertensi dalam kehamilan (Friedman dan Liendheimer, 1999)

TERAPI

Tujuan dasar dari penatalaksanaan dari komplikasi kehamilan dari preeklampsia adalah:

Mencegah terjadinya eklampsia

Kelahiran anak dengan kemungkinan hidup yang besar

Persalinan dengan trauma yang seminimal mungkin dengan upaya menghindari kesulitan

untuk persalinan berikutnya

Mencegah hipertensi yang menetap

Prenatal Care

Pada tingkat permulaan, preeklampsia tidak menunjukkan gejala-gejala sehingga

dibutuhkan deteksi dini melalui prenatal care yang baik. Penentuan pemeriksaan prenatal

hendaknya dilakukan setiap 4 minggu sampai minggu ke-28, kemudian dilanjutkan setiap 2

minggu sampai minggu ke-36, dan selanjutnya setiap minggu pada bulan-bulan akhir kehamilan.

Pada pemeriksaan kehamilan hendaknya ditentukan tekanan darah, penambahan berat badan,

adanya edema, dan proteinuria. Perhatian harus ditujukan pada ibu hamil yang memiliki faktor

predisposisi terhadap preeklampsia, diantranya;

Nuliparitas

Riwayat keluarga preeklampsia dan eklampsia

Kehamilan ganda

Diabetes mellitus

Hipertensi kronis

Mola hidatidosa

Hidrops fetalis

Ibu hamil juga harus mengetahui tanda-tanda bahaya, yaitu sakit kepala, gangguan

penglihatan, dan bengkak pada kaki dan tangan. Jika tanda-tanda ini muncul hendaknya segera

datang untuk memeriksakan diri tanpa harus menunggu jadwal rutin. Beberapa cara pencegahan

dapat dilakukan dengan perbaikan nutrisi dan intervensi farmakologis seperti obat anti hipertensi,

asam salisilat, heparin, diuretikum, dan lain-lain.

Cunningham, F.G et al: Williams Obstetrics 21 st Editions . McGraw-Hill Medical Publishing

Divisions.

Fakultas Kedokteran Univeresitas Padjadjaran. 2005: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan

Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof.Sulaiman S, dr.,SpOG (K); Prof.DR.Djamhoer M,

dr.,MSPH,SpOG(K); Prof.DR.Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Kelompok Kerja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia.

Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi kedua. Himpunan

Kedokteran Feto Maternal POGI, 2005.

Krisnadi.S.R., dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit dr.

Hasan Sadikin. Edisi pertama. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD/RS. Dr. Hasan

Sadikin. Bandung, 2005.