Pendahuluan Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan di mana ovum yang sudah dibuahi menempel di jaringan yang bukan dinding rahim. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter. Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter, terutama primary-care physician, segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang2 belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.DefinisiPada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi(saluran tuba) menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akanberimplantasi(melekat) pada rahim dan mulai tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik.1 Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini berbahaya bagi wanita tersebut.2 Lokasi Kehamilan Ektopik1,2Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%) 1.Ujung fimbriae tuba falopii (17%) 2.Ampula tubae ( 55%) 3.Isthmus tuba falopii (25%) 4.Pars interstitsialis tuba falopii (2%) ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), serviks (leher rahim) Epidemiologi Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens

dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dan 64 hingga 1 dan 241 kehamilan, dan 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.1Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi masih belum diketahui secara jelas. Beberapa faktor yang berisiko untuk terjadinya kehamilan ektopik:1,2 1.Faktor mekanis Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain: Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopiii. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen. Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi. Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi. Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksa. Penggunaan IUD (Intra Utery Device). 2.Faktor Fungsional2Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal. Refluks menstruasi. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron.

3.Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi. 4.Hal lain, seperti: riwayat kehamilan ektopik terganggu dan riwayat abortus induksi sebelumnya. Patogenesis Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadangkadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.3 Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi AriasStella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkepingkeping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah:

1.Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total. 2.Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan rneiaiui ujung firnbrae tuba ke dalarn kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.23.Ruptur dinding tuba Penyebab utama dan ruptur tuba adalah penembusan dinding viii korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada parsi ntersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina. Faktor ResikoAda berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah:4 1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua. 2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3 4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik

karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. 3. Kerusakan dari saluran tuba Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah:2 Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia, gonorea Endometriosis : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan infertilitas seperti bayi tabung > menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba. Klasifikasi KET Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:2 a.Tuba fallopii 1.Pars interstisialis Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterm. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. 2.Isthmus Dinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. 3.Ampulla Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan. 4.Infundibulum 5.Fimbriae Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan. b.Uterus 1.Kanalis servikalis 2.Divertikulum7 3.Kornu 4.Tanduk rudimenter c.Ovarium d.Intraligamenter e.Abdominal 1.Primer 2.Sekunder f.Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. Gejala KlinisPada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.1-4 a. Gejala Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar. Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-abdominal. PerdarahanPerdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua. AmenoreaAmenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai kasus KET. Desidual cast5 10% kasus kehamilan ektopikmengeluarkandesidual castyang sangat menyerupai hasil konsepsi. b.Tanda2 Ketegangan abdomenRasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik terganggu Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik. Masa adneksaMassa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)Perubahan pada uterusTerdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda merasa hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini sangat penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan menyebabkan perdarahan di dalam. Diagnosis Kerja Diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan melalui:1 1.Anamnesis1,2Dari anamnesis diketahui adanya : Amenorrhea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET): Pada abortus keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat dikacaukan dengan abortus biasa. Pada ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa si ibu. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau disertai muntah dan bisa jatuh pingsan. Nyeri bahu. Hal ini karena perangsangan diafragma.

2.Pemeriksaan Fisik1,2,4Tanda-tanda akut abdomen Nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok). Tanda Cullen Sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam. Pada pemeriksaan ginekologik terdapat : oAdanya nyeri ayun. Dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan merasa sangat nyeri. oDouglas crise, yaitu rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi oKavum Douglasi teraba menonjol. Hal ini terjadi karena terkumpulnya darah. oTeraba massa retrouterina (massa pelvis). oPervaginam keluar decidual cast. oPada palpasi perut dan pada perkusi : ada tanda-tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness). 3.Pemeriksaan laboratorium:5Pemeriksaan Hb seri tiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb Adanya leukositosis 4.Pemeriksaan penunjang lainnya:5a.Tes kehamilan Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan -hCG positif. Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar -hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua hari, 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal. Kadar hormon yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti kehamilan ektopik. b.Dialatasi dan kerokan Kerokan tidak mempunyai tempat untuk diagnosis kehamilan ektopik. Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorrhea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional, dan lain-lain.Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat membawa pikiran ke arah kehamilan ektopik. c.Laparoskopi Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.

Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan pada tuba. d.Ultrasonografi Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laparoskopi adalah tidak invasif, artinya tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Akan tetapi pemeriksaan ini memerlukan orang yang berpengalaman dalam menginterpretasikan hasilnya. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus, apakah kavum Douglasi berisi cairan. e.Kuldosintesis Kuldosintesis dilakukan dengan memasukkan jarum dengan lumen yang agak besar di Kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan keluar. Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan-bekuan kecil di atas kain kasa, maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina. Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku, hasil negatif karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Jika hasil kuldosintesis positif, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang terkumpul di kavum Douglasi, dan dapat terjadi infeksi. f.Histerosalpingografi dan tes pitosin Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin di luar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganggu sudah dipastikan dengan USG dan MRI. Diagnosis Banding Diagnosa diferensial dari kehamilan ektopik yaitu:1,5 1)Infeksi pelvik Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenorrhea. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi 0,50C, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. 2)Abortus imminens/ inkomplit Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenorrhea, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat

diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan serviks uteri tidak menimbulkan rasa nyeri. 3)Tumor ovarium Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorrhea, dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. 4)Ruptur korpus luteum Ruptur korpus luteum merupakan fenomena umum dengan presentasi mulai dari tanpa gejala sampai gejala meniru abdomen akut dan sekuele bervariasi. Resolusi mungkin spontan (paling sering); perdarahan intraperitoneal dan kematian dapat terjadi. Meskipun kebanyakan pasien hanya membutuhkan observasi, beberapa membutuhkan laparoskopi atau laparotomi untuk mencapai hemostasis. 5)Salpingitis akut Salpingitis adalah inflamasi pada tuba fallopi.Salpingitis (biasanya bilateral) menjalar ke ovarium hingga juga terjadi oophoritis. Salpingitis dan oophoritis diberi nama adnexitis. Salpingitis akut, tuba menjadi merah dan bengkak dan sekretnya banyak hingga dinding dalam tuba dapat menempel jadi satu. Paling sering disebabkan oleh gonococcus, disamping itu oleh staphylococus, streptococus dan bakteri TBC. Kasus salpingitis yang ringan mungkin tidak ada gejala. Saat gejala muncul, biasanya muncul setelah periode menstruasi. Gejala yang biasa muncul adalah: Suhu tubuh tinggi Nyeri kiri dan kanan di perut bagian bawah terutama kalau ditekan Mual dan muntah, ada gejala abdomen akut karena terjadi perangsangan peritoneum Toucher: nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan dari uterus, kadang-kadang ada penebalan dari tuba, tuba yang sehat tidak dapat diraba. Nyeri saat menstruasi Nyeri saat coitus Secret purulen di ostium serviks pada pemeriksaan inspekulo Infeksi dapat menyebar ke bagian lain lewat kelenjar limfe. Organisme penyebab infeksi ini diperkirakan mencapai tuba falopii dan ovarium yang sebelumnya sudah cidera tersebut lewat cairan limfe atau darah. Pada salah satu dari dua kasus tubo-ovarium yang menjadi komplikasi dalam pertengahan kehamilan dan dirawat di RS dilakukan histerektomi di samping salpingo-ooforektomi bilateral. Pasien yang menderita salpingitis periodik akan timbul kerusakan tuba yang irreversible sehingga menyebabkan hidrosalping, piosalping atau abses tubo ovarium. Waktu yang terbaik untuk pembedahan adalah saat proses inflamasi menghilang secara maksimal diantara rekurensi. Pasien dapat disembuhkan setelah menjalani proses kesembuhan pasca bedah yang sangat rumit. Walaupun terjadi perlekatan yang luas dalam rongga panggul akibat infeksi pelvis sebelumnya, pasien biasanya tidak mengalami efek yang berarti selama kehamilannya. 6)Appendicitis akut Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorrhea, dan perdarahan pervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu. Tabel 1 Diagnosis Banding KET2 (ket. Diambil dari FKUI,2001) Penatalaksanaan Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan pula penatalaksanaan

Penatalaksanaan Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok. Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.6 Penatalaksanaan Ekspektasi Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien pada kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG. Penurunan kadar -hCG diobservasi ketat dengan penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar stabil atau cenderung turun. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan ektopik dengan kadar -hCG yang menurun, 2) kehamilan tuba, 3) tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur, dan 4) diameter massa ektopik tidak melebihi 3.5 cm. Sumber lain menyebutkan bahwa kadar -hCG awal harus kurang dari 1000 mIU/mL, dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0 cm. Dikatakan bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.1,6 Penatalaksanaan Medis Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis.1,6 1.Methotrexate Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada

umumnya, kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal. Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang. Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang disebutkan dalam literatur antara lain kadar -hCG, progesteron, aktivitas jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Untuk memantau keberhasilan terapi, pemeriksaan -hCG serial dibutuhkan. Pada hari-hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate, 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomenyang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma, sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. Kadar -hCG umumnya tidak berhasil terdeteksi lagi dalam 14-21 hari setelah pemberian methotrexate. Setelah terapi -hCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya dibawah 5 mIU/mL.5 Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.6 .Actinomycin Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya.6 3.Larutan Glukosa Hiperosmolar Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif ini jarang digunakan.6 Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.1,6 1.Salpingostomi Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.1,6 2.Salpingotomi Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.6 3.Salpingektomi Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.1 4.Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.2 PencegahanBerhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik.5 Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antara dokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik. Prognosis Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.2 Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran tuba terganggu (contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang berkaitan dengan pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila spiral diangkat.6

Daftar Pustaka 1.Cunningham FG. Ectopic Pregnancy. Williams Obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hills. 2001.p.883-910. 2.Anthonius BM. Kehamilan Ektopik. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2001.324-67. 3.Rustam MPH. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Jakarta: EGC.2003.h.226-35. 4.Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2002.h. 323-338. 5.Bader TJ. Ectopic Pregnancy. Ob/Gyn Secrets. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier-Mosby.2005.p.109. 6.Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. American Academy of Family Physician.2005.p.1707-14

http://www.academia.edu/7605741/Penanganan_Kehamilan_Ektopik_Terganggu_pada_Wanita