BAB I

PENDAHULUAN

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur besar yaitu kelenjar parotis,

kelenjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis. Kelenjar parotis merupakan

kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan procesus

mastoideus dan liang telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang

ditemukan.Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid,

biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas

seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi

pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 %

tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor

kelenjar liur minor adalah ganas 1

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar parotis. Dari tiap 5

tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur

kecil atau submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya

perbedaan geografik dan suku bangsa pada orang Eskimo tumor ini lebih sering

ditemukan dengan penyebab yang belum diketahui.Sinar yang mengionisasi

diduga sebagai faktor etiologi 2.

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya

lambat, dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya pada 10-29%

pasien dengan keganasan pada kelenjar parotisnya.Rasa nyeri yang bersifat

episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi akibat dari

keganasan itu sendiri.Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan

aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau

biopsi.Pemeriksaan radiologi menggunakan CT-Scan dan MRI sangat membantu

menegakkan diagnosis.Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan

radioterapi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50% bahkan pada

keganasan dengan derajat tertinggi 2.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Embriologi Kelenjar Air Liur

Secara embriologi, kelenjar air liur berasal dari mukosa oral. Proses ini

mulai berkembang saat minggu ke 5-6 dalam fase embrional. Kelenjar parotid

primordial muncul pada minggu ke 5-6, berasal dari ectoderm, diikuti oleh

munculnya kelenjar submandibula yang berasal dari lapisan endoderm, kemudian

di minggu ke 7-8 kelenjar sublingual primordial terbentuk dari lapisan endoderm.

Sedangkan kelenjar minor berkembang pada bulan ke 3 (minggu 12) berasal dari

lapisan endoderm. Jaringan parenkimnya berasal dari profilerasi epitel oral.

Sedangkan stroma (kapsul dan septa) dari kelenjar air liur berasal dari mesoderm .

(1)

Gambar 1. Struktur primordial kelenjar liur

2

Tanda pertama suatu kelenjar adalah munculnya epithelial bud dengan

berproliferasi sebagai suatu jalur sel yang padat kedalam

ectomesenchyme dibawahnya. Jalur sel ini bercabang banyak dan awalnya tidak

bercabang. Diujung cabang dari jalur menunjukkan perkembangan yang

membengkak seperti berry dibeberapa kelenjar dan merupakan bakal asini

sekretori. Jalur sel ini segera bercabang berdekatan dengan ujung-ujung

sekretorinya sehingga berbntuk suatu sistem duktus2

Pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisahkan toraks dari

kepala.Leherdibentuk seperti jantung, dimana berasal dari di bawah foregut , yang

bermigrasikerongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi bentuk

yangsekarang.Migrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa struktur

dari leherbermigrasiterakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa tonjolan

sepanjang tepi dariforegut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini

adalah aparatus brankialis.Meskipun secara filogenik terdapat enam arkus

brankialis, arkuskelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya

membentuk ligementum arteriosum.Hanya empat arkus yang dapat dilihat dari

luar. Setiap  arkus brankialis mempunyaisepotong kartilago, yang berhubungan

dengakartilago ini adalah arteri, saraf, danbeberapa mesenkim yang akan

membentuk otot. Di belakang setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari

ektordermal dankantong yang berisi endodermal. Daerahdiantara ektodermal dan

endodermal dikenaldengan lempeng akhir.

3

Gambar 2. Arkus Brankialis

II.1.2.Anatomi

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva

mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis,

submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan

terletak di rongga mulut.

4

Kelenjar Saliva Mayor

1) Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah

dua.Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing

beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara

hijau dan kuning (yellowish) terletak dibawah meatus akustikus eksternus diantara

mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus.. Kelenjar parotis memiliki

saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensen’s duct yang akan

bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil.

Walaupun secara anatomi kelenjar parotis merupakan struktur yang saling

terkait, pada pembedahan lebih mudah untuk menggambarkannya sebagai lobus

superfisialis atau lateral dan lobus profunda atau medialis. Kedua lobus ini

dipisahkan oleh nervus fasialis. Nervus ini keluar dari foramen stilomastoideus

dan berjalan di depan muskulus digastrikus venter posterior, di sebelah lateral dari

prosesus stiloideus, arteri karotis eksterna dan vena fasialis posterior. Saraf ini

berjalan ke anterior sepanjang 2 cm dan terbagi menjadi dua cabang utama yaitu

temporofasialis dan servikofasialis. Dari kedua cabang ini nervus fasialis terbagi

lagi menjadi lima cabang yaitu temporalis, zigomatikum, bukalis, mandibularis

dan servikalis. Cabang mendibularis dan servikalis berada tepat di bawah

muskulus platisma pada fasia leher dalam.

Gambar 3.Kelenjar SalivaTampak lateral

5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50%

berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar

parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya

sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan

posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan

bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan bagian posterior dari

sendi temporomandibular.Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar

parotis.Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang

mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis

superficial, dan batas bawah dari platisma3

Gambar 4.Kelenjar parotisTampak lateral

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula

dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter.Bagian posterior kelenjar

dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus

sternokleidomastoideus.Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke

rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum

stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis.Di bagian anterior

lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus.Bagian lateral

6

hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus.Jaringan ikat dan

jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini.Kelenjar parotis

berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis

interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar

limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.4

 Gambar 5. Skematik dari jalur lengkap dari bagian motorik saraf wajah.

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-

cabang di dekat kelenjar parotis.Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna

melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis 4

7

Gambar 6. Vaskularisasi Kelenjar Parotis

Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar

parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu

sendiri.Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian

besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang

berhubungan dengan saraf fasialis.Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar

parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas 4.

Gambar 7.Kelenjar Parotisdan Nervus Facialis

2) Kelenjar Submandibula

8

Kelenjar ini terletak disebelah dalam korpus mandibula dan mempunyai

duktus ekskretoris (Duktus Wharton) yang bermuara pada dasar rongga mulut

pada frenulum lidah , dibelakang gigi seri bawah. Merupakan kelenjar yang

memproduksi air liur terbanyak. Seperti juga kelenjar parotis, kelenjar ini

diliputi kapsel yang terdiri  dari jaringan ikat padat yang juga masuk ke dalam

organ dan membagi organ tersebut menjadi beberapa lobulus. Secara morfologis

kelenjar ini merupakan kelenjar tubuloalveolar / tubuloacinus bercabang-cabang

(compound tubulo alveolar gland). Percabangan duktusnya sama dengan

glandula parotis demikian pula sel-selnya. Bentuk sinus kebanyakan

memanjang. Antara sel-sel asinus membran basal terdapat sel-sel basket. Duktus

Boll : pendek, sempit sehingga sukar dicari dalam preparat bila dibandingkan

glandula parotis. Selnya pipih dan memanjang. Duktus Pfluger : lebih panjang

daripada duktus pfluger kelenjar parotis dan menunjukkan banyak percabangan

sehingga dalam preparat lebih mudah dicari. Kelenjar ini dipersarafi oleh nervus

VII.5,6

3) Kelenjar Sublingualis

Merupakan kelenjar terkecil dari kelenjar-kelenjar ludah besar. Terletak

pada dasar rongga mulut, dibawah mukosa dan mempunyai saluran keluar

(duktus ekskretorius) yang disebut Duktus Rivinus. Bermuara pada dasar rongga

mulut dibelakang muara duktus Wharton pada frenulum lidah. Glandula

sublingualis tidak memiliki kapsel yang jelas tetapi memiliki septa-septa jaringan

ikat yang jelas/tebal. Secara morfologis kelenjar ini merupakan kelenjar

tubuloalvioler bercabang-cabang  (compound tubuloalveolar gland). Merupakan

kelenjar tercampur dimana bagian besar asinusnya adalah mukus murni. Duktus

ekskretoris sama dengan glandula parotis. Duktus Pfluger sangat pendek. Duktus

Boll sangat pendek dan bentuknya sudah tidak khas sehingga dalam preparat

sukar ditemukan. Pada jaringan ikat interlobularis tidak terdapat lemak sebagai

glandula parotis. Kelenjar ini dipersarafi oleh nervus VII.5,6

9

Gambar 8. Kelenjar submandibula dan sublingual

Kelenjar Saliva Minor

Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di

dalam mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran

ludah dalam 24 jam) yang diberi nama lokasinya atau nama pakar yang

menemukannya. Semua kelenjar ludah mengeluarkan sekretnya kedalam rongga

mulut.5

10

Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah

dengan asinus-asinus seromukus

Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan

asinus-asinus seromukus

Kelenjar Bladin-Nuhn ( Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian

bawah ujung lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-

asinus seromukus

Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada

pangkal lidah, dnegan asinus-asinus murni serus

Kelenjar Weber yang juga terdapat pada pangkal lidah dengan asinus-

asinus mukus .

Kelenjar Von Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior

Kelenjar-kelenjar pada pallatum dengan asinus mukus .1,2

II.3. Fisiologi

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya

ditelan dan direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan

dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus

solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah.

Pengeluaran air liur juga dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls

dari kerja korteks pada nukleus saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus

menerus menghambat produksi air lir seperti pada kecemasan yang menyebabkan

mulut kering. Obat-obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga

menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan, tranquillizers, dan obat

analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia).6

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada

mukosa oral dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk

11

mengunyah dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk

ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan

karbohidrat. Air lir mengandung enzim antibakteri seperti lysozyme dan

immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi serius dan mengantur flora

bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relative impermeabel terhadap air

dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion fosfat dan air. Jadi

produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat basa yang

kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah

demineralisasi enamel gigi.6

Sekresi saliva

Pengeluaran saliva sekitar 0,5 sampai 1,5 liter per hari. Tergantung pada

tingkat perangsangan, kecepatan aliran bervariasi dari 0,1 sampai 4 ml/menit.

Pada kecepatan 0,5 ml/menit sekitar 95% saliva disekresi oleh kelenjar parotis

(saliva encer) dan kelenjar submandibularis (saliva kaya akan musin); sisanya

disekresi oleh kelenjar sublingual dan kelenjar-kelenjar di lapisan mukosa mulut.

Sekresi saliva yang bersifat spontan dan kontinu, bahkan tanpa adanya

rangsangan yang jelas, disebabkan oleh stimulasi konstan tingkat rendah ujung-

ujung saraf parasimpatis yang berakhir di kelenjar saliva. Sekresi basal ini penting

untuk menjaga agar mulut dan tenggorokan tetap basah setiap waktu 4. Selain

sekresi yang bersifat konstan dan sedikit tersebut, sekresi saliva dapat

ditingkatkan melalui dua jenis refleks saliva yang berbeda: (1) refleks saliva

sederhana, atau tidak terkondisi, dan (2) refleks saliva didapat, atau terkondisi.

Refleks saliva sederhana (tidak terkondisi) terjadi sewaktu kemoreseptor

atau reseptor tekanan di dalam rongga mulut berespons terhadap adanya makanan.

Sewaktu diaktifkan, reseptor-reseptor tersebut memulai impuls di serat saraf

aferen yang membawa informasi ke pusat saliva di medula batang otak. Pusat

saliva kemudian mengirim impuls melalui saraf otonom ekstrinsik ke kelenjar

saliva untuk meningkatkan sekresi saliva. Tindakan-tindakan gigi mendorong

sekresi saliva walaupun tidak terdapat makanan karena adanya manipulasi

12

terhadap reseptor tekanan yang terdapat di mulut. Pada refleks saliva didapat

(terkondisi), pengeluaran saliva terjadi tanpa rangsangan oral. Hanya berpikir,

melihat, membaui, atau mendengar suatu makanan yang lezat dapat memicu

pengeluaran saliva melalui refleks ini 6.

Gambar 9. Mekanisme pengaturan saliva

II.4. Tumor Kelenjar Liur

II.4.1.Definisi

Tumor Kelenjar Liur adalah pertumbuhan sel yang abnormal yang terjadi

pada kelenjar air liur, dapat berasal dari kelejar parotid, submandibula, sublingual

ataupun kelenjar minor. 7

II.4.2.Epidemiologi 8

Tumor kelenjar liur terjadi hanya sekitar 2-3% dari keseluruhan neoplasma

pada kepala dan leher. dari jumlah tersebut 85% nya adalah adenoma plemorfik.

Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan puncak

insidensi pada decade ketiga dan keempat. Pleomorfik adenoma terjadi pada

13

kelenjar parotid sebanyak 50% dan pada kelenjar submandibula sebesar 70%.

Tumor Warthin (Adenolimphoma) terjadi sekitar 5-15% dari tumor kelenjar liur

sehingga merupakan tumor tersering kedua pada kelenjar parotid. Lebih sering

pada wanita dan puncak insidenci trjadi pada decade kelima dan keenam.

Tumor pada kelenjar liur minor 50% nya adalah ganas. Pada kelenjar

parotid, keganasan yang sering terjadi adalah mukoepidermoid. Pada kelenjar liur

minor sering terjadi karsinoma cystic adenoid seperti halnya pada kelenjar

submandibula.

II.4.3.Faktor Risiko 9

Beberapa faktor dapat meningkatkan kejadian tumor kelenjar air liur

adalah:

- Usia

- Paparan Radiasi

Studi yang melakukan follow up jangka panjang pada orang-orang

yang selamat dari bom Nagasaki dan Hiroshima menunjukkan

meningkatnya risiko relative 3.5 kali terhadap kejadian tumor jinak

dan 11 kali terhadap tumor ganas. Radiasi teraupetik pada kepala dan

leher juga dikaitkan dengan meningkatnya kejadian tumor kelenjar

liur. Pemeriksaan radiografi pada gigi yang sering juga dikaitkan

dengan risiko menderita tumor kelenjar air liur

- Terekspos pada substansi-substansi di pekerjaan. Seperti pada pekerja

di pabrik karet yang terekspose pada substansi nitroso14

- Riwayat keluarga menderita kanker

- Konsumsi alcohol dan rokok

II.4.4. Patogenesis

Mutasi gen merupakan penyebab terjadinya tranformasi dari sel normal

menjadi sel kanker. Ada tiga macam kelas gen yang mengatur pertumbuhan

normal yaitu Protoonkogen yang mendorong pertumbuhan, tumor supressor gen

14

yang menghambat pertumbuhan dan apoptosis gen yang mengatur kematian sel,

ketiga gen ini merupakan sasaran utama pada kerusakan genetik. Selain itu ada

gen yang mengatur perbaikan DNA yang rusak. Kerusakan pada gen yang

memperbaiki DNA dapat memudahkan terjadinya mutasi luas di genom dan

tranformasi neoplastik. Setiap gen kanker memiliki fungsi spesifik, yang

disregulasinya ikut berperan dalam perkembangan kanker.

Mutasi pada gen yang mengendalikan sifat ini ditemukan pada semua

kanker. Namun, jalur genetik pasti yang menimbulkan ciri – ciri ini berbeda

antara kanker, bahkan pada organ yang sama Secara luas dipercaya bahwa

terjadinya mutasi pada gen penyebab kanker dikondisikan oleh sigapnya

15

Gambar 1 : Skema dasar molekuler kanker (Dikutip dari Kumar V,Cotran RS, Collins T, 2005. Neoplasia In Robins Pathologic Basis of Disease, 7th ed. Philadelphia : W.B. Saunders).

perangkat perbaikan DNA yang dimiliki sel. Apabila gen secara normal

mendeteksi dan memperbaiki kerusakan DNA ini terganggu, instabilitas genom

yang terjadi akan cenderung memudahkan terjadinya mutasi pada gen yang

mengendalikan keenam kemampuan sel kanker (Kumar, 2005).

Sama halnya dengan kebanyakan jenis kanker yang ada, mekanisme

molecular yang pasti mengenai bagaimana terjadinya tumor pada kelenjar air liur

belum sepenuhnya dimengerti. Berbagai macam mekanisme dan onkogen telah

dilibatkan, termasuk onkogen yang telah diketahui secara luas berhubungan

dengen kejadian kanker pada manusia termasuk p53, Bcl-2, PI3K/Akt, MDM2,

and ras.

Salah satu teori tentang mekanisme terjadinya kanker kelenjar air liur

adalah keterlibatan vacuolar protein sorting-associated protein 4B homolog

(VPS4B). protein ini bertanggung jawab untuk pertumbuhan dan pematangan sel-

sel pada mamalia. Pada manusia epidermal growth factor receptor (EGFR)

diaktifkan oleh ligan tertentu dari bentuk monomer yang inaktif menjadi bentuk

homo/heterodimer yang aktif. Kemudian dimerisasi ini menstimulasi aktivitas

intrinsic intracellular protein-tyrosine kinase yang kemudian mentransduksi

kaskade dari pengaturan sel termasuk perpindahan sel, adhesi, proliferasi,

differensiasi, dan program kematian sel.

II.4.5. Klasifikasi

Tumor kelenjar air liur diklasifikasikan menjadi 2 yaitu tumor jinak dan tumor

ganas.

1) Tumor Jinak

1.1) Adenoma Pleomorfik

Adenoma Pleomorfik 80% terjadi pada kelenjar parotid, 10% pada

kelenjar submandibula dan 10% pada kelenjar minor di dalam

mulut. Adenoma Pleomorfik biasanya tumbuh lambat tanpa

disertai rasa nyeri. Tumor yang kecil biasanya halus, mobile dan

berbatas tegas sedangkan tumor yang lebih besar bisa menekan

16

kulit dan mukosa. Tumor ini biasaya soliter namun dapat juga

terjadi bersamaan dengan tumor lain. Facial palsy juga jarang

terjadi. Besar tumor biasanya 2-5 cm namun bisa juga masif.

1.2) Tumor Warthin

Di kebanyakan negara, tumor Warthin adalah tumor kedua kelenjar

air liur tersering. Tumor Warthin hampir secara eksklusif hanya

terbatas pada kelenjar parotid saja dan kelenjar getah bening

periparotid. Kebanyakan pasien datang dengan massa yang tidak

nyeri berukuran rata-rata 2-4 cm walaupun bisa juga mencapai 12

cm. Pembesaran tumor biasanya dialami cepat berkisar 6-20 bulan.

Sebagian kecil pasien dapat menegluhkan nyeri. Facial palsy

jarang dilaporkan. Secara makroskopis tumor memiliki permukaan

yang halus dan lobulated dan kapsul yang tipis tapi kasar.

1.3) Onkositoma

Onkositoma terjadi sekitar 1% dari seluruh kejadian tumor air liur

dan terjadi paling sering di decade 6-8. Tidak ada predileksi jenis

kelamin. Sekitar 20% dari pasien memiliki riwayat terapi radiasi

pada kepala dan leher atau bekerja pada paparan radiasi 5 tahun

sebelum tumor diketahui. Diantara kelenjar mayor, 84%

onkositoma terjadi pada kelenjar parotid dan sisanya terjadi pada

kelenjar submandibula. Gejala klinis bervariasi tergantung kelenjar

yang teerkena, namun seringnya pasien datang dengan massa yang

tidak nyeri. Makroskopiknya berupa tumor homogen dengan

permukaan halus yang terkadang dibagi menjadi lobus oleh

jaringan fibrous. Mikroskopik, terdapat uniform oncocytes dengan

sel yang besar dengan batas jelas dan diisi oleh sitoplasma yang

granular dan acidophilic.

1.4) Adenoma Monomorfik

17

Tumor ini termasuk adenoma basal cell, adenoma canalicular,

adenoma sebaceous, glycogen rich adenoma dan adenoma clear

cell. Mikroskopiknya dibagi menjadi 4 sub tipe solid, trabecular,

tubular, membranous. Umumnya adenoma monomorphic

menunjukkan perilaku tidak agresif . Makroskopis, well

encapsulated dan smooth tumor.

2) Tumor Ganas

Terdiri dari:

2.1) Karsinoma Mukoepidermoid

Merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar saliva yang

diakibatkan oleh radiasi. Insiden tertinggi antara dekade 30-40. 75%

pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13% dengan

rasa sakit, dan sebagian kecil dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini

tidak berkapsul, metastasis kelnjar limfe ditemukan sebanyak 30-40%.

Secara mikroskopis karsinoma mukoepidermoid dibedakan menjadi low

grade, intermediette grade dan high grade. Secara mikroskopis

menunjukkan campuran sel skuamous, sel kelenjar penghasil mukus, dan

sel epitel tipe intermediet.

Tipe yang low grade merupakan massa yang kenyal dan mengandung solid

proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya

cystic space yang terdiri dari sel epidermoid (sel skuamous) dan sel

intermediet, sel-sel sekresi kelenjar mukus. Tipe intermediet ditandai

dengan massa tumor yang lebih solid sebagian besar epidermoid dengan

sedikit memproduksi kelenjar mukus. Tipe high grade/ poorly differentiate

ditandai dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak terlihat sel-sel

berdifferensiasi.

2.2) Karsinoma Adenoid Kistik

18

Dikenal dengan istilah cylindroma, merupakan tumor ganas yang berasal

dari kelenjar ludah yang tumbuhnya lambat, cenderung lokal invasif, dan

kambuh setelah operasi. Umumnya melibatkan penderita 40-60 tahun.

Karsinoma adenoid kistik merupakan tumor kelenjar saliva spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Secara histopatologi

anatomis adenoid kistik mempunyai gambaran/ pola yang bervariasi. Sel

tumor berukuran kecil, sitoplasma yang jelas, dan tumbuh dalam massa

yang padat berupa kelompok kecil, kelompok sel yang beruntai, dan

membentukl kolum.

2.3) Karsinoma Sel Asini

Karsinoma sel asini merupakan tumor ganas parotis yang jarang terjadi,

sekitar 10% dari seluruh tumor kelenjar ludah. Tumor ini berkapsul,

merupakan suatu proliferasi sel-sel yang membentuk massa bulat,

diameter < 3 cm. Tanda patologik khas adalah amiloid. Asal mula sel dari

kumpulan serosa asinar, dan duktus sel intercalated. Puncak insiden antara

usia dekade 5-6.

2.3) Adenokarsinoma

Adenokarsinoma merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada

anak-anak. Sebagian besar pasien asimtomatik (80%), 40% tumor

terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30% berkembang

metastasis ke nodus servikal, 20% menderita paralisis nervus fasialis, 15%

merasa sakit pada wajahnya. Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan

intercalated atau strained sel duktus.

2.4) Mixed Tumor Maligna

Mixed tumor maligna terdiri dari 3 tipe yaitu: adenoma pleomorfik,

karsinosarkoma, dan mixed tumor metastasis. Kebanyakan terjadi pada

kelenjar liur mayor.

2.5) Kanker Kelenjar Liur Lainnya

19

Jenis kanker berasal dari Squamous sel karsinoma : terutama pada laki-laki

yang tua. Dapat berkembang setelah terapi radiasi untuk kanker yang lain

pada area yang sama.

Terdiri dari:

a. Epitel-mioepitelial karsinoma

b. Anaplastik small sel karsinoma

c. Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

d. Limfoma non hodgkin.

II.4.6.Staging

Table 1. Primary Tumor (T)

TX Primary tumor cannot be assessed.

T0 No evidence of primary tumor.

T1 Tumor ≤2 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension.

T2 Tumor >2 cm but ≤4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension.

T3 Tumor >4 cm and/or tumor having extraparenchymal extension.

T4a Moderately advanced disease.

Tumor invades skin, mandible, ear canal, and/or facial nerve.

T4b Very advanced disease.

Tumor invades skull base and/or pterygoid plates and/or encases carotid artery.

20

Table 2. Regional Lymph Nodes (N)

NX Regional lymph nodes cannot be assessed.

N0 No regional lymph node metastasis.

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, ≤3 cm in greatest dimension.

N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but ≤6 cm in greatest dimension.

Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but ≤6 cm in greatest dimension.

N2b Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N2c Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N3 Metastasis in a lymph node, > 6 cm in greatest dimension.

Table 3. Distant Metastasis (M)

M0 No distant metastasis.

M1 Distant metastasis.

21

Table 4. Anatomic Stage/Prognostic Groups

Stage  T  N  M 

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b Any N M0

Any T N3 M0

IVC Any T Any N M1

AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual) . In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 79-86.

II.2.5.Diagnosis

22

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang baik radiologi maupun histopatologi.

Diagnosis pasti dibuatberdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi.8

Gambaran Klinis

Presentasi klasik dari tumor jinak adalah pasien mengeluhkan

massa yang tidak nyeri pada wajah ( parotis ) , sudut rahang ( tail parotis ,

submandibular ) , atau leher ( submandibula ) atau bengkak di dasar mulut

( sublingual ). Peningkatan ukuran yang mendadak mungkin menunjukkan

infeksi , degenerasi kistik , perdarahan di dalam massa , atau degenerasi

ganas . tumor jinak hampir selalu mobile secara bebas , dan , untuk massa

yang timbul di kelenjar parotid , fungsi saraf wajah biasanya terpengaruh.

Dari pasien dengan tumor ganas parotis, 70-20% terdapat adanya

kelemahan atau kelumpuhan saraf wajah, yang hampir tidak pernah

menyertai lesi jinak dan menunjukkan prognosis buruk. Selain itu pasien

juga bisa mengeluhkan keluhan menelan, suara serak ataupun obstruksi

jalan napas. 9

Aspek penting yang lain dari anamnesis meliputi lama waktu

timbulnya massa, riwayat lesi kulit sebelumnya atau eksisi lesi parotis.

Pertumbuhan massa yang relatif lambat cenderung jinak. Riwayat adanya

karsinoma sel skuamosa, melanoma ganas, atau histiocytoma bersifat

ganas menunjukkan metastasis intraglandular atau metastasis ke kelenjar

getah bening parotis. Kemungkinan besar tumor parotis yang kambuh

menunjukkan reseksi awal yang tidak memadai.

Sebuah laporan adanya sakit pada telinga mungkin menunjukkan

perluasan tumor ke dalam saluran pendengaran. Adanya keluhan mati rasa

sering menunjukkan invasi saraf pada cabang kedua atau ketiga dari saraf

trigeminal.18

Adenoma pleomorfik merupakan tumor dengan pertumbuhan

lambat, berupa benjolan pada depan bawah daun telinga atau angulus

mandibula yang tidak memberikan gejala. Kondisi ini membuat luput dari

23

perhatian pasien, sehingga pasien datang untuk pemeriksaan ke petugas

kesehatan setelah muncul benjolan setidaknya 1 tahun.3,4 Pada perabaan

didapatkan massa kenyal padat, permukaan licin, kadang berbenjol-benjol

dengan batas yang tegas, tidak nyeri tekan dan dapat digerakkan. Pada

kasus yang jarang tumor ini dapat bermetastase dan dapat berubah menjadi

ganas. De Zinis dkk, (2008) melaporkan dari 33 pasien dengan adenoma

pleomorfik kelenjar parotis 36,4% berada pada lobus superfisial, 36,45

berada pada lobus profunda, dan 27,3% pada kedua lobus.12

Pemeriksaan Fisik

Harus dilakukan pemeriksaan fisik yang cermat pada kepala dan leher.

Penilaian dilakukan pada benjolan mencakup lokasi, ukuran, mobilitas dan

nyeri. Selain itu penilaian terhadap nervus facialis juga harus dilakukan.

Pemeriksaan Penunjang

1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

BAJAH merupakan cara yang aman dan cepat untuk mendiagnosis

adenoma pleomorfik parotis,sekalipun keakuratan hasilnya tergantung

pada keterampilan dari ahli sitopatologi yang memeriksa.10,13 Helmus C.

MD13 mendapatkan angka ketepatan sampai 94% dengan biopsi aspirasi

jarum halus pada tumor parotis, dan menjadikannya sebagai prosedur rutin

sejak tahun 1988.

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Sialografi

Pemeriksaan sialografi telah digunakan untuk mendiagnosis tumor

parotis sejak dulu, namun saat ini sudah ditinggalkan dengan adanya CT

Scan (Computerized tomografi scan) dan MRI (Magnetic Resonance

Imaging). Dengan pemeriksaan ini massa tumor terlihat mendorong

jaringan parotis dan duktusduktusnya. 8,10

24

b. Tomografi Komputer (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI).

Dengan CT Scan adenoma pleomorfik member gambaran berupa

massa berbatas tegas, dengan densitas yang homogen atau heterogen.

Densitasnya lebih tinggi dari cairan serous normal dan jaringan lemak

parotis.

Gambaran yang heterogen dengan daerah nekrosis, kistik sering

didapatkan karena pada adenoma pleomorfik sering terdapat cairan, lemak

darah, dan kalsifikasi. Pemberian kontras memberikan penyangatan yang

bervariasi.4,14

Pemeriksaan MRI akan membantu untuk melihat perluasan ke

jaringan sekitar. Namun MRI tidak terlalu penting dilakukan pada massa

tumor yang secara histopatologi jinak dan mudah dipalpasi. Sensitivitas

dan spesifisitas CT Scan hampir sama dengan MRI dalam menentukan

lokasi tumor, batas tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitar.4

c. Ultrasonografi (USG)

Dengan USG adenoma pleomorfik memberikan gambaran massa

lembut, hipoekoik dan sering terlihat seperti massa berlobul. Tumor yang

luas memberikan gambaran yang lebih heterogen. Meskipun dengan USG

dapat memperkirakan diagnosis adenoma pleomorfik namun CT dan MRI

dibutuhkan untuk menilai tumor lebih lengkap.

3. Biopsi Terbuka

Biopsi terbuka untuk mendiagnosis tumor parotis jarang dilakukan,

bahkan merupakan kontraindikasi pada benjolan kecil di parotis tanpa

tandatanda kearah ganas, seperti pada adenoma pleomorfik, tumor yang

paling sering ditemukan pada daerah ini bersifat kambuh lokal jika

kapsulnya dirusak dan juga karena alasan kosmetik.

II.2.7. Penatalaksanaan

25

Pilihan utama penatalaksanaan tumor kelenjar liur adalah bedah dengan

mengangkat tumor secara komplit. Sisa tumor dapat mengakibatkan terjadinya

kekambuhan dan sebagian dapat berubah menjadi ganas. Parotidektomi dengan

perawatan saraf fasialis dapat dilakukan pada kasus dimana tumor parotis berada

pada daerah ekor parotis atau superfisial dari saraf fasialis. Pada beberapa kasus

kita juga tidak memerlukan pengangkatan lobus parotis secara keseluruhan

jika pada temuan operasi tumor dapat diangkat secara komplit.

Saat ini terdapat berbagai teknik pembedahan dalam pengangkatan

adenoma pleomorfik berdasarkan pengangkatan terhadap kelenjar parotis, antara

lain:

Parotidektomi total

Parotidektomi superfisial

Parotidektomi medial

Parotidektomi subtotal

Enukleasi

Parotidektomi Total

Parotidektomi total adalah pengangkatan tumor parotis dengan

mengangkat seluruh kelenjar parotis baik dengan mengangkat saraf fasialis atau

merawat saraf fasialis. Parotidektomi total diindikasikan pada tumor jinak yang

mengenai kedua lobus kelenjar parotis ataupada tumor ganas parotis.1,15

Parotidektomi Superfisial

Parotidektomi superfisial adalah pengangkatan tumor parotis dengan

mengangkat seluruh lobus superfisial parotis baik dengan pengangkatan saraf

fasialis atau dengan perawatan saraf fasialis.Teknik operasi ini dilakukan pada

tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus

superfisial dari parotis. Parotidektomi superfisialis dapat dilakukan dengan

mengangkat saraf fasialis jika tumor mengenai saraf fasialis atau tanpa

mengangkat saraf fasialis.1,6,15,

Parotidektomi Medial

26

Parotidektomi medial adalah pengangkatan tumor parotis dengan

mengangkat seluruh lobus profunda parotis baik dengan pengangkatan saraf

fasialis atau dengan perawatan saraf fasialis.15 Teknik operasi ini dilakukan pada

tumor jinak atau tumor dengan keganasan rendah yang hanya mengenai lobus

profunda dari parotis.1,15

Parotidektomi Subtotal

Parotidektomi subtotal ialah reseksi konservatif dalam pengangkatan

tumor kelenjar parotis dimana kelenjar yang diangkat kurang dari parotidektomi

superfisial atau medial atau diseksi saraf fasialis yang tidak komplit.

Pengangkatan tumor dengan batas yang adekuat dengan jaringan normal,

diharapkan kekambuhan tidak terjadi dan fungsi fisiologis kelenjar dan saraf

fasialis dapat dipertahankan, komplikasi yang mungkin timbul dari pengangkatan

kelenjar parotis dapat dikurangi. 13

Walaupun parotidektomi superfisial atau medial dengan perawatan saraf

fasial merupakan standar dalam pengangkatan tumor jinak parotis, namun

berdasarkan temuan operatif parotidektomi parsial atau subtotal dapat menjadi

pilihan untuk dilakukan.5,13 Pengangkatan lobus kelenjar parotis tidak diperlukan

jika tumor memungkinkan untuk diangkat secara komplit.

Enukleasi

Enukleasi adalah pengangkatan tumor tanpa melakukan pengangkatan

terhadap kelenjar parotis. Ini dapat dilakukan jika tumor memungkinkan terangkat

secara komplit. Biasanya dilakukan pada tumor yang ukurannya kecil, tumor yang

mempunyai kapsul atau pada tumor yang letaknya berada di daerah ekor dari

kelenjar parotis.16,17

Komplikasi yang ditimbulkan pada parotidektomi seperti kelumpuhan

saraf fasialis, dan sindroma Frey, akan bekurang dengan teknik enukleasi. Namun

dipihak lain angka kekambuhan akan meningkat dengan teknik enukleasi terutama

jika terjadi kerusakan kapsul, namun jika kapsul dapat dipertahankan angka

kekambuhan ini dapat ditekan bahkan lebih kecil dari 2%.6,16.

27

Setiap pembedahan pengangkatan tumor jinak parotis selalu dimulai

dengan parotidektomi superfisial. Kemudian berdasarkan temuan operasi dapat

diperluas ke lobus medial jika diperlukan untuk mengangkat tumor secara

komplit.15

Radioterapi

Pemberian radioterapi masih merupakan suatu kontroversi dimana pada

waktu singkat dapat bertujuan mengurangi angka kekambuhan, namun pada

jangka panjang justru dapat meningkatkan terjadinya keganasanpada kelenjar

parotis.1 Radioterapi diberikan pada kasus adenoma pleomorfik yang mengalami

kekambuhan atau pada kasus pengangkatan adenoma pleomorfik yang

dikhawatirkan tidak terangkat secara adekuat sehingga ditakutkan terjadinya

kekambuhan. Radioterapi diberikan sebagai adjuvant setelah dilakukan

pembedahan.1

II.2.4.8. Komplikasi11

Komplikasi akibat pengangkatan tumor parotis dapat timbul terutama jika

dilakukan dengan parotidektomi. Komplikasi yang timbul dapat berupa:

1. Sindroma Frey

Reinervasi yang bersilang dari jalur otonom kelenjar parotis, ke kelenjar keringat,

sehingga serabut parasimpatis, yang dirangsang oleh penciuman, pengecapan,

akan mempersarafi kelenjar keringat dan pembuluh darah. Hal ini berakibat

timbulnya keringat dan kemerahan di sekitar kulit pada region parotis pada waktu

mengunyah. Kejadian ini berkisar 30%-60% pasien pasca parotidektomi.

2. Kelumpuhan saraf fasialis. Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering terjadi pada

tindakan parotidektomi total dari pada parotidektomi superfisial, dan akan

semakin berkurang jika hanya melakukan parotidektomi subtotal atau enukleasi.

Kelumpuhan saraf fasial terjadi akibat tarikan yang dilakukan saat operasi atau

oleh trauma operasi. Kelumpuhan yang

terjadi dapat bersifat sementara atau menetap.

3. Fistula kelenjar liur

28

Merupakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan parotidektomi,

dimana air liur akan berkumpul didaerah bekas operasi, sehingga cairan yang

terkumpul ini akan keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula. Kondisi ini

biasanya akan berhenti sendiri karena air liur yang terkumpul dapat diserap

kembali atau dapat dihisap dengan menggunakan spuit.

II.2.4.9. Prognosis

Tumor yang diangkat secara komplit dapat sembuh secara total. Pada

pengangkatan yang tidak komplit tumor ini dapat mengalami kekambuhan dan

pada kasus yang jarang dapat berubah menjadi ganas dan dapat mengalami

metastase.1,3 Kekambuhan tumor ini dapat diprediksi dengan menggunakan

imunohistokimia. Ekspresi musin khususnya MUC1 pada adenoma pleomorfik

merupakan marker yang penting untuk memprediksi kekambuhan tumor ini.18

29

BAB III

KESIMPULAN

Tumor Kelenjar Liur adalah pertumbuhan sel yang abnormal yang terjadi

pada kelenjar air liur, dapat berasal dari kelejar parotid, submandibula sublingual

ataupun kelenjar minor.

Tumor kelenjar liur terjadi hanya sekitar 2-3% dari keseluruhan neoplasma

pada kepala dan leher. dari jumlah tersebut 85% nya adalah adenoma plemorfik.

Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan puncak

insidensi pada decade ketiga dan keempat. Pleomorfik adenoma terjadi pada

kelenjar parotid sebanyak 50% dan pada kelenjar submandibula sebesar 70%.

Tumor Warthin (Adenolimphoma) terjadi sekitar 5-15% dari tumor kelenjar liur

sehingga merupakan tumor tersering kedua pada kelenjar parotid. Lebih sering

pada wanita dan puncak insidenci trjadi pada decade kelima dan keenam.

Tumor pada kelenjar liur minor 50% nya adalah ganas. Pada kelenjar

parotid, keganasan yang sering terjadi adalah mukoepidermoid. Pada kelenjar liur

minor sering terjadi karsinoma cystic adenoid seperti halnya pada kelenjar

submandibula.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang baik radiologi maupun histopatologi. Diagnosis pasti

dibuatberdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi.

Pilihan utama penatalaksanaan tumor kelenjar liur adalah bedah dengan

mengangkat tumor secara komplit. Sisa tumor dapat mengakibatkan terjadinya

kekambuhan dan sebagian dapat berubah menjadi ganas. Parotidektomi dengan

perawatan saraf fasialis dapat dilakukan pada kasus dimana tumor parotis berada

pada daerah ekor parotis atau superfisial dari saraf fasialis. Pada beberapa kasus

kita juga tidak memerlukan pengangkatan lobus parotis secara keseluruhan

jika pada temuan operasi tumor dapat diangkat secara komplit.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. .Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT ,

Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319.

2. Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA:

Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161.

3. Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of

Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518.

4. Sherwood , Lauralee. Dalam : Fisiologi Saluran Cerna,EGC; 2001

5. Ganong,WF.. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:EGC, 2008

6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Snell Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006

7. Rhodes,Terence D, et al.2013.Esophageal Cancer Treatment Protocol

USA. http//emedicine.com

8. Castellanous, Andres E, et al.2013.Gastric Outlet Obstruction.USA.

http // emedicine.com

9. Chahih, Fadi. Salivary Glands Tumor, Mayor, Benign. Available from

http://www.emedicine.com.

10. Dugdale, D.C. 2012. Salivary Gland Tumors. Diakses dari:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001040.htm

11. Eisele DW, Johns ME. Salivary Glan Neoplasms. In : Bailey BJ, Calhoun

KH, editors. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed vol 2.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-97

12. Wagner AL, Haag J. Parotid, Pleomorphic Adenoma. Available from:

http://www.emedicine.com. Accessed September 25, 2009.

31

13. Carroll WR, Morgan CE, DMD, MD. Diseases of the Salivary Glands. In:

Balanger editor. Otorhinolaryngology head and neck surgery. BL.Dekler,

London; 2002. p.1441-54.

14. Witt RL. Minimally Invasive Surgery for Parotid Pleomorphic Adenoma.

ENT Journal [serial on the internet]. 2005 [cited 2005 May 1]; [about 3p.].

Available from: http://www.thefreelibrary.com

15. Holsinger FC, Bui DT. Anatomy, Function, and Evaluation of Salivary

Glands. In: Myers EN, Ferris RL editors. Salivary Gland Disorders.

Springer: Berlin; 2007. p. 1-14.

16. Shemen LJ. Salivary Glands: Benign and Malignant diseases. In: Lee KJ.

editor. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 8th Ed.

International Edition 2003. p. 535-66.

17. Helmus Ch,MD. Subtotal Partotidectomy: A 10- Year Review (1985 to

1994). The Laryngoscope 1997: 107: 1024-8.

18. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recurrent Pleomorphic

Adenoma of the Parotid Gland. Am J Neuroradiol 2007; 105: 1532-36.

32