bst kelenjar saliva-dr.kamal
DESCRIPTION
bed site teachingTRANSCRIPT
1
Bedsite TeachingPEMBESARAN KELENJAR SALIVA
PEMBIMBING: DR. KAMAL B. SIREGAR, SP.B(K)ONK
DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2015
EMBRIOLOGI
Kelenjar liur Mayor berkembang lebih dulu Minor
Perkembangan kelenjar liur Tahap 1: pembentukan tunas duktus Tahap 2: morfogenesis duktus dan lobulus Tahap 3: pematangan acini dan duktus
Kelenjar parotis berasal dari
stomodeum posterior
memanjang secara lateral
mengalami kanalisasi
membentuk duktus Acini berkembang di
ujung distal
Kelenjar submandibula Tunas kecil di dasar
mulut, lateral lidah meluas ke arah
posterior di sekitar otot mylohyoid ke segitiga submandibular
berkembang sempurna pada bulan ke-3 gestasi
Kelnjar sublingual Pada bulan ke-9 gestasi, anlage kelenjar
sublingual terbentuk. Ketiadaan kapsul kelenjar sublingual
infiltrasi jaringan ikat sublingual.
ANATOMI KELENJAR SALIVA
Sepasang Kelenjar Parotid Kelenjar Submandibular
Kelenjar Sublingual
Kelenjar saliva minor di
sepanjang mukosa oral dan
submukosa
KELENJAR PAROTID Merupakan kelenjar saliva
terbesar Berbentuk Segitia Tiap buah dengan berat rata
rata 25 gram Bentuk irregular, berlobus
lobus, berwarna kekuningan Letak : dibawah meatus
akustik eksternal diantara mandibular dan otot sternocleidomastoid
20% kasus memiliki kelenjar parotid aksesori : Batas atas : arkus
zygomatikum Batas bawah : duktus parotid
BATAS BATAS KELENJAR PAROTID
Berbentuk piramida terbalik
Empat permukaan Superior (dasar
pyramid) Superfisial Anteromedial Posteromedial
BATAS BATAS KELENJAR PAROTID
Permukaan Superior Konkaf Berhubungan dengan
Kartilago bagian dari meatus akustik eksternal
Bagian posterior sendi temporomandibular
Nervus auriculotemporal
Apeks Berhimpitan dengan
digastric posterior dan perluasan segitiga karotid
Permukaan superfisial Ditutupi oleh
Kulit Fascia superfisial yang
memikiki cabang fascial nervus auricular
Kelenjar getah bening parotid dan serat posterior platysma
Permukaan anteromedial Dibatasi oleh batas
posterior ramus mandibular
Berbatasan dengan Masseter Permukaan lateral seni
temprormandibular Medial pterygoid Nervus fasial masuk melalui
permukaan ini
Permukaan Posteromedial Berhubungan dengan
Prosesus mastoid, sternocleidomastoid dan posterior belly digastric
Arteri carotid eksterna masuk melalui permukaan ini
Arteri carotid interna dan vena jugular interna dipisahkan dari kelenjar oleh prosesus styloid
STRUKTUR DI DALAM KELENJAR PAROTID
Arteri carotid eksterna
Vena retromandibular
Nervus fasial
Superficial temporal V
Maxillaryl V
Post Auricularl V
External jugular Common Facial V
cervical
KAPSUL PAROTID
Kelenjar parotid adalah massa berlobus yang dikelilingi oleh kapsula jaringan ikat.
Selain itu glandula dibungkus oleh kapsula fibrosa padat yang berasal dari lamina superficialis fascia colli profunda
DUKTUS PAROTID
ductus parotideus; Stensen’s duct
Panjang 5cm, lebar 3cm
Muncul dari batas anterior kelenjar
Berjalan anterior dan kebawah master diantara cabang buccal atas dan bawah nervus fasial
DUKTUS PAROTID
Pada batas anterior masseter, duktus ini melewati Lemak buccal Otot buccinators Fascia
buccopharyngeal Duktus ini terbuka
pada vestibula mulut bersebrangan dengan molar atas kedua
VASKULARISASI
Arterial Cabang arteri
carotid eksterna Vena
Drainase munuju vena jugularis eksterna
Drasise Limfatik Drainase menuju ke
kelenjar limfa sevikal atas via kelenjar limfa parotid
INERVASI
Nervus preganglion Berjalan di dalam
N.glossopharyngeal dan bersinaps di ganglion otic
Postganglion Nervus
auriculotemporal
KELENJAR SUBMANDIBULAR Berbentuk irregular Dibagi menjadi bagian
superfisial dan profunda yang berada pada posterior mylohyoid
Bagian superfisial : Anterior : berada di
segitiga digastric Posterior : ligament
stylomandibular Superior: Memanjang
sampai medial mandibular Inferior : tendon
intermedia dan insersi stylohyoid
Bagian profunda Anterior : posterior
kelenjar sublingual Berada diantara
mylohyoid, hypoglosus dan styloglossus
Superior : nervus lingual
Inferior : nervus hypoglossal dan vena lingual
VASKULARISASI
Cabang dari arteri fasial dan lingual
Drainase limfatik Drainase meunuju
nodus cervical melalui nodus submandibular
INERVASI
Berasal dari cabang ganglion submandibular Serabut parasimpatik
berasal dari chorda typani
Serabut simpatik berasal dari pleksus arteri fasial
Serabut sendori berasal dari cabang lingual nervus mandibular
DUKTUS SUBMANDIBULAR Duktus Wharton Panjang 5cm Dimulai dari pertengahan
bagian superfisial yagn sedikit di batas posterior mylohyoid
Duktus berjalan keatas dan kebelakang 4 – 5 mm dan kedepan dan keatas melewati kelenjar bagian profunda diantara mylohyoid dan hypoglossus dan berjalan sampai diantara kelenjar sublingual dan genioglussus
Terbuka pada lantai mulut di frenulum lingual
KELENJAR SUBLINGUAL
Merupakan kelenjar saliva terkecil
Berat kurang lebih 4 gram
Ukuran seperti kacang almond
Berada di dalam mukkosa oral berdekatan dengan fossa sublingual
BATAS KELENJAR SUBLINGUAL Atas
Mukosa dasar oral, lipatan sublingual
Bawah Didepan muyelohyoid Ujung anterior kelenjar
kontralateral Posterior
Kelenjar submandibular bagian profunda
Lateral Mandibula yang berada di
atas garis mylohyoid Medial
Genioglossus
VASKULARISASI Berasal dari cabang
sublingual arteri lingual dan cabang submental arteri fasial
InervasiGanglion
submandibular
Drainase LimfatikMenuju nodus
submental
DUKTUS SUBLINGUAL
Duktus Rivinus 8 – 20 duktus Kebanyakan tebuka
pada dasar mulut Beberapa bersama
dengan duktus submandibula
KELENJAR SALIVA MINOR
Kelenjar labial Kelenjar buccal Kelenjar
palatoglossal Kelenjar palatal Kelenjar lingual
FISIOLOGI OF KELENJAR SALIVA
0,5-0,6 liter air liur disekresikan sehari. diminimalkan sewaktu tidur. Sekresi saliva menunjukkan variasi dalam 24
jam dan puncak di sore hari. Sekresi saliva normal di sekitar :
0,3-0,4 ml / menit ketika tidak distimulasi 1,5-2,0 ml / menit ketika dirangsang.
DISTRIBUSI SEKRESI SALIVE PADA KELENJAR-KELENJAR SALIVA
kelenjar tidak distimulasi distimulasi
kelenjar parotis 25% 50%
kelenjar submandibula
60% 35%
kelenjar sublingual 7-8% 7-8%
kelenjar mukosa kecil
7-8% 7-8%
JALUR PRODUKSI SALIVA
FUNGSI SALIVA
membasahi mukosa mulut. membasahi makanan kering dan
mendinginkan makanan panas. media untuk makanan terlarut untuk
merangsang selera. Buffers isi rongga mulut.. Pencernaan. Kontrol flora bakteri rongga mulut. Mineralisasi gigi baru dan perbaikan lesi
email genting. Melindungi gigi dengan membentuk
"pelindung pellicle".
PEMBESARAN KELENJAR SALIVA AKIBAT INFEKSI
PAROTITIS
DEFINISI
Penyakit Gondongan (Mumps atau Parotitis) adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis) di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah.
SANGAT MUDAH MENULAR
Masa tunas/inkubasi: 12-26 hari (≈18 hari)
Masa tular/infektiviti: ● 2-4 hari sebelum pembengkakan parotis &9 hari sesudah pembengkakannya mulai. (Isolasikan pasien!)
KOMPLIKASI
Meningoensefalitis gejala nyeri kepala , muntah-muntah, gelisah dan suhu tubu yang tinggi
Tuli dapat terjadi unilateral Orkitis post puber anak lelaki, mendadak
nyeri dan mual/muntah Ooforits nyeri dibagian pelvis, pada
penderita wanita pasca pubertas
PENATALAKSANAAN Simptomatis, ibuprofen, paracetamol untuk
nyeri dan febris
Istirahat Makanan yang dikonsumsi cair dan lunak Obat kumur untuk membersihkan selaput
lendir
Kompres pembengkakan dengan hangat atau dingin
PENCEGAHAN Vaksin hidup attenuated/
dilemahkan. >90% menghasilkan antibodi. Reaksi: jarang sekali.
Diberi sebagai MMR pada umur 15 bulan, dan booster pada umur 4-6 tahun atau 12 tahun.
Kontraindikasi sama dengan yang berlaku untuk Vaksin Measles & Rubella (vaksin hidup)
CMV
Beta herpesvirus yang hanya menginfeksi manusia
Transimisinya melalu muntahan, urine, sekresi pernapasan dan ASI
GEJALA KLINIS
Febris Nyeri telan hebat dengan farinogensephalitis Tonsilomegalo Malaise Splenomegali Hepatomegali ruam
DIAGNOSIS
Pemeriksaan igG dan igM Pemeriksaan CPR USG CT Scan-MRI Funduskopi
TERAPI
Immunoglobulin CMV Acyclovir Gancyclovir Vaksin MCR
43
SIALADENITIS
Sialadenitis adalah pembesaran kelenjar liur yang disebabkan karena reaksi inflamasi.
Patogenesis :penurunan fungsi duktus oleh karena infeksi atau penyumbatan → Aliran saliva berkurang bahkan berhenti → penumpukan → infeksi/peradangan.
44
Etiologi Dehidrasi malnutrisi terapi obat (misalnya, diuretik, antihistamin,
antidepresan, dan antihipertensi)Obstruksi mekanik karena sialolithiasis Penyakit auto imun
Bakteri:Staphylococcus aureus Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaEschericia coli Bacteroides melaninogenicus Streptocccus micros.
45
Klasifikasi: Sialadenitis supuratif akut Sialadenitis kronik
Diagnosis: Gejala Klinis
Nyeri pada wajah wajah bengkakkemerahan pada leher atas demammulut kering kesulitan membuka mulut
Pemeriksaan fisikNyeri tekan (+)Saliva purulen pada orifisium duktus saliva
Pemeriksaan PenunjangUSGSialografi
46
PenatalaksanaanIstirahat Analgetik/antipiretikAntibiotikTerapi pembedahan
PencegahanPemeliharaan Oral Hygiene yang baik Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
secara teratur
PEMBESARAN KELANJAR SALIVA EC. PENYAKIT INFLAMASI NON-INFEKSI
•Sialolitiasis
-Sialolitiasis adalah penyebab yang paling sering pada penyakit kelenjar liur
-Dapat terjadi pada semua usia
-predileksi tinggi pada laki-laki.
-Faktor resiko terjadinya obstruksi batu kelenjar liur termasuk sakit yang lama disertai dehidrasi. -Kadang disertai juga dengan gout, diabetes dan hipertensi.
Syndrom sjogren-penyakit autoimun yang terdapat pembesaran parotid,xerostomia dan sicca keratokonjungtivitis.-Juga dapat disertai penyakit lain seperti reumatoid artritis atau lupus eritomatosa sistemik. -Sindrom Sjögren terjadi 90% pada wanita-biasanya sekitar usia 60tahun.
•Lesi Limfoempitelial Benigna -dikenali sebagai sebagai sindrom Mikulicz. -predileksi padawanita terutama pada usia 50-60 tahun -Biasanya pada pasien dengan infeksi HIV.
TUMOR PAROTID
Sebagian besar tumor kelenjar ludah terjadi pada kelenjar parotis (80%), sekitar 10-15% terjadi pada kelenjar submandibula, dan sisanya pada sublingual maupun pada kelenjar ludah minor.
Sekitar 80% tumor terjadi pada usia dewasa. Tumor pada anak-anak biasanya terletak pada kelenjar parotis.
Kemungkinan terkena tumor kelenjar ludah pada laki-laki sama dengan wanita
FAKTOR RISIKO
Paparan radiasi, Merokok Infeksi Pekerjaan (penata rambut dan pekerja salon) faktor lingkungan (paparan serbuk gergaji,
pestisida, dan bahan kimia untuk industri kulit) Genetik
KLASIFIKASI DAN JENIS
Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC
Benign Malignant
plemorphic adenoma ( mixed benign
tumor)
mucoepidermoid carcinoma
Warthin’s tumor adenoid cystic carcinoma
Lymphoepithelial lesion Adenocarcinoma
Oncocytoma acinic cell carcinoma
monomorphic adenoma Malignant mixed tumor
epidermoid carcinoma
Other ananplastic carcinoma
TUMOR BENIGNA
JENIS – JENIS TUMOR BENIGNA
1. Pleomorphic Adenoma2. Warthin Tumor3. Onkositoma4. Monomorphic Adenoma
ANAMNESIS
timbulnya massa pada daerah wajah (parotis), pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau pembengkakan pada dasar mulut (sublingual)
Benjolan berupa massa yang tidak nyeri dengan pertumbuhan lambat
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor dapat timbul gejala seperti : dysphagia, dyspnea, suara serak ,susah mengunyah, dan epistaksis
ANAMNESIS
Riwayat Paparan Radiasi pada daerah kepala leher
Operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah
Obat-obatan yang menurunkan fungsi kelenjar ludah sehingga dapat menyebabkan pembengkakan : opiate, derivat fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid
Pekerjaan, perokok, riwayat keluarga
Inspeksi : dapat ditentukan apakah ada pembengkakan
abnormal, jumlah dan lokasinya, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis
Pada tumor jinak benjolan berupa massa tunggal dan 90% berlokasi di lobus superfisialis di bagian kaudal kelenjar parotid, pada kelenjar liur minor lokasi tersering di lateral palatum
tumor jinak yang berasal dari parotis tidak terdapat gangguan fungsi nervus fasialis
Palpasi : Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat
mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), batas, pergerakan dan konsistensi
Tampilan klinis yang khas adalah berupa masa padat tunggal tanpa nyeri dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil, batas tegas, nodul tunggal dan dapat terfiksir jika sudah lanjut.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Sitologi (FNAB) belum bisa dijadikan pegangan untuk menentukan terapi definitif
Foto rontgen kepala dan leher CT-Scan MRI dapat diperoleh gambaran mengenai sifat
pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran dan lokalisasi
rontgen kontras (sialografi) dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.
TERAPI
Jika tumor terletak lateral dari cabang nervus fasialis, dilakukan parotidektomi superfisial.
Jika terletak medialnya, biasanya dilakukan parotidektomi total dengan preservasi n.fasialis.
Radioterapi tidak diindikasikan pada tumor kelenjar saliva yang jinak.
ADENOMA PLEOMORFIK
Jenis tumor terbanyak dari tumor kelenjar liur 70 % dari tumor parotis, 50 % dari tumor
submandibula, 45 % dari tumor kelenjar liur minor dan 6 % dari tumor sublingual
Sering terjadi pada usia dekade 4 sampai 6 dan jarang pada anak-anak
Insiden wanita > pria (4 : 1)
ADENOMA PLEOMORFIK
Tampilan klinis yang khas adalah berupa masa padat tunggal tanpa nyeri dengan pertumbuhan lambat, mobile jika kecil, nodul tunggal dan dapat terfiksir jika sudah lanjut.
simian virus (SV 40) memainkan peranan penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.
ADENOMA PLEOMORFIK
Gambaran makroskopis smooth, lobulated, well-encapsulated batas tegas dari jaringan sekitar.
Mikroskopis; tumor tersususun oleh gland like epithel dan stroma mesenchymal dengan proporsi yang bervariasi. Juga terlihat adanya pertumbuhan encapsulation dan transcapsular dari tumor pseudopod
WARTHIN TUMOR
Prevalensi:6-10% dari tumor parotisSering terjadi pada usia 40-70 tahunPria : Wanita = 5 : 1
Secara klinis, tumor ini bersifat lambat pertumbuhannya, berbatas tegas, tidak nyeri kecuali terjadi superinfeksi. Konsistensi cenderung padat atau kenyal dan terkadang noduler.
WARTHIN TUMOR
Makroskopis tumor warthin’s memiliki permukaan yang halus dan lobulated dan kapsul yang tipis tapi kasar. Kista multiple yang mengandung cairan viscous dengan diameter yang bervariasi juga terlihat. Kapsul kista tampak kasar dan irregular.
Gambaran mikroskopis yang patognomonik adalah sel-sel epitel yang membentuk proyeksi papiler ke dalam rongga kista dengan latar belakang stroma lymphoid.
ONKOSITOMA
Prevalensi:2,3% dari tumor kelenjar liur78% onkositoma terjadi pada parotis, diikuti palatum, lidah dan bukal. Pada kelenjar submandibula 9%Sering mengenai usia dekade 6. Pria dan wanita kejadiannya serupa
ONKOSITOMA
Tampilan klinis identik dengan tumor jinak lain berupa tumor yang tumbuh berlahan, padat, khususnya di lobus superficial kelenjar parotis. Konsistensi padat, multilobulated dan mobile.
Onkositoma dan Tumor Warthin uptake terhadap anion pertechnetate dapat dibedakan dengan neoplasma lain dengan scintigraphy technetium-99m pertechnetate
ONKOSITOMA
Makroskopis, berupa tumor homogen dengan permukaan halus yang terkadang dipisahkan ke dalam lobulus oleh jaringan fibrous.
Mikroskopis, terdapat uniform oncocytes dengan sel yang besar dengan batas jelas dan diisi oleh sitoplasma yang granular dan acidophilic.
MONOMORPHIC ADENOMA
Prevalensi: 1,8% dari tumor kelenjar liur Sering terjadi pada usia dekade 6 Mayoritas lokasinya di kelenjar parotis dengan tumor yang tumbuh perlahan dan konsistensi padat. Makroskopis, well-encapsulated dan smooth tumor. nonaggressive dan adekuat dengan eksisi bedah.
TUMOR MALIGNAN PADA KELENJAR SALIVA
KLASIFIKASI WHO membagi berdasarkan histologi dari tumor
KLASIFIKASI KLINIS MENURUT TNM T - Tumor primer TX Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor 2 cm atau kurang tanpa perluasan ke ekstraparenkim T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan ke
ekstraparenkim T3 Tumor lebih dari 4 cm dan/atau tumor dengan perluasan ekstraparenkim T4a Tumor menginvasi kulit, mandibula, rongga telinga, atau saraf fasialis T4b Tumor menginvasi dasar tengkorak, pterygoid, atau menekan arteri
karotis N – Kelenjar limfa regional NX Kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak terdapat metastasis kelenjar limfa N1 Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, 3 cm atau kurang N2a Metastasis pada satu kelenjar limfa yang ipsilateral, lebih dari 3 cm,
kurang dari 6 cm N2b Metastasis pada berbagai kelenjar limfa yang ipsilateral, kurang dari 6
cm N2c Metastasis pada kelenjar limfa bilateral atau kontralateral, kurang dari 6
cm N3 Metastasis pada kelenjar limfa lebih dari 6 cm M – Metastasis jauh MX Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh
HISTOPATHOLOGI
TATA LAKSANA
Tatalaksana yang paling baik adalah eksisi bedah
Dapat disertai dengan postoperative radiotherapy
Untuk kasus yang tidak cocok dilakukan pembedahan maka pilihan terbaik adalah radiotherapy saja.
Tidak ada kemoterapi yang dianjurkan untuk tumor kelenjar saliva
PROGNOSIS
79
IDENTITAS PASIEN
Nama : Dompak Silalahi Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 69 tahun No. Rekam Medik : 00.64.48.12 Ruangan : RB2A Tanggal masuk : 10 Juni 2015
80
Keluhan utama : Benjolan di bawah telinga kanan Telaah : Benjolan di bawah telinga kanan dialami
penderita sejak kurang lebih 8 tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya benjolan hanya sebesar biji jagung, namun lama kelamaan benjolan mulai membesar sampai sebesar telur ayam. Benjolan tidak nyeri, tidak pernah bengkak, merah, atau panas. Riwayat pekerjaan sebagai PNS. Riwayat keluarga menderita penyakit kelainan yang sama atau keganasan lain disangkal. Pasien kurang memperhatikan makanan yang dikonsumsinya, pasien lebih suka mengkonsumsi makanan dari luar rumah. Hampir setiap hari pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG baik makanan di rumah maupun makanan diluar rumah. Tidak dijumpai riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan pada pasien. Riwayat merokok dijumpai, jumlah 2 bungkus per hari. Riwayat konsumsi alkohol tidak dijumpai. Riwayat mengkonsumsi obat narkotika disangkal pasien. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit selain karena keluhannya ini. Riwayat operasi kelenjar liur sebelumnya disangkal. Dalam keluarga, hanya penderita yang sakit seperti ini.
ANAMNESIS
81
STATUS PRESENS Sensorium : Compos Mentis Tekanandarah : 160/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 37,0⁰C
82
PEMERIKSAAN FISIK Kepala Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (+/+) Telinga/ hidung/ mulut: lihat status lokalisata Leher : TVJ R-2 cm H2O Toraks Inspeksi : simetris fusiformis Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, kesan normal Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen Inspeksi : simetris, pelebaran vena (-) Palpasi : dalam batas normal Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : dalam batas normal
83
Status Lokalisata Inspeksi: wajah asimetris, tampak benjolan di
sebelah pipi kanan. Mulut asimetris, tertarik ke kanan.
Palpasi: benjolan berukuran 7x5 cm dan berwarna sama seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak terdapat ulserasi, mobile.
Fungsi Nervus Fasialis: Penderita dapat mengernyitkan dahi, mengangkat kening, menutup mata. Namun bersiul, dan menggembungkan kedua pipi tidak dapat dilakukan.
84
85
86
FOTO KLINIS PASIEN
TERIMAKASIH