tumor saliva

31
Tumor jinak kelenjar saliva BAB. I PENDAHULUAN Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas (malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat merangsang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua. Kira-kira 80% dari tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotid. Di antara tumor-tumor ini, kira-kira 75-80% adalah jinak. Tidak terdapat korelasi yang konsisten diantara kadar pertumbuhan tumor dan tumor itu jinak ataupun ganas. Secara umum, hanya 15% dari penyakit kelenjar submandibular adalah neoplastik. Dibandingkan dengan tumor parotid, kira-kira 50-60% tumor submandibular adalah jinak. Tumor kelenjar liur minor adalah kira-kira 15% dari kesemua 1

Upload: aswad-affandi

Post on 17-Feb-2015

102 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

BAB. I

PENDAHULUAN

Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat

terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas

(malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat merangsang terjadinya tumor. Faktor ini

digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal.

Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor

kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva

adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik

yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang

mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor

Warthin yang sering terjadi pada orang tua.

Kira-kira 80% dari tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotid. Di antara tumor-tumor ini,

kira-kira 75-80% adalah jinak. Tidak terdapat korelasi yang konsisten diantara kadar pertumbuhan

tumor dan tumor itu jinak ataupun ganas. Secara umum, hanya 15% dari penyakit kelenjar

submandibular adalah neoplastik. Dibandingkan dengan tumor parotid, kira-kira 50-60% tumor

submandibular adalah jinak.

Tumor kelenjar liur minor adalah kira-kira 15% dari kesemua tumor kelenjar liur. Telah

diperkirakan hanya kira-kira 35% tumor kelenjar liur minor adalah jinak dengan adenoma

pleomorfik sebagai neoplasma yang paling sering diikuti dengan adenoma sel basal.

Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah karsinoma sel asinar,

adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor malignan campuran, walalupun beberapa

karsinoma dari jaringan lain dapat saja timbul di kelenjar liur mayor.

1

Page 2: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

BAB. II

ANATOMI KELENJAR SALIVA

Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Saliva

1. Anatomi Regional Kelenjar Saliva

Kelenjar liur atau kelenjar saliva adalah kelenjar yang mensekresikan cairan saliva, terbagi

menjadi dua golongan, yaitu mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor terdapat tiga pasang, yaitu

kelenjar parotis, kelenjar submandibular, dan kelenjar sublingual. Kelenjar saliva minor

terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal, submukosa, trakea dan lain lain.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Liur

Kelenjar Parotis

Terletak di lateral wajah, berbadan kelenjar tunggal tetapi sering kali dengan batas nervus

fasialis dibagi menjadi dua lobus, yaitu lobus profunda dan superficial. Lobus superficial lebih

besar, bentuk tidak beraturan, terletak di superficial dari bagian posterior otot masseter ke atas

hingga ke arkus zigomatik dan ke bawah mencapai margo inferior os mandibular. Lobus

profunda lebih kecil, ke atas berbatasan dengan kartilago meatus akustikus eksternal, mengitari

posterior ramus asendens os mandibular menjulur ke dalam dan bersebelahan dengan celah

parafaring. Duktus primer kelenjar parotis terletak di superficial fasia otot maseter hampir tegak

2

Page 3: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

lurus menuju ke dalam membentuk otot businator dan bermuara di mukosa bukal, dekat gigi

Molar 2 atas dan disebut Stensen’s Duct.

Traktus nervus fasialis keluar dari foramen stilomastoideus di antara kartilago meatus

akustikus eksternal dan venter posterior otot digastrikus, fasies profunda arteri aurikularis

posterior, 1 cm superior prosesus mastoideus, melintasi bagian superficial radiks prosesus

stiloideus dari bagian posterior kelenjar parotis memasuki kelenjar parotis. Di dalam parenkim

kelenjar tersebut nervus fasialis bercabang dua menjadi trukus temporofasialis dan trunkus

servikofasialis, trunkus temporofasialis lebih besar, berjalan ke superior, trunkus servikofasialis

lebih halus, berjalan kurang lebih sejajar margo posterior ramus asendens os mandibular, di

posterior, vena fasialis posterior berjalan ke inferior. Dari trunkus tersebut timbul lima

percabangan, yaitu cabang temporal, cabang zigomatik, cabang bukal, cabang mandibular

marginal dan cabang servikal.

Kelenjar Submandibular

Terletak di tengah trigonum mandibular, terbagi menjadi dua bagian, profunda dan

superficial. Bagian superficial lebih besar, bagian profunda timbul dari sisi internal bagian

superficial, melalui celah antara otot mylohioid dan hioglosus sampai ke bagian bawah lidah,

berhubungan dengan ujung posterior kelenjar sublingual. Duktus kelenjar submandibular

muncul dari bagian internal kelenjar, bermuara di papilla di bawah lidah. Arteri maksilaris

eksternal melalui venter posterior otot digastrik dan fasies profunda kelenjar submandibular

menuju ke superior, mengitari margo inferior korpus mandibular, di margo anterior otot maseter

mencapai daerah muka. Nervus linguialis dari lateral menuju medial melintasi bagian inferior

duktus kelenjar submandibular memasuki lidah. Nervus sublingualis melintasi fasies profunda

venter posterior otot digastrik, bagian superficial otot hioglosus, ke arah anterosuperior masuk

lidah. Cabang mandibular nervus fasialis sejak muncul dari trunkus servikofasialis, di inferior

kelenjar parotis, fasies profunda otot platisma melintasi vena fasialis posterior, di sekitar 1 cm

dari angulus mandibular menuju anterior, melintasi vena fasialis anterior dan arteri maksilaris

eksternal dan menyebar di bibir bawah.

3

Page 4: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

Kelenjar Sublingual

Kelenjar sublingual berbentuk pipih panjang, terbentuk dari banyak kelenjar kecil, terletak

di area sublingual, ujung posteriornya berhubungan dengan perpanjangan kelenjar

submandibular. Duktus sublingual ada dua jenis, besar dan kecil. Kebanyakan adalah duktus

kecil, bermuara di mukosa bawah lidah, duktus besar mengikuti sisi medial badan kelenjar

mengikuti duktus submandibular dan keduanya kebanyakan bersatu bermuara di papilla di

bawah lidah.

Kelenjar Liur Minor

Palatum durum dan palatum mole mengandung konsentrasi kelenjar liur minor yang

terbanyak. Bagaimanapun kelenjar ini juga terletak di kavum oral, bibir, lidah dan orofaring.

Kelenjar liur minor bisa diidentifikasi dalam berkelompok seperti kelenjar lingual anterior

Blandin-Nuhn.

Kelenjar liur mengandung beberapa unit sekretori yang meliputi asinus di ujung proksimal

dan unit duktus distal. Unit duktus ini menggabungkan beberapa elemen duktus yang mencapai

hingga asinus : suktus striata dan duktus ekskretori. Sel-sel mioepitel mengelilingi asinus dan

mencapai hingga duktus intercalata. Sel-sel mioepitel ini berkontraksi sehingga membolehkan

sel glandular mengeluarkan sekresinya. Kelainan benigna dari kelenjar liur mencakup kelainan

produksi dan sekresi saliva.

Saliva diproduksi oleh sel-sel asinar yang berkelompok dan mengandung elektrolit, enzim-

enzim( ptyalin dan maltase), karbohidrat, protein, garam inorganik dan beberapa faktor

antimikroba. Kira-kira 500 - 1500mL saliva diproduksi oleh sel acinar setiap hari dan

ditransportasi lewat elemen duktus dengan kadar rata-rata 1 mL per menit. Saliva manusia secara

umum adalah bersifat alkali.

2. Fisiologi Kelenjar Saliva

Produksi Saliva

Kelenjar saliva berperan memproduksi saliva, dimulai dari proksimal oleh asinus dan

kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh duktus. Kelenjar saliva memiliki unit sekresi yang

terdiri dari asinus, tubulus sekretori dan duktus kolektivus. Sel-sel asini dan duktus proksimal

dibentuk oleh sel-sel mioepitelial yang berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini

menghasilkan saliva yang akan dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus interlobulus,

kemudian duktus intralobulus dan berakhir pada duktus kolektivus.4

Page 5: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar

sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana. Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel

asini yang memproduksi sekret yang encer, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini

mukus yang memproduksi sekret yang lebih kental. Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis

sel asini sehingga memproduksi sekret baik serosa maupun mukoid. Kelenjar saliva minor juga

memiliki kedua jenis sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret.

Inervasi autonom dan sekresi saliva

1. Sistem saraf parasimpatis

Sistem saraf parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva sehingga

menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat persarafan parasimpatis dari nervus

glosofaringeus (n.IX). Kelenjar submandibula dan sublingualis mendapatkan persarafan

parasimpatis dari korda timpani (cabang n. VII).

2. Sistem saraf simpatis

Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis

superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf

simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada

kelenjar parotis, dan bersama arteri lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar

submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar sublingualis.

Saraf ini menstimulasi kelenjar saliva untuk menghasilkan sekret kental yang kaya akan

kandungan organik dan anorganik.

Saliva mengandung dua tipe sekresi protein yang utama:

1. Sekresi serous yang mengandung ptyalin (suatu α-amilase), yang merupakan enzim untuk

mencernakan serat.

2. Sekresi mucus yang mengandung musin untuk tujuan pelumasan dan perlindungan

permukaan.

5

Page 6: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

BAB. III

TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA

TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA

1. Definisi

Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel

yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga neoplasma. Neoplasma atau neoplasia adalah

pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat dikontrol oleh tubuh. Para ahli

onkologis masih sering menggunakan istilah tumor untuk menyatakan suatu neoplasia atau

neoplasma .

Ada dua jenis neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign neoplasma) dan neoplasia ganas

(malignant neoplasma). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan jaringan baru yang lambat,

ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah

tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-

organ lain (bermetastasis). Neoplasia ganas sering disebut kanker .

Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat merangsang terjadinya neoplasma.

Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1). Faktor internal, yaitu faktor

yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor pertumbuhan dan (2). faktor eksternal

seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau,

atau alkohol .

2. Epidemiologi

Tumor pada kelenjar saliva relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari

seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar saliva berkaitan

dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada

kelenjar saliva terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari

parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic

adenomas)

6

Page 7: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

3. Presentasi

Tumor kelenjar saliva baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa

berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran

menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau

peradangan dan pembesaran kelenjar saliva global yang jarang dapat dilihat pada penyakit

sistemik seperti diabetes melitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alkohol.

Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor

jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat

untuk beberapa tahun.

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis

(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%

dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam,

melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah

dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan

struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi

temporomandibular. Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan

parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam dan ke pre-post facial nodes.

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8%

pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan

keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.

4. Etiologi

Penyebab pasti tumor kelenjar saliva belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya

keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak

warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan

salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenjar liur. kelainan genetik,

misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.

7

Page 8: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

5. Patofisiologi

1. Teori multiseluler

Teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar saliva berasal dari diferensiasi sel-sel matur dari

unit-unit kelenjar saliva. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor

berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal dari sel-sel duktus interkalated dan

mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus

ekskretori.

2. Teori biseluler

Teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan duktus interkalated

bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya

karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's

tumor. sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous

dan mukoepidermoid karsinoma.

6. Gejala Klinik

Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah (parotis),

pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau

pembengkakan pada dasar mulut (sublingual). pembesaran ukuran massa yang cepat

mengarah pada kelainan seperti infeksi, degenerasi kistik, hemoragik atau malignansi.

Tumor jinak kelenjar saliva biasanya bersifat mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang

berasal dari parotis tidak ada gangguan fungsi nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya

menimbulkan gejala seperti gangguan nervus fasialis, pertumbuhan yang cepat, parastesia,

lesi yang terfiksir dan pembesaran kelenjar getah bening cervikal.

Tumor parotid benigna sering muncul sebagai massa tidak nyeri dan pertumbuhan

lambat sering di bagian kaudal kelenjar parotid. Aspirasi jarum halus pada tumor kelenjar

saliva, walaupun tidak sensitif atau spesifik seperti pada tumor –tumor lain ( contohnya

tiroid) adalah sangat berguna untuk membedakan antara proses maligna dan benigna. Kadar

akurasi adalah kira-kira 85% dalam menentukan tumor parotid adalah maligna atau benigna.

Kadar ini lebih tinggi apabila digunakan untuk mendeteksi sesuatu lesi itu berasal dari

jaringan parotid atau tidak. CT scan dan MRI dapat membantu mengidentifikasi tumor lobus

dalam jika dicurigai secara klinis.

8

Page 9: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

7. Penegakkan diagnosis

1. 64-80% dari tumor primer kelenjar saliva terjadi di kelenjar saliva, 7-15% terjadi di

kelenjar submandibular dan kurang dari 1% di kelenjar sublingual.

2. 54-80% dari tumor adalah jinak.

3. insidens tertinggi dari tumor kelenjar liur terdapat pada dekade ke enam hingga

tujuh.

4. pembesaran massa soliter yang perlahan dan tidak nyeri di kelenjar liur

5. tumor lobus parotid yang dalam dapat muncul sebagai pembengkakan palatum mole

yang tidak simetris dan tidak nyeri.

6. sitologi aspirasi jarum halus dan pencitraan dapat membantu dalam diagnosis

7. operasi eksisi total adalah terapi yang paling kuratif.

8. Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-

leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat

menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis, hepatitis, alkoholisme). Juga

obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid

dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah

ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di

atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah

jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita

juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yang mungkin lolos

dari perhatian kita.

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor

dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan

sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari

leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.

Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :

1) Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2) Reactive lymph nodes

9

Page 10: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

3) HIV infection

4) Sarcoidosis

5) Masseteric hypertrophy

6) Prominent transverse cervical process of C1

7) Chronic parotitis

8) Lymphangioma (paediatric)

9) Haemangioma

9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostik

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya

dapat dicapai diagnosis kerja sementara dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik

benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan

tulang atau mungkin penting juga untuk diagnostik diferensial (batu kelenjar ludah, kelenjar

limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan

metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat

diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran,

lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorfik dapat

dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat

membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras

glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan

lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis

diferensial.

10. Diagnosis banding

Diagnosis banding dari tumor kelenjar saliva bukan hanya dari golongan benigna

tapi seorang dokter harus juga memikirkan tipe maligna. Bermacam neoplastik benigna lain

yang melibatkan kelenjar saliva harus difikirkan, adenoma duktus papilla, adenoma sebasea,

10

Page 11: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

schwannoma klasik, tumor epitelial kongenital, hemangioma kavernosus dan jaringan

ekstraglandular ektopik. Aspirasi jarum halus adalah sangat berguna dalam menentukan

massa asimtomatik di regio kelenjar parotid atau di ruang submandibular adalah kelenjar

yang asli atau tidak. Pilihan terapi dapat ditentukan berdasarkan penemuan ini.

11. Penanganan

Operasi eksisi total tanpa melibatkan batas adalah terapi yang direkomendasikan

pada tumor jinak kelenjar saliva. Biasanya parotidektomi superfisial dengan memelihara

nervus fasial sudah adekuat kecuali jika lobus dalam turut terlibat. Tumor ruang

parafaringeal memerlukan reseksi dengan pendekatan transservikal. Enukleasi saja tidak

mencukupi untuk tumor kelenjar parotid, eksisi submandibular total dengan memelihara

batas saraf mandibular, lingual dan hipoglossal adalah merupakan terapi pilihan. Radiasi

tidak diindikasikan pada tumor kelenjar saliva yang jinak.

12. Komplikasi

Komplikasi dari adenoma pleomorfik adalah jarang dan termasuk transformasi

maligna menjadi karsinoma bekas adenoma pleomorfik. Transformasi maligna adalah jarang

pada tumor Warthin, adenoma monomorfik dan tumor kelenjar liur benigna. Hanya sedikit

informasi yang diketahui tentang insidens transformasi maligna tumor pada kelenjar

submandibular.

Eksisi total memastikan prognosis yang baik, bagaimanapun rekurensi dapat terjadi

jika terdapat ruang yang positif. Dengan eksisi yang berulang pada rekurensi, resiko pada

nervus fasial meningkat. Tumor yang kambuh biasanya multinodular. Rekurensi dapat

disebabkan oleh margin yang tidak adekuat ataupun multisentrik pada kasus tumor Warthin.

13. Prognosis

Dengan pembuangan total tumor dan eksisi kelenjar yang terlibat, prognosisnya

adalah sangat baik. Transformasi maligna dan rekurensi adalah jarang.

11

Page 12: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA

ADENOMA PLEOMORFIK

Adenoma pleomorfik atau tumor campuran benigna adalah neoplasma kelenjar saliva

yang paling sering. Ia merupakan 60-70% dari semua tumor parotid dan 90% dari tumor

jinak submandibular. Neoplasma ini terjadi lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki

dan sering pada dekade ketiga dan keenam. Apabila lobus dalam parotid dalam terlibat,

adenoma pleomorfik dapat terlihat sebagai tumor ruang parafaringeal dengan

pembengkakan palatum mole. Ia tampak sebagai pembengkakan terisolasi ataupun massa di

kelenjar submandibular dengan disertai sedikit rasa nyeri. Faktor etiologinya belum

diketahui.

Gambar 1 Gambaran klinis penderita Adenoma pleomorfik (kanan). Potongan diseksi Adenoma

pleomorfik (kiri

Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis massa tumor tunggal, keras, bulat,

bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul yang

terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama dibandingkan

dengan suatu multinodular.

Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan

atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor

kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear lobe).

Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi mempunyai

kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma.

Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor “jinak” tumor ini adalah aneuploid, dan dapat

kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh dalam jangka waktu

yang lama.

12

Page 13: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada kelenjar

parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini bertambah

besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika tumor ini menjadi

malignant.

Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul

bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia,

dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.

Gambaran Histopatologi Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber-

variasi. Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya merupakan

satu campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped membentuk unsur

dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin.

Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets, lembaran-

lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk pleomorphism). Area

squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma Pleomorfik tidak

mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang berserat dari bermacam-

macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal melalui parenkim kedalam

bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda perubahan bentuk yang

malignant.

Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah kapsul

yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna terutama dalam

tumor-tumor mukoid (gambar 4. A dan B). Pada kelenjar saliva minor tidak adanya kapsul

bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan nodul kecil-kecil, pseudopodia, dan

penetrasi kapsul bisa dilihat diluar kapsul. Penyebab kambuhnya Adenoma Pleomorfik

dalam kasus perawatan dengan simple enuclease atau pada kasus dimana reseksi bedah

inadekuat dalam membuka margin.

Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan yang

menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary. Sel epitel murni dan

sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid,

spindle, oncocytic, dan bentuk sel jernih. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih

sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe spindle sel. Semua elemen

seluler muncul dengan cytologic lembut tanpa akivitas mitotik.

Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan prosedur-

prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore nedlee biopsy

(bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa dilakukan pada pasien rawat

jalan. FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara yang dilakukan untuk mendiagnosa

13

Page 14: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah dilakukan. Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25

gauge needle, 20mL syringe,dan syringe holder spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi

preparat sebelum teknik citology dilakukan.

FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma Pleomorfik

malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga dapat mendeteksi

tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy lebih akurat dibanding

dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari 97%.

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik harus termasuk neoplasma maligna

seperti karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma gred-rendah polimorfosa, neoplasma

adneksa letak dalam dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang pada adenoma

pleomorfik termasuk transformasi maligna menjadi tumor yang dikenali sebagai karsinoma

bekas adenoma pleomorfik atau kadang-kadang tumor campuran metastasis benigna.

Benigna di sini menjelaskan secara histologis tetapi tidak menjelaskan sifat patologis.

Walaupun radiasi tidak terindikasi dalam terapi tumor kelenjar liur benigna, ia telah

digunakan sewaktu-waktu untuk mengawal kekambuhan adenoma pleomorfik. Operasi

eksisi total pada tumor ini tanpa melibatkan margin/ruang adalah terapi yang

direkomendasikan. Sebagai contoh, parotidektomi superfisial dengan margin yang jelas

adalah terapi untuk adenoma pleomorfik yang terletak di lobus superior kelenjar parotid.

Prognosis untuk adenoma pleomorfik adalah baik dengan kadar 96% tidak terjadi

kekambuhan.

TUMOR WARTHIN

Tumor Warthin juga dikenal sebagai limfomatosum kistadenoma papilar dan sering

ditemukan di kelenjar parotid. Secara histologis ia tampak sebagai struktur papilar yang

mengandung dua lapisan sel-sel eosinofilik granular atau onkosit, perubahan kistik dan

inflitrasi lomfositik matur. Ia muncul dari epitelium duktus ektopik. Tumor Warthin

merupakan kira-kira 5% dari semua tumor kelenjar liur dan kira-kira 12% dari tumor

benigna kelenjar parotid. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki sekitar usia

dekade kelima dan resikonya berhubungan dengan perokok.

14

Page 15: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

Gambar 2. Tumor warthin

Kira-kira 5.0-7.5% adalah bilateral dan 14% multisentrik pada tumor Warthin. CT

scan dapat memberi gambaran massa yang jelas di bagian posteroinferior pada lobus

superfisial kelenjar parotid. Jika radiosialografi dilakukan, terlihat peningkatan aktivitas

yang berhubungan dengan adanya onkosit-onkosit dan peningkatan isi mitokondria.

Diagnosis tumor Warthin mudah ditentukan berdasarkan penemuan histologis

dengan hanya sedikit kekeliruan dengan tumor lain. Terapinya memerlukan eksisi total dari

bagian kelenjar yang terkena disertai dengan margin yang tidak terlibat.

ADENOMA MONOMORFIK

Tumor yang pertumbuhannya lambat seperti ini adalah kurang dari 5% dari semua

tumor kelenjar liur. Adenoma monomorfik berbeda dari adenoma pleomorfik yaitu ia hanya

mengandung satu jenis morfologis sel. Adenoma monomorfik telah di subklasifikasikan

kepada kelompok neoplasma epitelial dan mioepitelial yang mencakup adenoma sel basal,

adenoma kanalikular, onkositoma atau adenoma oksifilik dan mioepitelioma.

1. Adenoma Sel Basal

Adenoma sel basal merupakan 2% dari semua neoplasma kelenjar liur epitelial. Tipe

histologis termasuk tubular, trabekular, silindroma dan solid. Tipe solid adalah yang

15

Page 16: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

paling sering. Adenoma sel basal terjadi sama diantara laki-laki dan wanita dan

biasanya sekitar usia dekade keempat dan kesembilan. Kelenjar parotid adalah

kelenjar yang sering terkena.

Adenoma sel basal harus dapat dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid,

adenokarsinoma sel basal dan ameloblastoma.

2. Adenoma Kanalikuler

Adenoma kanalikuler adalah neoplasma benigna yang mengenai kelenjar liur minor.

Tumor ini pernah menjadi subtipe dari adenoma sel basal. Bagaimanapun sekarang ia

dikenali sebagai entiti yang berbeda berdasarkan gambaran histologis. Ia juga harus

dibedakan dari adenokarsinoma. Adenoma kanalikuler mudah menjadi multifokal

dan sering terdapat pada mukosa bibir atas terutama pada lanjut usia. Eksisi total

intraoral adalah bersifat kuratif walaupun multifokal pada penyakit ini dapat

mempredisposisi rekurensi jika semua fokal tidak dibuang.

3. Onkositoma

Tumor jinak ini mengandung sel-sel epitelial berbentuk polihedron yang besar yang

dikenali sebagai onkosit, yang penuh dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan

mitokondria. Sitoarsitektur pada tumor ini lebih jelas dilihat dengan mikroskopis

elektron.

Onkositoma merupakan kurang dari 1% dari semua neoplasma kelenjar liur. Tidak

ada predileksi jenis kelamin dan terjadi pada dekade keenam hingga kelapan.

Patogenesisnya masih dalam perdebatan dan adakah tumor ini adalah neoplasma

sejati. Onkositoma dapat terjadi akibat proses hiperplasia, proses metaplasia atau

kedua-duanya.

Kelenjar parotid adalah tempat yang paling sering terjadinya onkositoma diikuti

dengan kelenjar submandibular. Di tempat-tempat ini, tumornya muncul sebagai

massa yang tumbuh lambat dan tidak nyeri yang sering keras dan kadang-kadang

kistik. Pembengkakan kelenjar parotid dapat difus dengan kira-kira 7% terjadi

bilateral. Tumor multipel juga pernah dilaporkan. Dengan adanya kadar mitokondria

yang tinggi di dalam sel, radiosialografi dapat mendemonstrasikan pengambilan

teknetium-99m yang tinggi.

Onkositoma mudah dibedakan dari tumor Warthin dan adenoma pleomorfik.

16

Page 17: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

Bagaimanapun, ia juga harus dibedakan dengan karsinoma mukoepidermoid,

adenokarsinoma sel asinik, karsinoma kistik adenoid, karsinoma sel ‘clear’ dan sel

renal metastase atau karsinoma tiroid. Operasi eksisi tanpa melibatkan margins

adalah terapi yang dianjurkan dan onkositoma adalah bersifat radioresisten.

4. Mioepitelioma

Mioepitelioma adalah subtipe dari adenoma monomorfik yang merupakan kurang dari 1%

dari neoplasma kelenjar liur. Ia mengandung hampir semuanya sel-sel mioepitelial. Tidak

ada predileksi jenis kelamin dan mioepitelioma sering terjadi pada dekade ketiga hingga

keenam. Tumor ini terjadi di kelenjar parotid sebanyak 40%.

Secara histologis, mioepitelioma adalah terkapsulasi. Terdapat tipe sel spindel dan sel

plasmasitoid. Diagnosis bandingnya termasuk tumor campuran, schwannoma, leiomioma,

plasmasitoma, karsinoma sel spindel dan histiositoma fibrosa.

TUMOR SEL GRANULAR

Tumor sel granula adalah benigna dengan potensi menjadi maligna dan sering

berhubungan dengan kelenjar liur minor. Tumor ini cenderung terjadi pada kavum oral dan

sangat tersirkumsrip, mudah digerakkan dan tidak nyeri. Aspirasi jarum halus dapat

menunjukkan proses neoplastik. Pemeriksaan histopatologis memberikan gambaran sel-sel

poligonal dengan sitoplasma granular eosinofilik yang banyak dan nukleus-nukleus

pleomorfik ringan yang berbentuk bulat hingga oval. Karena ia berpotensi ke arah maligna,

kombinasi dari eksisi lokal yang luas dan observasi yang ketat merupakan terapi yang paling

berkesan.

HEMANGIOMA

Pendahuluan

Walaupun bukan berasal dari glandular, hemangioma adalah signifikan sebagai

diagnosis banding massa parotid terutama pada anak-anak. Tumor jinak ini berasal dari sel

endotelial dan merupakan kurang dari 5% dari semua tumor kelenjar liur. Pada anak-anak,

hemangioma kapiler adalah tumor kelenjar liur yang paling sering yaitu lebih dari 90%

tumor kelenjar liur terjadi pada anak-anak di bawah usia 1 tahun. Tumor in mengenai

17

Page 18: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

perempuan lebih banyak dari laki-laki dan sering terdapat pada kelenjar parotid.

Klinis

Hemangioma biasanya muncul pada waktu lahir sebagai massa unilateral dan tidak

nyeri. Pertumbuhannya proliferatif dan cepat yang sering menyebabkan deformitas

kosmetik. Aspirasi jarum halus biasanya tidak penting. CT scan, MRI atau keduanya dapat

menunjukkan gambaran vaskularisasi pada lesi. Diagnosis banding termasuk kelainan

proliferatif vaskular seperti limfangioma dan hemangioma kavernosa.

Penanganan

Kemungkinan untuk regresi spontan ada dan karena itu operasi eksisi dapat ditunda.

Bagaimanapun, jika terdapat gangguan fungsional ataupun kosmetik, eksisi total melalui

parotidektomi dengan memelihara nervus fasial adalah indikasi. Pada anak-anak semakin

superfisial lokasi dari nervus fasial dibandingkan pada orang dewasa yang mana penting

untuk dipertimbangkan dalam mengidentifikasi saraf tersebut sewaktu intraoperatif.

Transformasi maligna belum pernah dilaporkan.

18

Page 19: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

BAB. IV

KESIMPULAN

Neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh

tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas (malignant).

Banyak faktor penyebab yang dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam

dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh

termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor

ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering

ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling

sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler

limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua.

Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah (parotis), pada

angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau pembengkakan pada

dasar mulut (sublingual). pembesaran ukuran massa yang cepat mengarah pada kelainan seperti

infeksi, degenerasi kistik, henoragik atau malignansi. Tumor jinak kelenjar liur biasanya bersifat

mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang berasal dari parotis tidak ada gangguan fungsi

nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya menimbulkan gejala seperti gangguan nervus fasialis,

pertumbuhan yang cepat, parastesia, lesi yang terfiksir dan pembesaran elenjar getah bening

cervikal.

Operasi eksisi total tanpa melibatkan batas adalah terapi yang direkomendasikan pada tumor

jinak kelenjar saliva. Biasanya parotidektomi superfisial dengan memelihara nervus fasial sudah

adekuat kecuali jika lobus dalam turut terlibat. Tumor ruang parafaringeal memerlukan reseksi

dengan pendekatan transservikal. Dengan pembuangan total tumor dan eksisi kelenjar yang terlibat,

prognosisnya adalah sangat baik. Transformasi maligna dan rekurensi adalah jarang.19

Page 20: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

DAFTAR PUSTAKA

1. Boies, Lawrence R. et al. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. 1997. Jakarta : EGC.

2. Hermani B, Kartosudiro S, Abdurrahman B. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2007

3. Desen, Wan. Tumor Kelenjar Liur. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta:

Penerbit FKUI:2007; 304-307

4. Anonymous. Salivary Anatomy Figure. Available at : http://www.aboutcancer.

com/salivary_anatomy_nett.gif. Accesed May 14, 2011.

5. Flint W, Paul. Cumming Otolaryngology Head and Neck Surgery, Ed. 5th, Vol. 1. Elsevier :

Mosby. 2010

6. Benign diseases of the salivary glands, Section V, Salivary Glands, Fidelia Yuan-Shin Butt,

Current Diagnosis and Treatment, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Anil

K.L, Lange Mc Graw-Hill. 2008. New York.

7. Fikih, Moh. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Available at:

http://karikaturijo.blogspot.com/2010/01/. Accesed June 5,2011

8. Spiro Ronald, Lim, Dennis. Malignant Tumor of Salivary Gland. Dalam : Springer, Surgical

Oncology An Algorithmic Approach. Departement og General Surgey Rich Medical College.

Chicago:2001;62-67.

9. Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective treatment of

the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69: 615–19

10. Anonymous. Kanker Kelenjar Liur. Available at: http://ilmubedah.info/kanker-kelenjar-liur-

pengobatan-20110203.html. Accesed May 14, 2011

20

Page 21: Tumor Saliva

Tumor jinak kelenjar saliva

21