tumor saliva
TRANSCRIPT
Tumor jinak kelenjar saliva
BAB. I
PENDAHULUAN
Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat
terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas
(malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat merangsang terjadinya tumor. Faktor ini
digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal.
Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor
kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva
adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik
yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang
mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor
Warthin yang sering terjadi pada orang tua.
Kira-kira 80% dari tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotid. Di antara tumor-tumor ini,
kira-kira 75-80% adalah jinak. Tidak terdapat korelasi yang konsisten diantara kadar pertumbuhan
tumor dan tumor itu jinak ataupun ganas. Secara umum, hanya 15% dari penyakit kelenjar
submandibular adalah neoplastik. Dibandingkan dengan tumor parotid, kira-kira 50-60% tumor
submandibular adalah jinak.
Tumor kelenjar liur minor adalah kira-kira 15% dari kesemua tumor kelenjar liur. Telah
diperkirakan hanya kira-kira 35% tumor kelenjar liur minor adalah jinak dengan adenoma
pleomorfik sebagai neoplasma yang paling sering diikuti dengan adenoma sel basal.
Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah karsinoma sel asinar,
adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor malignan campuran, walalupun beberapa
karsinoma dari jaringan lain dapat saja timbul di kelenjar liur mayor.
1
Tumor jinak kelenjar saliva
BAB. II
ANATOMI KELENJAR SALIVA
Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Saliva
1. Anatomi Regional Kelenjar Saliva
Kelenjar liur atau kelenjar saliva adalah kelenjar yang mensekresikan cairan saliva, terbagi
menjadi dua golongan, yaitu mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor terdapat tiga pasang, yaitu
kelenjar parotis, kelenjar submandibular, dan kelenjar sublingual. Kelenjar saliva minor
terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal, submukosa, trakea dan lain lain.
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Liur
Kelenjar Parotis
Terletak di lateral wajah, berbadan kelenjar tunggal tetapi sering kali dengan batas nervus
fasialis dibagi menjadi dua lobus, yaitu lobus profunda dan superficial. Lobus superficial lebih
besar, bentuk tidak beraturan, terletak di superficial dari bagian posterior otot masseter ke atas
hingga ke arkus zigomatik dan ke bawah mencapai margo inferior os mandibular. Lobus
profunda lebih kecil, ke atas berbatasan dengan kartilago meatus akustikus eksternal, mengitari
posterior ramus asendens os mandibular menjulur ke dalam dan bersebelahan dengan celah
parafaring. Duktus primer kelenjar parotis terletak di superficial fasia otot maseter hampir tegak
2
Tumor jinak kelenjar saliva
lurus menuju ke dalam membentuk otot businator dan bermuara di mukosa bukal, dekat gigi
Molar 2 atas dan disebut Stensen’s Duct.
Traktus nervus fasialis keluar dari foramen stilomastoideus di antara kartilago meatus
akustikus eksternal dan venter posterior otot digastrikus, fasies profunda arteri aurikularis
posterior, 1 cm superior prosesus mastoideus, melintasi bagian superficial radiks prosesus
stiloideus dari bagian posterior kelenjar parotis memasuki kelenjar parotis. Di dalam parenkim
kelenjar tersebut nervus fasialis bercabang dua menjadi trukus temporofasialis dan trunkus
servikofasialis, trunkus temporofasialis lebih besar, berjalan ke superior, trunkus servikofasialis
lebih halus, berjalan kurang lebih sejajar margo posterior ramus asendens os mandibular, di
posterior, vena fasialis posterior berjalan ke inferior. Dari trunkus tersebut timbul lima
percabangan, yaitu cabang temporal, cabang zigomatik, cabang bukal, cabang mandibular
marginal dan cabang servikal.
Kelenjar Submandibular
Terletak di tengah trigonum mandibular, terbagi menjadi dua bagian, profunda dan
superficial. Bagian superficial lebih besar, bagian profunda timbul dari sisi internal bagian
superficial, melalui celah antara otot mylohioid dan hioglosus sampai ke bagian bawah lidah,
berhubungan dengan ujung posterior kelenjar sublingual. Duktus kelenjar submandibular
muncul dari bagian internal kelenjar, bermuara di papilla di bawah lidah. Arteri maksilaris
eksternal melalui venter posterior otot digastrik dan fasies profunda kelenjar submandibular
menuju ke superior, mengitari margo inferior korpus mandibular, di margo anterior otot maseter
mencapai daerah muka. Nervus linguialis dari lateral menuju medial melintasi bagian inferior
duktus kelenjar submandibular memasuki lidah. Nervus sublingualis melintasi fasies profunda
venter posterior otot digastrik, bagian superficial otot hioglosus, ke arah anterosuperior masuk
lidah. Cabang mandibular nervus fasialis sejak muncul dari trunkus servikofasialis, di inferior
kelenjar parotis, fasies profunda otot platisma melintasi vena fasialis posterior, di sekitar 1 cm
dari angulus mandibular menuju anterior, melintasi vena fasialis anterior dan arteri maksilaris
eksternal dan menyebar di bibir bawah.
3
Tumor jinak kelenjar saliva
Kelenjar Sublingual
Kelenjar sublingual berbentuk pipih panjang, terbentuk dari banyak kelenjar kecil, terletak
di area sublingual, ujung posteriornya berhubungan dengan perpanjangan kelenjar
submandibular. Duktus sublingual ada dua jenis, besar dan kecil. Kebanyakan adalah duktus
kecil, bermuara di mukosa bawah lidah, duktus besar mengikuti sisi medial badan kelenjar
mengikuti duktus submandibular dan keduanya kebanyakan bersatu bermuara di papilla di
bawah lidah.
Kelenjar Liur Minor
Palatum durum dan palatum mole mengandung konsentrasi kelenjar liur minor yang
terbanyak. Bagaimanapun kelenjar ini juga terletak di kavum oral, bibir, lidah dan orofaring.
Kelenjar liur minor bisa diidentifikasi dalam berkelompok seperti kelenjar lingual anterior
Blandin-Nuhn.
Kelenjar liur mengandung beberapa unit sekretori yang meliputi asinus di ujung proksimal
dan unit duktus distal. Unit duktus ini menggabungkan beberapa elemen duktus yang mencapai
hingga asinus : suktus striata dan duktus ekskretori. Sel-sel mioepitel mengelilingi asinus dan
mencapai hingga duktus intercalata. Sel-sel mioepitel ini berkontraksi sehingga membolehkan
sel glandular mengeluarkan sekresinya. Kelainan benigna dari kelenjar liur mencakup kelainan
produksi dan sekresi saliva.
Saliva diproduksi oleh sel-sel asinar yang berkelompok dan mengandung elektrolit, enzim-
enzim( ptyalin dan maltase), karbohidrat, protein, garam inorganik dan beberapa faktor
antimikroba. Kira-kira 500 - 1500mL saliva diproduksi oleh sel acinar setiap hari dan
ditransportasi lewat elemen duktus dengan kadar rata-rata 1 mL per menit. Saliva manusia secara
umum adalah bersifat alkali.
2. Fisiologi Kelenjar Saliva
Produksi Saliva
Kelenjar saliva berperan memproduksi saliva, dimulai dari proksimal oleh asinus dan
kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh duktus. Kelenjar saliva memiliki unit sekresi yang
terdiri dari asinus, tubulus sekretori dan duktus kolektivus. Sel-sel asini dan duktus proksimal
dibentuk oleh sel-sel mioepitelial yang berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini
menghasilkan saliva yang akan dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus interlobulus,
kemudian duktus intralobulus dan berakhir pada duktus kolektivus.4
Tumor jinak kelenjar saliva
Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar
sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana. Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel
asini yang memproduksi sekret yang encer, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini
mukus yang memproduksi sekret yang lebih kental. Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis
sel asini sehingga memproduksi sekret baik serosa maupun mukoid. Kelenjar saliva minor juga
memiliki kedua jenis sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret.
Inervasi autonom dan sekresi saliva
1. Sistem saraf parasimpatis
Sistem saraf parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva sehingga
menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat persarafan parasimpatis dari nervus
glosofaringeus (n.IX). Kelenjar submandibula dan sublingualis mendapatkan persarafan
parasimpatis dari korda timpani (cabang n. VII).
2. Sistem saraf simpatis
Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis
superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf
simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada
kelenjar parotis, dan bersama arteri lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar
submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar sublingualis.
Saraf ini menstimulasi kelenjar saliva untuk menghasilkan sekret kental yang kaya akan
kandungan organik dan anorganik.
Saliva mengandung dua tipe sekresi protein yang utama:
1. Sekresi serous yang mengandung ptyalin (suatu α-amilase), yang merupakan enzim untuk
mencernakan serat.
2. Sekresi mucus yang mengandung musin untuk tujuan pelumasan dan perlindungan
permukaan.
5
Tumor jinak kelenjar saliva
BAB. III
TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA
TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA
1. Definisi
Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel
yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga neoplasma. Neoplasma atau neoplasia adalah
pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat dikontrol oleh tubuh. Para ahli
onkologis masih sering menggunakan istilah tumor untuk menyatakan suatu neoplasia atau
neoplasma .
Ada dua jenis neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign neoplasma) dan neoplasia ganas
(malignant neoplasma). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan jaringan baru yang lambat,
ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah
tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-
organ lain (bermetastasis). Neoplasia ganas sering disebut kanker .
Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat merangsang terjadinya neoplasma.
Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1). Faktor internal, yaitu faktor
yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor pertumbuhan dan (2). faktor eksternal
seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau,
atau alkohol .
2. Epidemiologi
Tumor pada kelenjar saliva relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari
seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenjar saliva berkaitan
dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada
kelenjar saliva terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari
parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic
adenomas)
6
Tumor jinak kelenjar saliva
3. Presentasi
Tumor kelenjar saliva baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa
berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran
menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau
peradangan dan pembesaran kelenjar saliva global yang jarang dapat dilihat pada penyakit
sistemik seperti diabetes melitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alkohol.
Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor
jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat
untuk beberapa tahun.
Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis
(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%
dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat
meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam,
melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah
dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan
struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi
temporomandibular. Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan
parapharyngeal dan ke rangkaian jugular bagian dalam dan ke pre-post facial nodes.
Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan 8%
pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan
keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya.
4. Etiologi
Penyebab pasti tumor kelenjar saliva belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya
keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak
warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan
salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenjar liur. kelainan genetik,
misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.
7
Tumor jinak kelenjar saliva
5. Patofisiologi
1. Teori multiseluler
Teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar saliva berasal dari diferensiasi sel-sel matur dari
unit-unit kelenjar saliva. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor
berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal dari sel-sel duktus interkalated dan
mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus
ekskretori.
2. Teori biseluler
Teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan duktus interkalated
bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya
karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's
tumor. sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous
dan mukoepidermoid karsinoma.
6. Gejala Klinik
Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah (parotis),
pada angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau
pembengkakan pada dasar mulut (sublingual). pembesaran ukuran massa yang cepat
mengarah pada kelainan seperti infeksi, degenerasi kistik, hemoragik atau malignansi.
Tumor jinak kelenjar saliva biasanya bersifat mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang
berasal dari parotis tidak ada gangguan fungsi nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya
menimbulkan gejala seperti gangguan nervus fasialis, pertumbuhan yang cepat, parastesia,
lesi yang terfiksir dan pembesaran kelenjar getah bening cervikal.
Tumor parotid benigna sering muncul sebagai massa tidak nyeri dan pertumbuhan
lambat sering di bagian kaudal kelenjar parotid. Aspirasi jarum halus pada tumor kelenjar
saliva, walaupun tidak sensitif atau spesifik seperti pada tumor –tumor lain ( contohnya
tiroid) adalah sangat berguna untuk membedakan antara proses maligna dan benigna. Kadar
akurasi adalah kira-kira 85% dalam menentukan tumor parotid adalah maligna atau benigna.
Kadar ini lebih tinggi apabila digunakan untuk mendeteksi sesuatu lesi itu berasal dari
jaringan parotid atau tidak. CT scan dan MRI dapat membantu mengidentifikasi tumor lobus
dalam jika dicurigai secara klinis.
8
Tumor jinak kelenjar saliva
7. Penegakkan diagnosis
1. 64-80% dari tumor primer kelenjar saliva terjadi di kelenjar saliva, 7-15% terjadi di
kelenjar submandibular dan kurang dari 1% di kelenjar sublingual.
2. 54-80% dari tumor adalah jinak.
3. insidens tertinggi dari tumor kelenjar liur terdapat pada dekade ke enam hingga
tujuh.
4. pembesaran massa soliter yang perlahan dan tidak nyeri di kelenjar liur
5. tumor lobus parotid yang dalam dapat muncul sebagai pembengkakan palatum mole
yang tidak simetris dan tidak nyeri.
6. sitologi aspirasi jarum halus dan pencitraan dapat membantu dalam diagnosis
7. operasi eksisi total adalah terapi yang paling kuratif.
8. Pemeriksaan
Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-
leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat
menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes, sirosis, hepatitis, alkoholisme). Juga
obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid
dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah
ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di
atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah
jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita
juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yang mungkin lolos
dari perhatian kita.
Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor
dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan
sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari
leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.
Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi :
1) Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph
2) Reactive lymph nodes
9
Tumor jinak kelenjar saliva
3) HIV infection
4) Sarcoidosis
5) Masseteric hypertrophy
6) Prominent transverse cervical process of C1
7) Chronic parotitis
8) Lymphangioma (paediatric)
9) Haemangioma
9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostik
pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya
dapat dicapai diagnosis kerja sementara dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik
benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan.
Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan
tulang atau mungkin penting juga untuk diagnostik diferensial (batu kelenjar ludah, kelenjar
limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan
metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat
diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran,
lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorfik dapat
dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat
membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras
glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan
lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis
diferensial.
10. Diagnosis banding
Diagnosis banding dari tumor kelenjar saliva bukan hanya dari golongan benigna
tapi seorang dokter harus juga memikirkan tipe maligna. Bermacam neoplastik benigna lain
yang melibatkan kelenjar saliva harus difikirkan, adenoma duktus papilla, adenoma sebasea,
10
Tumor jinak kelenjar saliva
schwannoma klasik, tumor epitelial kongenital, hemangioma kavernosus dan jaringan
ekstraglandular ektopik. Aspirasi jarum halus adalah sangat berguna dalam menentukan
massa asimtomatik di regio kelenjar parotid atau di ruang submandibular adalah kelenjar
yang asli atau tidak. Pilihan terapi dapat ditentukan berdasarkan penemuan ini.
11. Penanganan
Operasi eksisi total tanpa melibatkan batas adalah terapi yang direkomendasikan
pada tumor jinak kelenjar saliva. Biasanya parotidektomi superfisial dengan memelihara
nervus fasial sudah adekuat kecuali jika lobus dalam turut terlibat. Tumor ruang
parafaringeal memerlukan reseksi dengan pendekatan transservikal. Enukleasi saja tidak
mencukupi untuk tumor kelenjar parotid, eksisi submandibular total dengan memelihara
batas saraf mandibular, lingual dan hipoglossal adalah merupakan terapi pilihan. Radiasi
tidak diindikasikan pada tumor kelenjar saliva yang jinak.
12. Komplikasi
Komplikasi dari adenoma pleomorfik adalah jarang dan termasuk transformasi
maligna menjadi karsinoma bekas adenoma pleomorfik. Transformasi maligna adalah jarang
pada tumor Warthin, adenoma monomorfik dan tumor kelenjar liur benigna. Hanya sedikit
informasi yang diketahui tentang insidens transformasi maligna tumor pada kelenjar
submandibular.
Eksisi total memastikan prognosis yang baik, bagaimanapun rekurensi dapat terjadi
jika terdapat ruang yang positif. Dengan eksisi yang berulang pada rekurensi, resiko pada
nervus fasial meningkat. Tumor yang kambuh biasanya multinodular. Rekurensi dapat
disebabkan oleh margin yang tidak adekuat ataupun multisentrik pada kasus tumor Warthin.
13. Prognosis
Dengan pembuangan total tumor dan eksisi kelenjar yang terlibat, prognosisnya
adalah sangat baik. Transformasi maligna dan rekurensi adalah jarang.
11
Tumor jinak kelenjar saliva
TUMOR JINAK KELENJAR SALIVA
ADENOMA PLEOMORFIK
Adenoma pleomorfik atau tumor campuran benigna adalah neoplasma kelenjar saliva
yang paling sering. Ia merupakan 60-70% dari semua tumor parotid dan 90% dari tumor
jinak submandibular. Neoplasma ini terjadi lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki
dan sering pada dekade ketiga dan keenam. Apabila lobus dalam parotid dalam terlibat,
adenoma pleomorfik dapat terlihat sebagai tumor ruang parafaringeal dengan
pembengkakan palatum mole. Ia tampak sebagai pembengkakan terisolasi ataupun massa di
kelenjar submandibular dengan disertai sedikit rasa nyeri. Faktor etiologinya belum
diketahui.
Gambar 1 Gambaran klinis penderita Adenoma pleomorfik (kanan). Potongan diseksi Adenoma
pleomorfik (kiri
Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis massa tumor tunggal, keras, bulat,
bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul yang
terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama dibandingkan
dengan suatu multinodular.
Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan
atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor
kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear lobe).
Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi mempunyai
kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma.
Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor “jinak” tumor ini adalah aneuploid, dan dapat
kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh dalam jangka waktu
yang lama.
12
Tumor jinak kelenjar saliva
Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada kelenjar
parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini bertambah
besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika tumor ini menjadi
malignant.
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul
bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia,
dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.
Gambaran Histopatologi Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang ber-
variasi. Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya merupakan
satu campuran epitel poligonal dan elemen myoepitel spindle-shaped membentuk unsur
dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin.
Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets, lembaran-
lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk pleomorphism). Area
squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma Pleomorfik tidak
mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang berserat dari bermacam-
macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal melalui parenkim kedalam
bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda perubahan bentuk yang
malignant.
Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah kapsul
yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna terutama dalam
tumor-tumor mukoid (gambar 4. A dan B). Pada kelenjar saliva minor tidak adanya kapsul
bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan nodul kecil-kecil, pseudopodia, dan
penetrasi kapsul bisa dilihat diluar kapsul. Penyebab kambuhnya Adenoma Pleomorfik
dalam kasus perawatan dengan simple enuclease atau pada kasus dimana reseksi bedah
inadekuat dalam membuka margin.
Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan yang
menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary. Sel epitel murni dan
sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid,
spindle, oncocytic, dan bentuk sel jernih. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih
sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe spindle sel. Semua elemen
seluler muncul dengan cytologic lembut tanpa akivitas mitotik.
Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan prosedur-
prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore nedlee biopsy
(bigger needle comparing to byopsi). Kedua prosedur ini bisa dilakukan pada pasien rawat
jalan. FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara yang dilakukan untuk mendiagnosa
13
Tumor jinak kelenjar saliva
tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah dilakukan. Alat-alat FNAB ini terdiri dari 22-25
gauge needle, 20mL syringe,dan syringe holder spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi
preparat sebelum teknik citology dilakukan.
FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma Pleomorfik
malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga dapat mendeteksi
tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy lebih akurat dibanding
dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari 97%.
Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik harus termasuk neoplasma maligna
seperti karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma gred-rendah polimorfosa, neoplasma
adneksa letak dalam dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang pada adenoma
pleomorfik termasuk transformasi maligna menjadi tumor yang dikenali sebagai karsinoma
bekas adenoma pleomorfik atau kadang-kadang tumor campuran metastasis benigna.
Benigna di sini menjelaskan secara histologis tetapi tidak menjelaskan sifat patologis.
Walaupun radiasi tidak terindikasi dalam terapi tumor kelenjar liur benigna, ia telah
digunakan sewaktu-waktu untuk mengawal kekambuhan adenoma pleomorfik. Operasi
eksisi total pada tumor ini tanpa melibatkan margin/ruang adalah terapi yang
direkomendasikan. Sebagai contoh, parotidektomi superfisial dengan margin yang jelas
adalah terapi untuk adenoma pleomorfik yang terletak di lobus superior kelenjar parotid.
Prognosis untuk adenoma pleomorfik adalah baik dengan kadar 96% tidak terjadi
kekambuhan.
TUMOR WARTHIN
Tumor Warthin juga dikenal sebagai limfomatosum kistadenoma papilar dan sering
ditemukan di kelenjar parotid. Secara histologis ia tampak sebagai struktur papilar yang
mengandung dua lapisan sel-sel eosinofilik granular atau onkosit, perubahan kistik dan
inflitrasi lomfositik matur. Ia muncul dari epitelium duktus ektopik. Tumor Warthin
merupakan kira-kira 5% dari semua tumor kelenjar liur dan kira-kira 12% dari tumor
benigna kelenjar parotid. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki sekitar usia
dekade kelima dan resikonya berhubungan dengan perokok.
14
Tumor jinak kelenjar saliva
Gambar 2. Tumor warthin
Kira-kira 5.0-7.5% adalah bilateral dan 14% multisentrik pada tumor Warthin. CT
scan dapat memberi gambaran massa yang jelas di bagian posteroinferior pada lobus
superfisial kelenjar parotid. Jika radiosialografi dilakukan, terlihat peningkatan aktivitas
yang berhubungan dengan adanya onkosit-onkosit dan peningkatan isi mitokondria.
Diagnosis tumor Warthin mudah ditentukan berdasarkan penemuan histologis
dengan hanya sedikit kekeliruan dengan tumor lain. Terapinya memerlukan eksisi total dari
bagian kelenjar yang terkena disertai dengan margin yang tidak terlibat.
ADENOMA MONOMORFIK
Tumor yang pertumbuhannya lambat seperti ini adalah kurang dari 5% dari semua
tumor kelenjar liur. Adenoma monomorfik berbeda dari adenoma pleomorfik yaitu ia hanya
mengandung satu jenis morfologis sel. Adenoma monomorfik telah di subklasifikasikan
kepada kelompok neoplasma epitelial dan mioepitelial yang mencakup adenoma sel basal,
adenoma kanalikular, onkositoma atau adenoma oksifilik dan mioepitelioma.
1. Adenoma Sel Basal
Adenoma sel basal merupakan 2% dari semua neoplasma kelenjar liur epitelial. Tipe
histologis termasuk tubular, trabekular, silindroma dan solid. Tipe solid adalah yang
15
Tumor jinak kelenjar saliva
paling sering. Adenoma sel basal terjadi sama diantara laki-laki dan wanita dan
biasanya sekitar usia dekade keempat dan kesembilan. Kelenjar parotid adalah
kelenjar yang sering terkena.
Adenoma sel basal harus dapat dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid,
adenokarsinoma sel basal dan ameloblastoma.
2. Adenoma Kanalikuler
Adenoma kanalikuler adalah neoplasma benigna yang mengenai kelenjar liur minor.
Tumor ini pernah menjadi subtipe dari adenoma sel basal. Bagaimanapun sekarang ia
dikenali sebagai entiti yang berbeda berdasarkan gambaran histologis. Ia juga harus
dibedakan dari adenokarsinoma. Adenoma kanalikuler mudah menjadi multifokal
dan sering terdapat pada mukosa bibir atas terutama pada lanjut usia. Eksisi total
intraoral adalah bersifat kuratif walaupun multifokal pada penyakit ini dapat
mempredisposisi rekurensi jika semua fokal tidak dibuang.
3. Onkositoma
Tumor jinak ini mengandung sel-sel epitelial berbentuk polihedron yang besar yang
dikenali sebagai onkosit, yang penuh dengan sitoplasma eosinofilik bergranular dan
mitokondria. Sitoarsitektur pada tumor ini lebih jelas dilihat dengan mikroskopis
elektron.
Onkositoma merupakan kurang dari 1% dari semua neoplasma kelenjar liur. Tidak
ada predileksi jenis kelamin dan terjadi pada dekade keenam hingga kelapan.
Patogenesisnya masih dalam perdebatan dan adakah tumor ini adalah neoplasma
sejati. Onkositoma dapat terjadi akibat proses hiperplasia, proses metaplasia atau
kedua-duanya.
Kelenjar parotid adalah tempat yang paling sering terjadinya onkositoma diikuti
dengan kelenjar submandibular. Di tempat-tempat ini, tumornya muncul sebagai
massa yang tumbuh lambat dan tidak nyeri yang sering keras dan kadang-kadang
kistik. Pembengkakan kelenjar parotid dapat difus dengan kira-kira 7% terjadi
bilateral. Tumor multipel juga pernah dilaporkan. Dengan adanya kadar mitokondria
yang tinggi di dalam sel, radiosialografi dapat mendemonstrasikan pengambilan
teknetium-99m yang tinggi.
Onkositoma mudah dibedakan dari tumor Warthin dan adenoma pleomorfik.
16
Tumor jinak kelenjar saliva
Bagaimanapun, ia juga harus dibedakan dengan karsinoma mukoepidermoid,
adenokarsinoma sel asinik, karsinoma kistik adenoid, karsinoma sel ‘clear’ dan sel
renal metastase atau karsinoma tiroid. Operasi eksisi tanpa melibatkan margins
adalah terapi yang dianjurkan dan onkositoma adalah bersifat radioresisten.
4. Mioepitelioma
Mioepitelioma adalah subtipe dari adenoma monomorfik yang merupakan kurang dari 1%
dari neoplasma kelenjar liur. Ia mengandung hampir semuanya sel-sel mioepitelial. Tidak
ada predileksi jenis kelamin dan mioepitelioma sering terjadi pada dekade ketiga hingga
keenam. Tumor ini terjadi di kelenjar parotid sebanyak 40%.
Secara histologis, mioepitelioma adalah terkapsulasi. Terdapat tipe sel spindel dan sel
plasmasitoid. Diagnosis bandingnya termasuk tumor campuran, schwannoma, leiomioma,
plasmasitoma, karsinoma sel spindel dan histiositoma fibrosa.
TUMOR SEL GRANULAR
Tumor sel granula adalah benigna dengan potensi menjadi maligna dan sering
berhubungan dengan kelenjar liur minor. Tumor ini cenderung terjadi pada kavum oral dan
sangat tersirkumsrip, mudah digerakkan dan tidak nyeri. Aspirasi jarum halus dapat
menunjukkan proses neoplastik. Pemeriksaan histopatologis memberikan gambaran sel-sel
poligonal dengan sitoplasma granular eosinofilik yang banyak dan nukleus-nukleus
pleomorfik ringan yang berbentuk bulat hingga oval. Karena ia berpotensi ke arah maligna,
kombinasi dari eksisi lokal yang luas dan observasi yang ketat merupakan terapi yang paling
berkesan.
HEMANGIOMA
Pendahuluan
Walaupun bukan berasal dari glandular, hemangioma adalah signifikan sebagai
diagnosis banding massa parotid terutama pada anak-anak. Tumor jinak ini berasal dari sel
endotelial dan merupakan kurang dari 5% dari semua tumor kelenjar liur. Pada anak-anak,
hemangioma kapiler adalah tumor kelenjar liur yang paling sering yaitu lebih dari 90%
tumor kelenjar liur terjadi pada anak-anak di bawah usia 1 tahun. Tumor in mengenai
17
Tumor jinak kelenjar saliva
perempuan lebih banyak dari laki-laki dan sering terdapat pada kelenjar parotid.
Klinis
Hemangioma biasanya muncul pada waktu lahir sebagai massa unilateral dan tidak
nyeri. Pertumbuhannya proliferatif dan cepat yang sering menyebabkan deformitas
kosmetik. Aspirasi jarum halus biasanya tidak penting. CT scan, MRI atau keduanya dapat
menunjukkan gambaran vaskularisasi pada lesi. Diagnosis banding termasuk kelainan
proliferatif vaskular seperti limfangioma dan hemangioma kavernosa.
Penanganan
Kemungkinan untuk regresi spontan ada dan karena itu operasi eksisi dapat ditunda.
Bagaimanapun, jika terdapat gangguan fungsional ataupun kosmetik, eksisi total melalui
parotidektomi dengan memelihara nervus fasial adalah indikasi. Pada anak-anak semakin
superfisial lokasi dari nervus fasial dibandingkan pada orang dewasa yang mana penting
untuk dipertimbangkan dalam mengidentifikasi saraf tersebut sewaktu intraoperatif.
Transformasi maligna belum pernah dilaporkan.
18
Tumor jinak kelenjar saliva
BAB. IV
KESIMPULAN
Neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh
tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign) dan neoplasia ganas (malignant).
Banyak faktor penyebab yang dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam
dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh
termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor
ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering
ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling
sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler
limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua.
Gejala klinik yang ditimbulkan adalah timbulnya massa pada daerah wajah (parotis), pada
angulus mandibula (parotis dan submandibula), leher (submandibula) atau pembengkakan pada
dasar mulut (sublingual). pembesaran ukuran massa yang cepat mengarah pada kelainan seperti
infeksi, degenerasi kistik, henoragik atau malignansi. Tumor jinak kelenjar liur biasanya bersifat
mobile dan untuk massa atau tumor jinak yang berasal dari parotis tidak ada gangguan fungsi
nervus fasialis. Lesi malignansi biasanya menimbulkan gejala seperti gangguan nervus fasialis,
pertumbuhan yang cepat, parastesia, lesi yang terfiksir dan pembesaran elenjar getah bening
cervikal.
Operasi eksisi total tanpa melibatkan batas adalah terapi yang direkomendasikan pada tumor
jinak kelenjar saliva. Biasanya parotidektomi superfisial dengan memelihara nervus fasial sudah
adekuat kecuali jika lobus dalam turut terlibat. Tumor ruang parafaringeal memerlukan reseksi
dengan pendekatan transservikal. Dengan pembuangan total tumor dan eksisi kelenjar yang terlibat,
prognosisnya adalah sangat baik. Transformasi maligna dan rekurensi adalah jarang.19
Tumor jinak kelenjar saliva
DAFTAR PUSTAKA
1. Boies, Lawrence R. et al. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. 1997. Jakarta : EGC.
2. Hermani B, Kartosudiro S, Abdurrahman B. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2007
3. Desen, Wan. Tumor Kelenjar Liur. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta:
Penerbit FKUI:2007; 304-307
4. Anonymous. Salivary Anatomy Figure. Available at : http://www.aboutcancer.
com/salivary_anatomy_nett.gif. Accesed May 14, 2011.
5. Flint W, Paul. Cumming Otolaryngology Head and Neck Surgery, Ed. 5th, Vol. 1. Elsevier :
Mosby. 2010
6. Benign diseases of the salivary glands, Section V, Salivary Glands, Fidelia Yuan-Shin Butt,
Current Diagnosis and Treatment, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Anil
K.L, Lange Mc Graw-Hill. 2008. New York.
7. Fikih, Moh. Protokol Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Liur. Available at:
http://karikaturijo.blogspot.com/2010/01/. Accesed June 5,2011
8. Spiro Ronald, Lim, Dennis. Malignant Tumor of Salivary Gland. Dalam : Springer, Surgical
Oncology An Algorithmic Approach. Departement og General Surgey Rich Medical College.
Chicago:2001;62-67.
9. Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective treatment of
the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69: 615–19
10. Anonymous. Kanker Kelenjar Liur. Available at: http://ilmubedah.info/kanker-kelenjar-liur-
pengobatan-20110203.html. Accesed May 14, 2011
20
Tumor jinak kelenjar saliva
21