kanker saliva

33
PANDUAN PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR SALIVARIUS Dr.Budi Suanto SpB

Upload: iketutwahyumertha

Post on 20-Oct-2015

50 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

kedokteran

TRANSCRIPT

PANDUAN PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR SALIVARIUS

PANDUAN PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER KELENJAR SALIVARIUSDr.Budi Suanto SpB1PENDAHULUANBatasan & EpidemiologiNeoplasma glandula salivarius adalah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari epitel/myoepitel kelenjar liur.Kelenjar salivarius/liur terdiri dari :Kelenjar salivarius mayor :Glandula parotis (sepasang D & S)Glandula submandibularis (sepasang D & S)Glandula sublingualis (sepasang D & S)2BATASAN & EPIDEMIOLOGI Kelenjar salivarius minor : merupakan kelenjar liur yg tersebar di mukosa traktus aerodigestivus atas (mukosa rongga mulut, hidung,faring, laring) dan sinus paranasales

3BATASAN & EPIDEMIOLOGIKanker gld. Salivarius 5-7% dr semua keganasan leher kepala.Di Amerika terdapat 2000-2500 penderita baru/thDi Indonesia angka insiden tidak kita ketahui85% tumor gld. Salivarius trdpt pd gld. Parotis (gld. Salivarius terbesar)75% tumor jinak sebagian besar mrpkn pleiomorphic adenoma (benign mixed tumor) dan insiden lbh kecil monomorphic adenoma (warthin tumor) 4BATASAN & EPIDEMIOLOGIEtiologi kanker gld salivarius adalah ekspos pd radiasi terutama tipe mucoepidermoid carcinoma.Adenocarcinoma pd rongga hidung ataupun sinus paranasales (terutama sinus ethmoidalis) dihubungkan dengan eksposur debu kayu (wood dust). Sering dijumpai pd pekerja industri kayu.5 ANATOMIGld parotis umumnya berukuran 5-6cm diameter terpanjang, ireguler, berdekatan dengan n. cranialis No.VII (n. facialis), cabang a. carotis externus dan v. facialis posterior .Gld submandibularis terletak pd trigonum submandibular dibatasi oleh margo inferior mandibulae dan m. digastricus. Berdekatan dng n. lingualis, ramus marginalis n.VII, n. cranialis XII (n. Hypoglossus) 6ANATOMIGld Sublingualis terletak di bawah lidah para median kanan kiri, punya muara multipel di sepanjang lipatan sublingual.Gld salivarius minor terdapat pd mukosa aerodigetivus, terbanyak dijumpai di mukosa palatum durum dan molle, daerah tonsil (gld.Weber), pangkal lidah (gld von Ebner), mendapat inervasi dr n. lingualis.

7PATOLOGITumor/kanker gld salivarius merupakan penyakit yg heterogenous, mempunyai clinical entity dan biological entity yg sangat luas, yg menyulitkan ahli patologi untuk mengelompokkan dengan tepat, sulit menentukan grading histologis, dan sifat keganasan tumor.8HISTOPATOLOGIKlasifikasi Histopatologis WHOTumor Jinakpleiomorphic adenoma(Benign Mixed Tumor)monomorphic adenomapapilary cyst-adenoma lymphomatosum(Warthin Tumor)9HISTOPATOLOGISTumor GanasMucoepidermoid carcinomaAcinic cell carcinomaAdenid cystic carcinomaAdenocarcinomaEpidermoid carcinomaSmall cell carcinomaLymphoma Malignant mixed tumorCarcinoma ex pleiomorphic adenoma (carcinosarcomal/ CXPA)10HISTOPATOLOGISB. Klasifikasi Menurut Grade (WHO/AJCC)Low GradeAcinic Cell CaMucoepidermoid carcinoma (grade I dan II)High GradeMucoepidermoid carcinoma (grade III)Adenocarcinoma (poorly diff, anaplastic Ca)Squamous cell CarcinomaMalignant mixed tumorAdenoid cystic carcinoma11HISTOPATOLOGISTumor ganas yg sering dijumpai :Mucoepidermoid caAdenocarcinomaAdenoid cystic carcinomaYg perlu dilaporkan patologi adalah :Tipe atau varian histopatologi tumorDerajat diferensiasi/ grading tumorStadium patologis TNM(al : besar tumor primer, invasi pd pembuluh darah/limfe, adanya metastasis KGB)12T1Tumor 2 cm in greatest dimensionN0No regional lymph node metastasisIStage IT1 N0 M0T2Tumor > 2cm but not more than 4cm in greatest dimensionN0No regional lymph node metastasisIIStage IIT2 N0 M0T3Tumor > 4cm in greatest dimensionN1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3cm, in greatest dimensionIIIStage IIIT3 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

13T4a Tumor invades adjacent structure, e.g. through cortical bone, into deep muscle of tongue, maxillary sinus, skin of faceN2 (N2a) Metastasis in single ipsilateral lymph node, > 3cm but 6cm(N2b) Metastasis in multiple ipsilataral lymph node, none > 6cm(N2c) Metastasis in bilateral or contralateral lymph node, none > 6cm IVAStage IVAT4a N0 M0T4a N1 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0T4a N2 M0T4b Tumor involves masticator space, pterygoid plates, or skull base and/or encases internal carotid arteryN3 Metastasis in lymph node > 6cm in greatest dimensionIVBStage IVBT4b Any N M0Any T N3 M0

IVCStage IVCAny T AnyN M1

14DIAGNOSISPemeriksaan klinisAnamesisBenjolan pd gld parotis, gld submandibular, mukosa rongga mulut (palatum, sublingual).Benjolan gld parotis biasanya terletak pre-aurikular, menyebabkan telinga terangkat, nyeri atau tidak (berhubungan dng N.C. Trigerminus), ada tidaknya bells palsy (kelumpuhan N.C. Fascialis), berhubungan dng malignancy gld salivarius15ANAMNESISParalisi n. Fascialis, dijumpai 2-3% keganasan parotisAdanya disfagia, nyeri pd tenggorokan, dan gangguan pendengaran berhubungan dng keganasan lobus profundus parotis dng ekstensi ke orofaring.Paralisis n. glossopharyngeus, n.vagus, n.hypoglossus, n.acccessorius, truncus sympathicus (Horner Syndrome) berhubungan dng keganasan parotis yg bersifat lanjut lokal dng ekstensi pd nervi tsbt.16ANAMNESISAdanya pembesaran KGB leher, terutama pd level I, II, III behubungan dng metastasis keganasan gld salivariusProgresifitas penyakitFaktor etiologi atau faktor resiko (paparan radiasi > radioterapi pd pnykt lain di daerah leher kepala)Histori pengobatan atau pembedahan sebelumnyaKeterlambatan (dokter atau pasien)17Pemeriksaan FisikStatus GeneralisPerformance Status (Karnofsky Score)Adanya anemia, ikterus, batuk/sesak napas, paresis dr ekstremitasTanda-tanda metastasis dr KGB, paru, hati, tulang/vertebraStatus lokal:Inspeksi : pd leher, terangkatnya cuping/lobulus daun telinga, intra-oral, orofaring, besar tumor, pendesakan organ sekitar, pembesaran KGB leher18Pemeriksaan FisikPalpasi : besar tumor, mobilitas (mobilitas tumor gld salivarius biasanya terbatas, o.k. ruang yg sempitinoperabel), konsistensi, bimanual palpasi, pemeriksaan fungsi n.VII, VIII, IX, X, XI, XII.Satus Regional : Palpasi KGB leher pd semua level, terutama pd upper level (level I, II, III), baik ipsilateral maupun kontra lateral, ukuran besrnya KGB, mobilitas, jumlahnya.Adanya trismus kemungkinan inoperabilitas.19Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis untuk diagnosis (atas indikasi) :Foto polos rahang untuk mengetahui terkena tidaknya tulang rahang pd proses keganasanUntuk DD/ antara kista tulang rahang, keganasan tulang rahang (Ewing sarcoma, osteosarcoma) dan tumor gld salivarius (parotis, submandibular)Sealografi tdk bnyk membantu diagnosis keganasan parotis20Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis untuk StagingFoto toraks untuk melihat metastasis paru

Pemeriksaan CT Scan/ MRI, PET ScanTerutama untuk tumor gld salivarius yg besar, dng mobilitas terbatasPenting untuk approach pembedahan dan operabilitasMetastasis pd KGB leher, ekstensinya, kadang untuk melihat ekstensi ekstrakapsulerFluorodeoxyglucose (FDG) Positron emmision tomography mempunyai sensitivitas 100% dng false positive 30%. PET Scan jg akurat untuk follow up dan menentukan rekurensi. 21Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al.,2008)Diagnosis patologi sebelum pembedahan untuk menentukan ekstensi pembedahan.Akurasi sitologi ditentukan teknik pengambilan jaringan, dan pengalaman ahli sitologi.Sensitivitaas FNA/Sitologi berkisar 58-96%, spesitifitas berkisar 71-88%. Biopsi terbuka hanya dilakukan pd tumor ganas gld salivarius yg tdk operabel untuk menentukan strategi pengobatan selanjutnya.Pemeriksaan potong beku memerlukan pengalaman ahli patologi mengingat banyaknya variasi dan heterogenitas tumor dr gld salivarius.22Evaluasi PreoperratifEvaluasi preoperatif penting untuk menentukan strategi, intensi, dan hasil pengobatan yg akan dicapai.Terkenanya nervi sekitarTerkenanya lobus profundus parotis (evaluasi intra-oral/ intra faring).Adanya trismus23PrognosisKepastian gld salivarius yg terkena tumor,Apakah ada data histologis,Tersedianya data grading tumor,Stadium dr tumor primer,Fiksasi dan terkenanya nervi di sekitarnya, fiksasi jaringan lunak sekitar, kulit, dan KGB.24TERAPIModalitas terapi utama adalah pembedahan (kecuali pd tumor sekunder/metastatik, atau limphoma)Teknik pembedahan bergantung pd lokasi tumor primer atau gld salivarius yg terkena, dan terkenanya KGB regional.25TERAPITerapi Bedah Tumor ParotisThn 1892 oleh Codreanu total parotidectomy dng preservasi N.VII.Superficial Paratidectomy / subtotal parotidectomy (o.k. bagian gld parotis terletak superficial dr N.VII )2. Terapi Bedah Gld SubmandibularisPosisi pembedahan dng ekstensi & rotasi ke arah berlawanan dng insisi pembedahan.

26TERAPI3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius MinorTumor gld salivarius mayoritas maligna, dan teknik pembedahan sngt tergantung dr lokasi tumor primer, besar tumor, dan tipe tumor.Umumnya pembedahan dilakukan dng eksisi luas dng menyertakan jaringan sehat di sekitar tumor.4. Terapi Bedah pd Neck (N)terkenanya KGB leher pd tumor ganas gld salivarius adalah relatif rendah (18% pd tumor parotis & 8% pd tumor gld submandibularis)Adanya N+ prognosis buruk angka kematian >50% 27TERAPI5. Terapi AdjuvantRadioterapi secara umum keganasan primer gld salivarius resisten terhadap radioterapi.Radioterapi umumnya diberikan pascabedah (adjuvant).

28Terapi adjuvantIndikasi pemberian radioterapi adjuvant adalah:High grade tumorClose margin ( 5mm)Tumor stadium lanjut (tumor T4)Tumor yg telah menginfiltrasi kulit, tulang, jaringan lunak ekstra granduler, dan nervusPembedahan/reseksi pd tumor rekurenAdanya KGB yg positif pascadiseksiPascabedah tumor rekuren

29Terapi adjuvantB. Kemoterapi Pd umumnya, tumor gld salivarius dlm hal ini direpresentasikan oleh adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid ca, dan adenocarcinoma adalah kemoresisten.Pemberian kemoterapi berbasis cisplatinum, memberikan perbaikan survival 8% dlm 5 thn.Pemberian concomittant chemo-radiotherapy dng menggunakan carboplatin diharapkan akan meningkatkan overall survival pasien dng tumor ganas gld salivarius high grade.30Terapi pada Tumor RekurensLoco-Regional RekurrenRekuren tumor prognosis buruk.Insiden rekuren tumor bervariasi antara 26%-50% dan modalitas pembedahan terbatas.Pemberian kemoterapi lebih bersifat paliatif, terutama dlm mengurangi gejala-gejala yg menggangu seperti pd tumor yg high grade.Jenis kemoterapi yg memberikan hasil cukup baik adalah carboplatin dan venorelbine, dng respons 20%31Terapi pada Tumor InoperabelRadioterapi Radioterapi : 65-70Gy dlm 7-8 mingguFast Neutron RadioterapiB. Kemoterapi Kemoterapi berbasis carboplatin dan venorelbine32Terapi Tumor MetastasisMetastasis KGB leherOperable: diseksi leher (tipe diseksi tergantung lokasi N+, dan ekstensi T)Inoperabel: radioterapi kemoterapi Concomittant Chemo- Radiation therapyB. Metastasis Jauh (M+)Terapi paliatifdiberikan kemoterapi dng basis carboplatin dan venorelbine33