21/09/2015

1

KEJANG DEMAM PADA ANAK

Divisi Neurologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fak. Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang

1

PENDAHULUAN

� Kejang demam merupakan penyakit yang banyak

ditemukan pada masa Balita, terbanyak pada usia 3 bulan

sampai 5 tahun.

� Angka kejadiannya sekitar 2-5%.

� AAP, Subcommitee on Febrile Seizure. Pediatrics. 2011;127:389-94.

� Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5

tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan

kemungkinan lain, misalnya infeksi SSP atau epilepsi yang

kebetulan terjadi bersama demam.

� Kesepakatan Saraf Anak IDAI. 2005.

� Kejang demam dapat berulang (30%) dan menghilang

setelah umur lima tahun .

� 2-10% penderita kejang demam dapat berkembang

menjadi epilepsi

2

21/09/2015

2

DEFINISI

� Bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh

biasanya > 38°C yang disebabkan oleh suatu proses

ekstrakranial, tidak terbukti adanya gangguan elektrolit,

infeksi SSP dan riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.

Terjadi pada umur lebih dari 1 bulan

(International League Againts Epilepsy Commission on

epidemiology and prognossis 1993)

3

KEADAAN YANG MENYERUPAI KEJANG DEMAM

� Infeksi Susunan Saraf Pusat

� Epilepsi disertai dengan demam

� Syncope saat demam� Epilepsia, 50 (suppl1): 2-6, 2009

4

21/09/2015

3

5

Kejang

dengan

demam

B

E

C

D

A

Kejang demam

Ensefalitis

Abses otak Meningitis

Ensefalopati

Karena penyakit infeksi

Penyakit yang disertai gejala kejang dengan demam

6

Ensefalopati�Penurunan kesadaran

�Hasil pemariksaan CSS

dalam batas normal

Kejang demam�Tidak ada penurunan

kesadaran setelah kejang

�Hasil pemeriksaan CSS dalam

batas normal

ext

Ensefalitis�Penurunan kesadaran

setelah kejang

�Hasil pemeriksaan

CSS ada kelainan

Meningitis �Ditemukan adanya kaku

kuduk

�Hasil pemeriksaan CSS

ada kelainan

ext

Abses otak�Ada kelumpuhan

�Tanda tekanan intra

kranial meningkat (pusing,

muntah, mata kabur)

�CT scan kepala ditemukan

abses

Perbedaan

21/09/2015

4

PATOFISIOLOGI

� Umur

� Gangguan mekanisme spreading depressions (SDs). SDs

yaitu pengaturan homeostasis ion yang ditandai dengan

adanya penurunan spontan aktivitas listrik akibat perubahan

potensial listrik kearah negatif karena adanya pergeseran ion

transmembran. Wu J, Fisher RS, Neurophysiol 2000; 84(3): 1355-1360

� Genetik

� Fenomena genetik terkait dengan mutasi gen pada DNA

pengatur asam amino penyusun pintu voltase kanal ion Na+

dan reseptor GABA.Mutasi gen tersebut mengakibatkan

proses aktif pintu voltase kanal ion Na+ berkepanjangan

sehingga meningkatkan excitabilitas membran sel neuron. 7

PATOFISIOLOGI

� Demam

� Demam atau kenaikan suhu mengakibatkan meningkatnya

gerakan ion Na ekstra sel sehingga terjadi Na influks. Ion Na

masuk membawa muatan positip sehingga terjadi depolarisasi.

8

21/09/2015

5

MANIFESTASI KLINIS

� Kejang berlangsung singkat, onset 24 jam setelah panas

(57%)

� Tipe kejang :

� Kejang tonik klonik umum 80% .

� Tonik 13%.

� Unilateral tonik-klonik. 13 % Arzimanoglou A, Aicardi J. Ed . 2004: 220-234

� Kejang demam sederhana

� Kejang umum, lama < 15 menit, tidak berulang dalam 24 jam.

� Kejang demam komplek

� Kejang umum/kejang fokal, > 15 menit, berulang dalam 24 jam

� Status konvulsivus (5%)

� Kejang berlangsung > 30 menit9

KETERANGAN

� Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit

atau kejang berulang lebih dari 2 kali dan di antara bangkitan

kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi pada 8% kejang

demam.

� Nelson KB, Ellenberg JH. Pediatr. 1978;61:720-7.

� Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang umum

yang didahului kejang parsial.

� Annegers JF, Hauser W, Shirts SB, Kurland LT. N Engl J Med. 1987;316:493-

8.

� Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari,

dan di antara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang

terjadi pada 16% anak yang mengalami kejang demam.

� Shinnar S. Febrile seizure. Dalam: Swaiman KS, Ashwal S, editor. � Pediatric Neurology Principles and Practice. Elsevier Saunders 2012.p.790-8.

10

21/09/2015

6

FAKTOR PREDISPOSISI TERJADINYA KEJANG DEMAM

Faktor Resiko (FR) Resiko

Tinggal di penitipan anak 6,6%

Riw KD pada 2˚relative 7,7%

Perkembangan terlambat 10,3%

Mendapat perawatan perinatal > 28

hari

11,6 %

Kejang Demam pada 1˚relative

• satu saudara 9,6%

• dua saudara 32,5%

Ada 2 FR 28 %

Bethune P et al, AM J Dis Child 1993,147,35-39

11

FAKTOR RESIKO TERJADINYA KEJANG DEMAM

PADA ANAK YANG MENDERITA PANAS

Faktor resiko Adjusted

mOR

95% CI p

Temperatur 1,7 1,1-2,5 0,008

Gastroenteritis 0,1 0,0 -0,5 0,006

Riwayat keluarga

• KD 1˚relative 4,8 1,3-18,6 0,022

• KD 2˚relative 4,5 1,2-16,6 0,024

Merokok selama

hamil

3,0 1,0 -9,0 0,051

Berg AT et al, Epilepsia 1995,36, 334-341

12

21/09/2015

7

FAKTOR PREDISPOSISI

� Infeksi Virus

Clark DA,. Arch, Dis. Child. 1997;77:42-45.

� Demam pasca imunisasi

Hirtz. DG, J. pediatric.1983:102:14-18.

� Anemia defisiensi besiDoud AS. Epilepsi 2002 : 43: 740-743.

� Defisiensi zinc

Burhanoglu M, Eur.J.Pediatr 1996;155;498-501. 13

KEJANG DEMAM YANG MEMERLUKAN

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

� Kejang Demam Sederhana

� Kejang pertama kali

� Usia < 18 bulan harus dirawat.

� Usia > 18 bulan jika diperlukan untuk diagnosis.

� Jika pernah menderita kejang demam

� Jika ditemukan gejala lain yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis

� Kejang Demam komplek

� Harus dirawat

� Kejang Demam atipical

Epilepsia, 50 (suppl1): 2-6, 2009

14

21/09/2015

8

PENDEKATAN DIAGNOSIS

1. Anamnesa

� Adakah penyakit yang menimbulkan panas (singkirkan

kemungkinan Infeksi Susunan Saraf Pusat )

� Adakah faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya

kejang

� Adakah faktor resiko timbulnya kejang tanpa demam di

kemudian hari

� Tipe kejang, lama kejang, onset kejang setelah panas,

gangguan kesadaran, defisit neurologi, gejala penyerta lainnya

� Riwayat perinatal

� Riwayat penyakit keluarga

� Riwayat perkembangan

15

PENDEKATAN DIAGNOSIS

2. Pemeriksaan Fisik

� Mencari fokal infeksi

� Pemeriksaan neurologis (parese, gangguan kesadaran, tanda

Tekanan Intra Kranial meningkat, rangsang meningeal )

� Kelainan bawaan

16

21/09/2015

9

PENDEKATAN DIAGNOSIS

3. Pemeriksaan Laboratorium

� Atas indikasi

� Darah lengkap, urinalisis, kultur darah, kultur urin.

� Elektrolit dan metabolik

� Pemeriksaan Cairan Serebro Spinal

American Academy of Pediatric 1996 merekomendasikan pemeriksaan pungsi

lumbal

� Bayi usia kurang dari 12 bulan, setelah terjadinya kejang demam pertama

kali

� Anak usia 12 -18 bulan dianjurkan untuk dilakukan lumbal pungsi

� Anak usia diatas 18 bulan tidak rutin dilakukan

� Pada anak yang telah mendapat antibiotik dilakukan pemeriksaan cairan

serebrospinal

American Academy of Pediatrics . Practice Parameter (1996).– Pediatrics 97,769-775 17

PENDEKATAN DIAGNOSIS

� Indikasi pungsi lumbal pada kejang demam

1. Terdapat tanda dan gejala rangsang meningeal

2. Terdapat kecurigaan adanya infeksi SSP berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan klinis

3. Dipertimbangkan pada bayi usia 6-12 bulan yang belum mendapat

imunisasi HiB ATAU pneumokokus ATAU yang riwayat imunisasinya

tidak jelas

4. Dipertimbangkan pada anak dengan kejang disertai demam yang

sebelumnya telah mendapat antibiotik dan pemberian antibiotik tersebut

dapat mengaburkan tanda dan gejala meningitis

5. Kejang demam komplek

6. Ditemukan prolonged post ictal

AAP, Subcommitee on Febrile Seizure. Pediatrics. 2011;127:389-94.

Kesepakatan Saraf Anak IDAI. 2015.

Chung S, Febrile seizure, Korean J Pediatr, 2014,57(9);384-395 18

21/09/2015

10

PENDEKATAN DIAGNOSIS

� Pemeriksaan Elektro Ensefalo Grafi (EEG)

� Tidak mempunyai peranan yang penting dalam pengelolaan kejang

demam, karena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang dan

kejadian epilepsi. AAP. Pediatr 1996,97:769-95

� Dilakukan pada kejang demam yang tidak khas misal kejang fokal.

Kesepakatan Saraf Anak 2005

� Pemeriksaan CT Scan / MRI Kepala

� Tidak diindikasikan pada pasien dengan kejang demam sederhana.

� Pemeriksaan CT Scan kepala dilakukan jika ditemukan adanya

kelainan perkembangan syaraf atau adanya defisit neurologis,

ditemukannya tanda tekanan intrakranial meningkat atau adanya

riwayat trauma kepala.

Baram TE, Shimar S.(Ed) Febrile Seizures ,2002 Academic Press. 265-272

19

PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan Fase Akut

2. Mencari dan mengobati penyebab

3. Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang

demam.

20

21/09/2015

11

BEBERAPA HAL YANG HARUS DIKERJAKAN BILA

ANAK KEJANG

1. Tetap tenang dan tidak panik.

2. Longgarkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher.

3. Bila anak tidak sadar, posisikan anak miring. Bila terdapat muntah, bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung.

4. Walaupun terdapat kemungkinan (yang sesungguhnya sangat kecil) lidah tergigit,

jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.

5. Ukur suhu, observasi, dan catat bentuk dan lama kejang.

6. Tetap bersama pasien selama dan sesudah kejang.

7. Berikan diazepam rektal bila kejang masih berlangsung lebih dari 5 menit.

Jangan berikan bila kejang telah berhenti.

8. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

� Fukuyama Y. Brain Dev. 1996;18:479-84.

�

21

Catatan:

22

21/09/2015

12

Catatan:

Midazolam buccal: dapat menggunakan midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai dosis yang diperlukan

dengan menggunakan spuit 1 cc yang telah dibuang jarumnya, dan teteskan pada buccal kanan, selama

1 menit. Dosis midazolam buccal berdasarkan kelompok usia;

•2,5 mg (usia 6 – 12 bulan)

•5 mg (usia 1 – 5 tahun)

•7,5 mg (usia 5 – 9 tahun)

•10 mg (usia ≥ 10 tahun)

Tapering off midazolam infus kontinyu: Bila bebas kejang selama 24 jam setelah pemberian

midazolam, maka pemberian midazolam dapat diturunkan secara bertahap dengan kecepatan 0,1

mg/jam dan dapat dihentikan setelah 48 jam bebas kejang.

Bila pasien terdapat riwayat status epileptikus, namun saat datang dalam keadaan tidak kejang, maka

dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital 10 mg/kg dilanjutkan dengan pemberian rumatan bila

diperlukan.

ftar Pustaka

•Goldstein JA, Chung MG. Status epilepticus and seizures. Dalam: Abend NS, Helfaer MA, penyunting. Pediatric neurocritical care. New York:

Demosmedical; 2013. h 117–138.

•Moe PG, Seay AR. Neurological and muscular diorders. Dalam: Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM, penyunting. Current pediatric:

Diagnosis and treatment. Edisi ke-18. International Edition: McGrawHill; 2008. h. 735.

•ACT Health. Buccal midazolam for prolonged convulsions: Summary for parents.

•Hartmann H, Cross JH. Post-neonatal epileptic seizures. Dalam: Kennedy C, penyunting. Principles and practice of child neurology in infancy. Mac

Keith Press; 2012. h. 234-5.

•Anderson M. Buccal midazolam for pediatric convulsive seizures: efficacy, safety, and patient acceptability. Patient Preference and Adherence.

2013;7:27-34.

23

TERAPI PROFILAKSIS

� Terapi profilaksis intermitten

� Pemberian obat turun panas

� Pemberian Diazepam

�Hanya pada saat panas

� Pemberian diazepam peroral saat panas pada anak denganriwayat kejang demam dapat menurunkan resiko terjadinyakejang demam sebesar 44%

• Rosman NP N Engl J Med. 1993;329(2):79–84

� Pemberian diazepam oral pada saat panas dapat menurunkan resikoterjadinya kejang demam 11 % dibandingkan kelompok tanpa pemberiandiazepam 30%

Verrotti A, Eur J Pediatr Neurol. 2004;8(3):131–13424

21/09/2015

13

TERAPI PROFILAKSIS INTERMITEN

� Tidak diberikan pada kejang demam sederhana tanpa faktor

risiko

� Diberikan pada kejang demam sederhana dengan faktor

risiko yaitu;

� Kelainan neurologis berat

� Berulang 3 kali dalam 6 bulan atau 4 kali dalam setahun

� Usia <6 bulan

� Bila kejang terjadi pada suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi

� Kejang demam sebelumnya terjadi saat suhu tubuh naik

dengan cepat

25

TERAPI PROFILAKSIS INTERMITEN

� Obat yang digunakan adalah diazepam dengan dosis 0,3

mg/kg/kali, sebanyak 3x sehari, dosis maksimum

diazepam 7,5 mg/kali. Obat diazepam intermiten

diberikan selama 48 jam pertama demam. Perlu

diinformasikan pada orangtua bahwa dosis tersebut cukup

tinggi dan dapat menyebabkan ataksia, iritabel, serta

sedasi.

� Offringa M, Newton R. Cochrane Database Syst Rev.

26

21/09/2015

14

FAKTOR RESIKO BERULANGNYA KEJANG

DEMAM

1. Umur kurang dari 15 bulan

2. Riwayat epilepsi pada keluarga

3. Riwayat kejang demam pada keluarga

4. Kejang berulang

5. Kejang timbul pada suhu yang rendah

� Angka berulangnya kejang demam

� Tanpa faktor resiko 10%

� 1-2 faktor resiko 25-50%

� 3 atau lebih faktor resiko 50-100%

Capovilla G, Epilepsia,50 (suppl):2-6,200927

TERAPI PROFILAKSIS

� Terapi profilaksis terus menerus

� Phenobarbital

� Asam valproat

� Indikasi pemberian terapi profilaksis terus menerus

selama 1 tahun

1. Kelainan neurologis yang nyata sebelum kejang

2. Kejang lama > 15 menit

3. Kejang fokal

AAP. Practice parameter: Longterm treatment of the child with

simple febrile seizure. Pediatr 1999;103:1307-9.

Kesepakatan Saraf Anak. 2015.28

21/09/2015

15

OBAT UNTUK PENCEGAHAN BERULANGNYA

KEJANG DEMAM

� Drug Dosis

� Profilaksis intermiten (saat demam)

� Diazepam, oral 0.3 mg/kg q8h

(For 2-3 days)

� Diazepam, rectal in sol BB: 10 – 20: 5-10mg\Umur: , 1 th : 2-4mg

1-3 th : 5mg , >3 th: 7,5 mg

� Profilaksis kontinu (rumatan)

� Phenobarbital 3 – 5 mg/kg q 12h

� Valproic acid 15 – 40 mg/kg q8 -12h (for 1 year)

Knudsen F, 1996. Rosman dkk, 1993. Fukuyama Y, 1996. Camfield dkk, 1999

29

CATATAN

Tidak didapatkan data bahwa pemberian terapi profilaksis terus

menerus dapat menurunkan kejadian epilepsi dikemudian hari .

Verity CM, BMJ 1991; 303: 1373-1376

Pemberian terapi profilaksis tidak memperbaiki prognosi kejang

demam namun efektif untuk menurunkan resiko terjadinya kejang

berulang

Efek samping Phenobarbital :

perubahan watak, iritabel,hiperaktif, agresif, gangguan kognitif

Efek samping Asam valproat :

hepatotoksik ,rambut rontok , penambahan berat badan,

trombositopenia, tremor

Mukherjee A. .J Indian Med Assoc 2002; 100: 317-319

30

21/09/2015

16

KAPAN KEJANG DEMAM HARUS DIRUJUK

� Jika ditemukan kecurigaan adanya infeksi SSP (

meningitis,ensefalitis)

� Kejang yang lama (> 15 menit)

� Kejang demam komplek

� Kejang demam pada bayi usia muda

� Kejang demam komplek

� Kejang demam pada anak dari keluarga dengan

lingkungan sosial ekonomi rendah

� Kejang demam dengan gizi buruk atau ditemukan adanya

gagal tumbuh

� Kejang demam pada anak dengan gangguan

perkembangan atau ditemukan adanya kelainan

neurologis setelah kejang

Chung S, Febrile seizure,Korean J Pediatr,2014,57(9);384-395

31

PROGNOSIS

� Fungsi Intelektual, perkembangan

� Kejang Demam Sederhana : Baik

Royal College of Physician and British Pediatric Association . Guidelines for

the management of convulsion with fever. BMJ 1991; 303:634-636

� Kejang Demam Komplek : masih pertanyaan

� Epilepsi

� 2 % -10 % akan menjadi epilepsi

� kejang demam sederhana 2-4%

� kejang demam komplek antara 4-29%.

Shlomo Shinnar. Febrile Seizures in Swaiman KF,Ashwal S, Ferriero DM (ed )

Pediatric Neurology Principles & Practice .4th edition.. 2006.1079-1089.

32

21/09/2015

17

KEJANG DEMAM DAN EPILEPSI

� Tipe epilepsi

�Fokal

�Umum /general : absans, myoclonik-astatic epilepsy, kejang demam plus, generalized febrile seizure plus ( GEFS +)

� Faktor resiko teradinya epilepsi

�Kejang demam komplek

�Riwayat keluarga Epilepsi

�Kelainan neurologi sebelum timbulnya kejang demam

� Satu faktor resiko 6-8%,

�Dua faktor resiko 17-22%,

�Tiga gejala 49%.

Shlomo Shinnar. Febrile Seizures in Swaiman KF,Ashwal S, Ferriero DM (ed ) Pediatric Neurology Principles & Practice .4th edition. 2006.1079-1089.

33

Kejang demam plus adalah kejang demam yang berlangsug lebih dari Usia 6

tahun.

GEFS+ atau autosomal dominant epilepsy with febrile seizure plus adalah

sindrom epilepsi familial idiopatik yang terpenting pada anak.

34

21/09/2015

18

KEJANG DEMAM DAN GANGGUAN KOGNITIF

� Penelitian British National Child Development

menunjukkan tidak ada perbedaan tingkah laku yang

bermakna antara anak dengan riwayat kejang demam dan

populasi umum.

Royal College of Physician and British Pediatric Association .. BMJ 1991; 303:634-636

� Pada kejang demam yang lama, berulang didapatkan

kemampuan intelegensi non verbal dan tes

neuropsikologi yang rendah dibandingkan anak dengan

riwayat kejang demam sederhanaKolfen W, Pehle K, Konigs Pediatrics 2001;108: 1080-

88 35

VAKSINASI

� Sampai saat ini tidak terdapat kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap

anak dengan riwayat kejang demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat

jarang.

� Suatu studi kohort menunjukkan bahwa risiko kejang demam terkait vaksin

(vaccine-associated febrile seizure) adalah 1,6 kali(RR=1.63[95% CI: 1.27-2.11])

dibandingkan dengan populasi kejang demam yang tidak terkait vaksin (non

vaccine-associated febrile seizure).

� Angka kejadian kejang demam pasca vaksinasi DPT adalah 6-9 kasus per 100.000

anak yang divaksinasi, sedangkan setelah vaksin MMR adalah 25-34 kasus per

100.000 anak. Pada keadaan tersebut, dianjurkan pemberian diazepam intermiten

dan parasetamol profilaksis.

� Fukuyama Y. Brain Dev. 1996;18:479-84.

36

21/09/2015

19

EDUKASI PADA ORANG TUA

� Meyakinkan orangtua bahwa kejang demam umumya

mempunyai prognosis baik.

� Memberitahukan cara penanganan kejang.

� Memberikan informasi mengenai kemungkikan kejang

kembali.

� Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang

efektif, tetapi harus diingat adanya efek samping obat.

AAP, Subcommitee on Febrile Seizure. Pediatrics. 2011;127:389-94.

37

KESIMPULAN

� Diagnosis kejang demam harus menyingkirkan

kemungkinan penyebab kejang dengan demam lainnya.

� Pengelolaan kejang demam harus tepat dengan

mempertimbangkan efek samping obat .

38

21/09/2015

20

39