BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sunarti

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : SD

Alamat : Banyurip, Margorejo, Jawa Tengah

No. CM : 020111

Tanggal Masuk : 12 Juni 2014

Ruang : Gading III

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Feses berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan buang besar berdarah

selama seminggu. Saat buang air besar, feses berdarah dan terdapat lendir. Pasien juga

mengeluh nyeri perut kiri bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat hipertensi : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat penyakit paru : disangkal

6. Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat hipertensi : disangkal

4. Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat penyakit paru : disangkal

6. Riwayat operasi : disangkal

Riwayat Kebiasaan

1. Olahraga : disangkal

2. Riwayat merokok : disangkal

3. Riwayat minum alkohol : disangkal

4. Riwayat konsumsi obat anti nyeri : disangkal

5. Riwayat konsumsi jamu : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS PBI

Kesan: sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak lemah

Kesadaran: compos mentis E4M5V5

Tanda Vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x permenit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 20x permenit

Suhu : 36 C

Kepala: mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, luka (-)

Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), cekung (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya

(+/+), katarak (-/-)

Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

gangguan pendengaran (-/-)

Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

Mulut: sianosis (-), bibir pucat (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah

hiperemis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, kripte (-), karies (-)

Leher: simetris (-), deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung:

I : Ictus tak tampak

Pa : Ictus teraba di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicula sin, pulsus epigastrik (-),

pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Per : ICS 2 sternalis sin (atas), ICS 3 parasternalis sin (pinggang), ICS 4 sternalis dex

(kanan), ICS 5 midclavicula sin 2 cm ke medial

Aus : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

Depan Belakang

I: Statis: normochest, simetris,

retraksi (-/-). Dinamis: simetris,

retraksi (-/-)

Pa: Statis: simetris, sela iga tak

melebar, tidak ada yang tertinggal,

retraksi (-/-). Dinamis: simetris, sela

iga tak melebar, tidak ada yang

tertinggal, retraksi (-/-). Stem

fremitus kanan=kiri

Per: sonor/sonor seluruh lapang

Aus: vesikuler (+/+), ronki (-/-),

wheezing (-/-)

I: Statis: normochest, simetris,

retraksi (-/-). Dinamis: simetris,

retraksi (-/-)

Pa: Statis: simetris, sela iga tak

melebar, tidak ada yang tertinggal,

retraksi (-/-). Dinamis: simetris, sela

iga tak melebar, tidak ada yang

tertinggal, retraksi (-/-). Stem

fremitus kanan=kiri

Per: sonor/sonor seluruh lapang

Aus: vesikuler (+/+), ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Punggung: kifosis (-), lordosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

Abdomen

I : dinding perut sejajar, benjolan (-), striae (-), sikatrik (-)

Aus : bising usus normal

Pe : timpani seluruh lapang abdomen

Pa : nyeri tekan kuadran kiri bawah

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin

Edema

Capillary refill

(-/-)

(-/-)

< 2 detik

(-/-)

(-/-)

< 2 detik

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 11,2 g/dL

Jumlah Leukosit : 9,43 x 10^3/µL

Jenis Leukosit : (0,19/0,03/6,47/1,74/1,00) x 10^3/µL

Jumlah Trombosit : 396 x 10^3/µL

LED 1 jam : 3 mm/jam

LED 2 jam : 3 mm/jam

Glukosa sewaktu : 96 mg/dL

SGOT : 26.5 U/l

SGPT : 30,4 U/l

Ureum : 10,6 mg/dL

Kreatinin : 0,76 mg/dL

V. GAMBARAN RADIOLOGI

1. X-Foto Thorax

Jantung: tidak membesar

Pulmo: corakan bronkhovaskuler normal,

tak ada bercak kesuraman

Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal

2. USG Abdomen

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, v.porta, bile

duct, v.hep tak melebar, nodul (-)

Gallblad : double wall (-), sludge (-), batu (-)

Lien : tak membesar, v.lienalis dbn

Pankreas: tak membesar, kalsifikasi (-)

Ren : ukuran dbn, batas kortex medula jelas, PCS tak melebar, batu (-)

Ves. Uri : dinding tak menebal, batu (-), masa (-)

Tampak masa padat di cavum abdomen kiri bawah ukuran 4,3x4,6 dengan echostruktur

inhomogen

Kesan: Tumor padat intra abdominal (causa tak jelas)

3. Colon in Loop

Zat kontras masuk melalui anus mengisi rectum sampai colon ascenden. Pasase zat

kontras terhambat pada colon descenden bagian distal. Tampak filling defek pada colon

descenden bagian distal tepi ireguler dengan tipe napkin ring. Haustra dan incisura

baik.

Kesan: Tumor intraluminar pada colon descenden bagian distal

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien datang ke RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan buang besar berdarah

selama seminggu. Saat buang air besar, feses berdarah dan terdapat lendir. Pasien juga

mengeluh nyeri perut kiri bawah.

Pada USG Abdomen didapatkan

Hepar : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, parenkim homogen, v.porta, bile

duct, v.hep tak melebar, nodul (-)

Gallblad : double wall (-), sludge (-), batu (-)

Lien : tak membesar, v.lienalis dbn

Pankreas : tak membesar, kalsifikasi (-)

Ren : ukuran dbn, batas kortex medula jelas, PCS tak melebar, batu (-)

Ves. Uri : dinding tak menebal, batu (-), masa (-)

Tampak masa padat di cavum abdomen kiri bawah ukuran 4,3x4,6 dengan echostruktur

inhomogen

Kesan: Tumor padat intra abdominal (causa tak jelas) usul Colon in Loop

Pada Colon in Loop didapatkan

Zat kontras masuk melalui anus mengisi rectum sampai colon ascenden. Pasase zat kontras

terhambat pada colon descenden bagian distal. Tampak filling defek pada colon descenden

bagian distal tepi ireguler dengan tipe napkin ring. Haustra dan incisura baik.

Kesan: Tumor intraluminar pada colon descenden bagian distal

BAB V

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang khususnya pemeriksaan

radiologi berupa Colon In Loop, pasien didiagnosis dengan:

Tumor intraluminar pada colon descenden bagian distal