KASUS: PAK BUANG PART 1 Saat kamu bertugas diruang UGD, datang seorang laki-laki, pak Buang usia 25 tahun dengan luka bakar di wajah, leher, dada, kedua tangan dan kedua pahanya, dibawa oleh tetangganya Dua jam yll, dia sedang memasak tahu ketika tiba-tiba api menyambar dari kompor minyaknya dan makin lama makin membesar. Dia mengaku nsedang mengisi minyak tanah saat kompornya menyala, hal ini sering dilakukannya. Namun mendadak, kompor minyaknya meledak dan api menyambar tubuhnya. Dia berusaha memadamkan api dengan menjatuhkan diri dan berguling2 ditanah. Dan saat itu tetangganya yang menjual gorengan datang, dan membawa dia keluar dari rumah kontrakannya, lalu menyiram dengan air keseluruh tubuhnya. (Pak Buang segera dibawa ke klinik dekat rumahnya dan sudah diberi pertolongan infuse NaCl). Dia bernafas sering dan pendek, serta mengeluh sakit pada seluruh tubuhnya. Bagian dari wajah, leher, dada depan, kedua tangan dan pahanya tampak merah, basah, dan beberapa area melepuh dengan kulit yang rusak dan mulai membengkak. Tangan kanannya merasa kebas tak berasa, sakit, dan kukunya tampak pucat.

PART 2 Pak Buang tampak sadar, dapat menjawab pertanyaan. Dia diberikan oksigen nasal sebanyak 5I/minute. Dia mengaku tidak pernah mempunyai keluhan pernafasan. Rumah kontrakkannya tidak mempunyai jendela, dan saat ini dia merasakan haus yang amat sangat dan minta minum. Rasa sakit & kebas/baal pada tangan kanannya meningkat dan dia merasa tidak bisa menggerakan jarinya. Tangan kirinya hanya merasakan sedikit sakit. Pemeriksaan Fisik: Saat dilakukan pemeriksaan, pasien yg tadinya tampak kesakitan sekarang tampak mengantuk dan banyak diam. Vital sign : TD: 90/60 mmHg. N: 128 x/menit, irama normal RR:40x/menit. Wajah : bagian atas wajah memerah, bulu hidung dan alis tampak terbakar, pada wajah yang bawah dan leher tamoak bula presentase 2% Thorax : permukaan dada bagian depan (+- 11%) tampak merah, basah, dingin dan sakit. Bagian epidermis tampak robek dan jaringan bawah bengkak. Pada tangan bagian bawah kamu temukan luka bakar circumferential dan bengkak. Kulitnya tampak tertarik dank eras (+- 5%). Denyut nadi radial sulit dipalpasi. Tangan kanan terasa sakit dan kukunya tampak

1

pucat, test Quincke melambat. Pada tangan kiri, pergelangan dan bagian dorsal tangan tampak kulitnya terkelupas dengan permukaan merahm dengan rasa sakit(+- 3%). Pada paha kanannya, ada area pucat, putih dan keadaan yang kering dikelilingi warna merah, basah, bengkak, berkeringat berkisar 4%. Paha kanan penuh dengan lepuhan dan kulit yang rusak sekitar 5%. Olehdokter jaga, perawat diminta memasang infuse satu lagi dan pemasangan kateter. Urin yang keluar 40cc, warnanya kuning kecoklatan. Pemeriksaan Laboratory: Hb 18,0 g/dl, hematocrite 55g%. leukosit 12.000/mm3. Trombosit 300,000/mm3. AGD pH of 7,35, a pCO2 = 45 mmHg; a pO2 = 120mmHg. GDS 188 mg/dl. Rontgen thorax : tidak ditemukan infiltrate dan bercakan vascular tampak normal, kesan paru normal.

PART 3 Kamu mendiagnosa pak Buang terkena luka bakar 30% grade II-III pada wajah, leher, dada depan, kedua tangan dan paha akibat terbakar api dan kemungkinan luka akibat hawa panas dan luka bakar circumferential ditangan kanan bagian bawah. Pada hari ke 4 rawat diruang luka bakar, sirkulasinya sudah stable, TD 110/70 mmHg, nadi 96 bpm, RR=22x dan urin output 3-4 cc/kgBW/jam, jernih. Bengkak sudah berkurang. Dan pasien tampak semakin membaik, seluruh luka sudah didebrideman dan dibungkus.

PART 4 Dua minggu setelah dirawat, anda melihat pak Buang sudah mulai dapat duduk, dan luka bakar sudah mulai mongering dan juga sudah dilakukan skin graft. Anda juga melihat pak buang sedang ditangani seorang fisiotherapi.

END OF CASE

2

LEARNING PROGRESS REPORT

Terminologi Luka bakar circumferential Test quincke

Problem Pak buang 25tahun Kelut: luka bakar diwajah leher, dada, kedua tangan dan pahanya RPS: 2 jam yll tersambar api saat mengisi minyak saat kompor menyala Berusaha memadam kan api ditubuhnya dengan berguling-guling ditanah Tubuhnya disiram air Dibawa ke klinik terdekat dan diberi infuse NACL Bernafas sering,penndek mengeluh sakit pada seluruh tubuh Wajah,leher,dada depan kedua tangan dan paha tampak merah,basah,beberapa area melepuh dan kulit rusak dan mulai membengkak Tangan kana terasa kebas dan tidak berasa,sakit,kuku tampak pucat

KU: tampak sadar, dapat menjawab pertanyaan RPO: oksigen nasal sebanyak 5 l/minute RPD: tidak pernah punya keluhan pernapasan RPSS: rumah kontrakan tidak memiliki jendela RPS: Merasa haus amat sangat dan minta minum Rasa sakit dan kebas atau baal pada tangan kanannya Tidak dapat menggerakan jarinya Tangan kiri hanya merasakan sakit

Pemeriksaan fisik Saat dilakukan pemeriksaan pasien yang tadinya tampk kesakitan sekarang tampak mengantuk dan diam

3

VS : TD 90/60 mmhg N: 120x ,irama normal RR: 40x permenit Wajah : - Bagian atas memerah, bulu hidung dan alis tampak terbakar - Bagian bawah dan leher tampak bula dengan presentase 2% Thorax : - Permukaan dada bagian depan (11%) tampak merah ,basah,dingin dan sakit - Bagian epidermis tampak robek dan jaringan bawah bengkak - Pada tangan bagian bawah ditemukan luka bakar circumferental dan bengkak - Kulit tampak tertarik dan keras (5%) - Denyut nadi radianl sulit dipalpasi - Tangan kanan terasa sakit dan kukunya tampak pucat, test quincke melambat - Pada tangan kiri, pergelangna bagian dorsal tangan tampak kulitnya terkelupas dengan permukaan merah dan tampak sakit (3%) - Pada paha kanannya ada area pucat, putih dan keadaan yang kering dikelilingi warna merah ,basah, bengkak,berkeringat4%. Pada paha kanan penuh dengan lepuhan dan kulit yang rusak sekitar 5% - Oleh dokter jaga perawat diminta memasang kan infus lagi dan pemasanbgan kateter - Urin yang keluar 40cc, warnanya kuning kecoklatan Px.lab : - HB: 18 g/dl - HT: 55 g% - Leukosit: 12000/mm3 - Trombosit: 300000/mm3 - AGDph of 7,35 - A pCO2: 45 mmHg - A pO2: 120 mmHg - GDS : 188 mg/d

Hipotesis Luka bakar derajad 2B Syok hipovolemik

4

Mekanisme :

Api dan pajanan suhu tiggi kulitkerusakan kulitkulit matimedium baik untuk kumaninfeksipseudomonas aeruginosa agresif pada luka bakarkuman mengeluarkan enzim penghacur keropeng bersamaan dengan eksudasi oleh jaringannanah (pus)lebih dalamjaringan tepi keropeng nekrotikluka bakar bertambah derajatnya Kulit Pembuluh kapiler dibawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh pun akan rusakpermeabilitas meningkat (sel darah ikut rusakanemia) kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial edema dan bula yang mengandung banyak elektrolitpenurunan cairan intravaskular

More info Status generalis Status lokalisata Status dermatologikus

5

KULITII.1.1 Anatomi Kulit merupakan organ tubuh paling luar dan pembatas organ dari lingkungan hidup di luar manusia. Luas kulit orang dewasa rata-rata 1,5 m2 dengan berat kurang lebih 15% berat badan. Kulit sangat kompleks, elastis, dan sensitif. Kulit bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan bergantung pada lokasi tubuh. Kulit memiliki variasi mengenai lembut, tipis, dan tebalnya, yakni: Kulit elastis dan longgar Kulit tebal dan tegang Kulit tipis Kulit lembut Kulit berambut kasar : pada palpebra, bibir, dan preputium. : pada telapak kaki dan tangan dewasa. : pada muka. : pada leher dan badan. : pada kepala.

6

II.1.2 Histologi Kulit dibagi menjadi tiga lapisan utama: 1. Lapisan epidermis atau kutikel, yang terdiri atas: Stratum korneum (lapisan tanduk) Lapisan kulit paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum Terletak langsung dibawah lapisan korneum. Merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) Lapisan yang terdiri dari 2-3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum malphigi/prickle cell layer/lapisan sel akanta) Terdiri atas beberapa lapis sel bentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena proses mitosis. Protoplasma jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah. Sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel stratum spinosum terdapat jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau eratin. Perlekatan antar jembatan membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel spinosum terdapat sel pulau Langerhans. Stratum basale Terdiri atas sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermoepidermal berbaris seperti pagar (palisade). Merupakan lapisan epidermis paling bawah. Sel ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan terdiri atas 2 jenis sel, yakni: a) Sel bentuk kolumnar Memiliki protoplasma basofilik inti lonjong dan besar. Dihubungkan satu dengan lainnya oleh jembatan antar sel.

7

b) Melanosit (sel pembentuk melanin)/clear cell Sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap. Mengandung butir pigmen (melanosomes).

2.

Lapisan dermis, yaitu lapisan di bawah epidermis, jauh lebih tebal daripada epidermis. Terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi jadi dua bagian, yaitu: Pars Papilare Bagian yang menonjol ke epidermis dan berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Pars Retikulare Bagian di bawah pars papilare yang menonjol ke arah subkutan. Bagian terdiri atas serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, serta terdapat fibroblas disini. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas yang membentuk ikatan mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur, semakin tua menjadi kurang larut/lentur sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, bentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.8

3.

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel lemak di dalamnya. Sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma yang bertambah. Sel lemak membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini juga terdapat ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Ketebalan jaringan lemak bergantung pada lokalisasinya, di abdomen ketebalan bisa mencapai 3 cm sedangkan daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, plleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Pembuluh darah bergandengan dengan saluran getah bening.

9

LUKA BAKAR

Definisi kerusakan kulit, dapat disertai jar dibawahnya, akibat kontak dengan zat panas (termasuk zat kimia dan listrik) Etiologi Tersering : Terbakar api langsung Terbakar api tidak langsung (tersiram air panas) Pajanan suhu tinggi Bahan kimia Listrik

Kedalaman Luka bakar 1. Luka bakar derajat I Depth History Appearance Bulae Sensasi Nasib : epidermis : sunburn : eritema : tidak ada : nyeri : sembuh dalam 2-5 hari

2. Luka bakar derajat II Grade-2a/dangkal Depth : superficial dermis Usual History : tersiram air panas, tersentuh knalpot sekejap. Appearance : red-pink basah Bulae : ADA Sensasi : nyeri Nasib : sembuh dalam 7 - 10 hari Grade-2b/dalam Depth : deep dermis History : terendam air panas, kontak benda panas/api lebih dari sekejap. Appearance : pink, basah

10

Bulae Sensasi Nasib

: tidak ada : nyeri : sembuh sekitar 1 bulan

3. Luka bakar derajat III Depth History Appearance Bulae Sensasi Nasib : seluruh dermis atau lebih dalam : kontak benda panas/api, kimia atau listrik : putih atau coklat-hitam gosong, kering, thrombosed vessels. : tidak ada : tidak nyeri : menjadi jaringan granulasi, perlu skin graft.

11

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh Dewasa

Pembagian Luka bakar : Berat/kritis - Derajat 2 lebih 25 % - Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat dimuka,kaki dan tangan - Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas atau fraktur - Luka bakar akibat listrik Sedang Derajat 2 15-25 % - Derajat 3 < 10 %, kecuali muka, kaki, dan tangan Ringan - Derajat 1 dan 2 15 % (dewasa) Luka bakar deraja 2 >10 % pada anak < 10 tahun atau dewasa >50 tahun Luka bakar derajat 3 >5 % pada semua usia Luka bakar mengenai wajah, genitalia, tangan kaki, kulit diatas sendi utama Luka bakar listrik Luka bakar bahan kimia yang signifikan Cedera inhalasi Luka bakar pada pasien dengan penyakit bawaan yang mempengaruhi penatalaksaan dan prognosa

13

PENANGANAN LUKA BAKAR

Upaya Pertama 1. Mematikan api pada tubuh - Menyelimuti dan menutupi bagian terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang sedang menyala - Menjatuhkan diri danberguling - Mencelupkan bagian yang terbakar / menceburkan diri ke air - Melepaskan baju

Upaya Selanjutnya 1. Meredam daerah luka bakar dalam air / menyiram daerah terbakar dengan air mengalir 15 menit. Tujuannya adalah mempertahankan suhudingin. Pemberian suhu dingin ini akan menghentikan proses koagulasi protein sel di jaringan (karena akan terus berlangsung walaupunapisudahpadam, dikhawatirkan akan menyebabkan destruksimeluas). Hal ini bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan dapat diperkecil (misalkan dari luka bakar derajat 2 menuju derajat 3, dapat dihentikan menjadi derajat 2 saja dengan upaya ini)

Prinsip Penanganan Luka Bakar 1. 2. 3. 4. 5. Mendinginkan daerah terbakar dengan air Cegah infeksi Beri kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk proliferasi Menutup permukaan luka Luka dapat dirawat secara tertutup maupun terbuka

Penanganan pada Luka Bakar Luas & Dalam 1. Bawake RS 2. Dalam perjalanan, pastikan 3 hal: - Infus - Penutup kain bersih untuk luka penderita - Penderita dalam posisi tidur (telentang / telungkup)

14

Penanganan Luka Bakar Berat 1. 2. 3. 4. Penanganan umum seperti luka bakar ringan Resusitasi segera bila terdapat gejala syok Gejala terbakar jalan nafas (+) berikan campuran udara lembab dan O2 Bila terjadi edema laringpasang pipa endotrakea atau buat trakeostomi, untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi ruang mati, memudahkan pembersihan jalan nafas dari lender dan kotoran 5. Bila terdapat dugaan keracunan CO berikan O2murni 6. Luka akibat as. Hidrofluorida lakukan dilavase (cucibilas) sebanyak-banyak nya dan diberi gel kalsium glukonat topical. Kalsium sistemik juga diperlukan karena as. Hidrofluorida mengandapkan kalsium pada luka bakar

Perawatan Lokal 1. Oleskan luka dengan antiseptic dan membiarkannya terbuka (untuk perawatan terbuka), dan menutup dengan pembalut setil (untuk perawatan tertutup)

Pemberian Cairan Intravena Sebelum pemberian, tentukan luas dan dalamnya luka, barulah hitung jumlah cairan infusnya. 1. Cara Evans a. Luas luka (%) x BB (kg) = ml NaCl/24jam untuk pengganti cairan yang hilang akibat edema b. Luas luka (%) x BB (kg) = ml plasma/24jam untuk pengganti cairan yang hilang akibat edema c. Diberikan 2000 cc glukosa 5% per 24 jam sebagai pengganti carian yang hilang akibat penguapan dari jumlah diatas, diberikan 8 jam pertama (poin a, b, dan c) Sisanya diberikan 16 jam berikutnya Hari ke dua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama Hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua Penderita mula-mula dipuasakan karena peristaltic usus terhambat pada keadaanpra-syok Mulai diberi minum setelah fungsi usus normal 2. Rumus Baxter a. Luas luka (%) x BB (kg) x 4 ml larutan Ringer Separuh dari cairan diberikan 8 jam pertama Sisanya 16 jam berikutnya

15

Hari pertama diberikan kristaloid (larutan Ringer laktat) Hari kedua diberikan jumlah cairan hari pertama

Perlu diingat: Status hidrasi harus diamati terus-menerus Dikatakan berhasil jika sekurang-kurangnya dieresis normalnya 1000-1500 ml/24jam

Antibiotik Biasanya diberikan antibiotik spectrum luas untuk mencegah infeksi Antibiotik yang biasa digunakan adalah golongan amonoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas Diberikan tergantung dari bakteri yang menginfeksi Pencegahan tetanus berikan ATS/toxoid

Analgesik Bilanyeri, berikanopiat I.V dengan dosis serendah mungkin yang bias menghasilkan analgesik yang adekuat dan tidak menimbulkan hipotensi

Nutrisi Pemberian nutrisi bertujuan untuk menutupi kebutuhan kalori supaya keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, sebanyak 25003000 kal sehari dengan kadar protein tinggi Pemberian nutrisi berupa :Nutrisi enteral melalui selang nasogastrik untuk mencegah ulkus curling, untuk memenuhi kebutuhan status hipermetabolisme pada fase akut luka bakar, untuk mendekompresi lambung Kalau sudah sembuh diperlukan fisioterapi

-

-

ObatTopikal Bisa dalam bentuk larutn, salep, atau cream Biasanya antiseptiknya berupa iodium povidone/nitrasargenti 0,5%. Nitrasargenti dikompres, dan digantitiap 2 jam (efektif untuk bekteriostatik semua kuman). Ini diberikan untuk perawatan tertutup yang antibiotiknya diberikan ditule Untuk perawatan terbuka, berikan cream silver sulvodiazine 1%

-

16

Tindakan Bedah Eskarotomi pada luka bakar derajat 3 yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Caranya: membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan terlepas Debrideman diusahakan sedini mungkin setelah kondisi pasien stabil untuk membuang jaringan mati dengan cara eksisitangensial. Eksisi dini dilakukan pada hari ke 3 hingga 7, dan pasti boleh dilakukan pada hari ke 10. Eksisi tangensial dilakukan 10% luas permukaan tubuh. Jika eksisi lebih dari 10% luas tubuh, maka akan terjadi perdarahan hebat. Skin grafting. Luka bakar yang telah dibersihkan atau luka granulasi dapat ditutup dengan skingraft. Biasanya ditutup dengan kulit penderita tersebut. Jika keadaan buruk atau luas luka terlalu lebar maka bias digunakan kulit mayat, hewan, atau amnion manusia dengan tujuan sementara, untuk mencegah infeksi, menghalangi penguapan, dan mengurangi rasa nyeri. Jika keadaan sudah baik, ganti dengan kulit penderita. Skin graft biasnya dilakukan pada derajat 2B/3 untuk mencegah keloid dan jaringan parut hipertropik. Skin graft dilakukan sebelum harike 10 karena belum timbul jaringan granulasi

-

-

KOMPLIKASI 1. Setelah sembuh kemungkinan timbul jaringan parut sehingga dapat menjadi cacat berat, kontraktur kulit yang mengganggu fungsi dan kekakuan sendi. 2. Gangguan estetika. Pasien dibawa kedepartemen bedah plastik, ahli jiwa, fisioterapi, dan ke ahli agama 3. Luka bakar yang mengganggu jalan nafas dapat menimbulkan atelektasis, pneumonia, dan insufisiensi fungsi paru pasca trauma

17

BTLS Basic Trauma Life Suport (BTLS) BTLS (Basic Trauma Life Suport) adalah bagian awal dari ATLS (Advanced Trauma Life Suport. Pada BTLS, dokter atau tenaga kesehatan lainnya tidak diminta untuk memberikan tatalaksana sesuai diagnosis definitifnya tapi hanya memberikan kesempatan bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan nantinya. Intinya pada tahap ini, dokter atau pelayan kesehatan lainnya hanya diminta membantu pasien untuk tetap hidup atau membuat reaksi kimia C6H12O6 + 6O2 ---> 6CO2 + 6H2O tetap berlangsung. Hal dilakukan adalah Primary Survey. Di sini dokter diminta menilai secermat mungkin hal apa yang mengancam nyawa pasien. Beberapa nemonic yang sering membantu antara lain: A : Airway with c-spine control B : Breathing and ventilation C : Circulation with haemorrage control D : Disability (neurologic evaluation) E : Exposure and Environment 2.1.1 Airway with c-spine contol. Hal pertama yang harus diperiksa dalam penyelamatan seorang pasien. Pelayan kesehatan diharapkan bisa memberikan distribusi oksigen dalam kurang waktu 8-10 menit. Assessmentnya : Kalau pasien sadar, dia mampu berbicara dengan jelas tanpa suara tambahan. Ini berarti laringnya mampu dilewati udara yang artinya airway is clear. Terdapat pengecualian untuk pasien luka bakar. Kalau kita temukan jejas kehitaman pada lubang hidung pasien atau lendir kehitaman yang keluar

18

dari hidung pasien itu mungkin disebabkan sudah terjadinya inflamasi pada saluran pernapasan akibat inhalasi udara bersuhu tinggi. Pasien tidak langsung menunjukan gejala obstruksi saluran nafas segera. Kalau pasien tidak sadar maka segera lakukan penilaian Look - Listen - Feel. Lihat gelisah atau tidak, gerakan dinding dada, dengarkan ada atau tidak suara nafas, rasakan hembusan nafas pasien dari pipi dalam satu waktu. Kalau terjadi obstruksi total maka akan timbul apnea biasanya disebabkan obstruksi akibat benda asing. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain memberikan penekanan pada dinding abdomen melalui manuver Heilmicth atau Manuver Abdominal Trust. Kalau untuk anak kecil bisa dibantu dengan membalik posisi anak secara vertikal agar mempermudah keluarnya benda asing. Tindakan yang disebutkan diatas dilakukan pada pasien sadar. Sementara pada pasien tidak sadar yang bisa dilakukan antara lain : finger sweep, abdominal trust, dan instrumental.

19

Kalau terjadi obstruksi parsial maka pasien akan menunjukan tanda bunyi nafas tambahan. Beberapa bunyi nafas itu antara lain: 1. Gurgling (kumur-kumur) = obstruksi akibat adanya air dalam saluran nafas. Penanganannya melalui suction. Terdapat dua jenis suction yakni, yang elastic dan yang rigid. Pilih saction yang rigid karena lebih mudah diarahkan. Jangan melakukan tindakan yang berlebihan di daerah laring sehingga tidak timbul vagal refleks.

2. Stridor (crowing) = obstruksi karena benda padat dan terjadi pada URT. Penanganan pertama nya dengan penggunaan endotracheal tube (ETT)

20

3. Snorg (mengorok) = biasa nya obstruksi karenan lidah terlipat dan pasien dalam keadaan tidak sadar. Penangannya yang pertama dengan membuka mulut pasien dengan jalan; chin lift atau jaw trust. Kemudian diikuti dengan membersihkan jalan nafas melalui finger sweep (cara ini tidak amam karena memungkinkan trauma mekanik pada jari dokter) atau melalui bantuan instrumen. Tidakan berikutnya dengan pemasangan oropharingeal tube (untuk pasien tidak sadar) atau nasopharyngeal tube untuk pasien sadar. Sebagai tambahan info, bahwa pada oropharingeal tube terdapat tiga jenis ukuran sehingga sebelum memasangnya dokter harus menentukan ukuran yang sesuai. Cara mudahnya dengan menyamakan ukuran dengan panjang dari lubang telinga ke sudut mulit atau panjang dari sudut telinga ke lubang hidung, Begitu pula dengan pemasangan nasopharingeal tube.

21

C-spine kontrol mutlak harus dilakukan terutama pada pasien yang mengalami trauma basis crania (Suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada Duramater). Cirinya adalah keluar darah atau cairan bercampur darah dari hidung atau telinga. C-spine kontrol dilakukan dengan indikasi: a. Multiple trauma b. Terdapat jejas di daerah serviks ke atas c. Penurunan kesadaran. d. Jika semuanya gagal, maka terapi bedah menjadi pilihan terakhir. 2.1.2 Breathing and Ventilation Lihat keadaan torak pasien, ada atau tidak cyanosis, dan kalau pasien sadar maka pasien mampu berbicara dalam satu kalimat panjang. Keadaan dada pasien yang mengembung apalagi tidak simetris mungkin disebabkan pneuomotorak atau pleurahemorage. Untuk membedakannya dilakukan perkusi di daerah paru. Suara paru yang hipersonor disebabkan oleh pneumotorak sementara pada pleurahemorage suara paru menjadi redup. Penanganan pneumotorak ini antara lain dengan menusukan needle 14 G di daerah yang hipersonor atau pengguanan chest tube.

22

Jika terdapat henti napas : Hal yang dapat dilakukan antara lain Resusitasi Paru, bisa dilakukan melalui : a. Mouth to mouth b. Mouth to mask c. Bag to mask (Ambu bag). Jika menggunakan ventilator oksigen dapat diberikan melalui : a. Kanul. Pemberian Oksigen melaui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44 %. Sementara saturasi oksigen bebas sebesar 21 %. b. Face mask/ rebreathing mask. Saturasi oksigen melalui face mask hanya sebesar 35-60%. c. Non-rebreathing mask. Pemberian oksigen melalui non-rebreathing mask inilah pilihan utama pada pasien cyanosis. Konsentrasi oksigen yang diantarkannya sebesar 80-90%. Perbedaan antara rebreathing mask dan non-rebreathing mask terletak pada adanya valve yang mencegah udara ekspirasa terinhalasi kembali. Note : pada pasien pneumotorok perhatikan adanya keadaan pergesaran mediastinum yang tampak pada pergeseran trakea, peningkatan tekanan vena jugularis, dan kemungkinan timbul tamponade jantung 2.1.3 Circulation and haemorage control Assessment : Pertama kali yang harus diperhatikan adalah kemungkinan pasien mengalami shock. Nilai sirkulasi pasien dengan melihat tanda-tanda perfusi darah yang turun seperti keadaan pucat, akral dingin, nadi lemah atau tidak teraba. Shock yang tersering dialami pasien trauma adalah shock hemoragik. Jadi dalam penatalaksanaannya yang pertama adalah tangani status cairan pasien dan cari sumber perdarahan, kemudian atasi perdarahan. Berikan cairan intravena kemudian tutup luka dengan kain kassa, immobilisasi. Pemberian

23

cairan intravena harus pada suhu yang hangat agar tidak memperberat kondisi pasien (pemasukan cairan yang memiliki suhu lebih rendah daripada suhu tubuh menyebabkan vasokontriksi sehingga nantinya menurunkan perfusi). Status hidrasi pasien juga harus diukur melalui output cairannnya sehingga sering diikuti dengan pemasangan kateter. Namun pemasangan kateter dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami ruptur uteri. Cirinya terdapat lebam pada perineal atau skrotum. Luka pasien trauma yang sering menimbulkan keadaan shock antara lain luka pada abdomen, pelvis, tulang panjang, serta perdarahan torak yang massive. Kalau terjadi henti jantung maka lakukan massasse jantung.

2.1.4 Disability Pada tahap ini dokter diharapkan menilai keadaan neurologic pasien. Status neurologic yang dinilai melalui GCS (Glasgow Coma Scale) dan keadaan pupil serta kecepatannya.

24

Hal yang dinilai dari GCS antara lain (E-V-M) Eye 4. Membuka spontan 3. Membuka terhadap suara 2. Membuka terhadap nyeri 1. Tidak ada respon Verbal 5. Berorientasi baik 4. Berbicara tapi tidak berbentuk kalimat 3. Berbicara kacau atau tidak sinkron 2. Suara merintih atau menerang 1. tidak ada respon Motorik 6. Mengikuti perintah 5. Melokalisir nyeri 4. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3. Fleksi abnormal (dekortikasi) 2. Ekstensi abnormal (deserebrasi) 1. tidak ada respon (flasid) Kesadaran baik >13, sedang 9 -12, Buruk /koma < 8

25

Respon pupil dinilai pada kedua mata. Jika terdapat lateralisasi maka kemungkinan terdapat cedera kepala yang ipsilateral. Jika respon pupil lambat maka kemungkinan terdapat cedera kepala. Tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan Glasgow Coma Scale, maka sistem AVPU pada keadaan ini lebih jelas dan cepat: Awake (A) Verbal response (V) Painful response (P) Unresponsive (U)

2.1.5 Exposure dan Enviroment Buka pakaian pasien untuk mengeksplorasi tubuh pasien untuk melihat kemungkinan adanya multiple trauma. Kemudian selimuti pasien agar mencegah hipothermi. Setelah semua dilakukan dan keadaan pasien menjadi stabil lakukan kembali Secondary Survey Pelayan Kesehatan diharapkan memeriksan kembali dari awal, anamnesis riwayat pasien, lakukan pemeriksaan neurologi yang komplit (tes refleks, CT-scan, MRI), dan membuat diagnosis spesifik, dan lainnya Secondary Survey (anamnesa & pemeriksaan head to toe) Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik. A. Anamnesis A M P L E : Alergi : Medikasi (obat yg diminum saat ini) : Past illnes ( penyakit penyerta)/ pregnancy : Last meal : Event/ environment (lingkungan) yg berhubungan dgn kejadian perlukaan

26

B. Pemeriksaan fisik - Kepala - Maxilo-facial - Leher - Thorax - Abdomen - Perineum/vagina/rektum - Muskulo-skeletal - Pemeriksaan neurologis lengkap

TRAUMA INHALASI

Kerusakan akut pada sistem respirasi yang disebabkan oleh inhalasi dari produk sisa pembakaran atau uap panas. Mekanisme trauma 1. Inhalasi karbon monoksida (CO) 2. Asap : - Trauma langsung - Keracunan Karbon Monoksida (co) Gas yang tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak menyebabkan iritasi. Dihasilkan dari sisa pembakaran carbon yang tidak sempurna. Karena co memiliki afinitas berikatan dengan hemoglobin lebih besar dari pada oksigen yaitu 200kali lipatnya, maka hal ini dapat menyebabkan hipoksia. Trauma langsung Inhalasi dari udara yang panas dan kering (300 derajat f/ lebih) menyebabkan kerusakan jaringan pada sistem respirasi bagian atas dan laryngs. Pada laryngs dapat timbul edema. Bila terdapat uap yang panas dapat menyebabkan kerusakan pada bagian bawah saluran respirasi. Keracunan asap Selain co terdapat juga noxionus gas yang merupakan hasil degradasi dari material buatan manusia, dan jika material alam akan menghasilkan oksidasi sulfur, nitrogen serta aldehid yang dapat menyebabkan iritasi.

27

Patofisiologi Ruangan tertutup inhalasi asap/ uap panas sillia kehilangan fungsinya Edema mukosa Edema laryngs Kerja surfaktan berkurang Kerusakan alveoli dan epitel bronkiolus Menyebar hingga kapiler Edema timbul bunyi wezzing

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik Ditemukan sputum berwarna hitam (mengandung carbon), laryngs berwarna hitam alis dan bulu hidung yang terbakar, suara serak dan batuk, kesulitan bernafas, frekuensi pernapasan meningkat, timbul bunyi whezzing. Pemeriksaan penunjang Foto rontgen torax ditemukan infiltrat paru Bronskopi : edema mukosa serta eritema, erosi dan penimbunan bahan carbon disaluran napas

Penatalaksanaan Memindahkan korban dari sumber api Melepaskan barang yang dikenakan yang ikut terbakar (pakaian) Pemasangan endotracheal tube Diberikan oksigen murni 100% antibiotik

28

Follow Up Monitoring sirkulasi : Tensi, nadi, pengisian vena, pengisisan kapiler, kesadaran. Diurese. CVP ( central venous pressure ) Hb, Ht setiap jam.

Px Lab : Hb, Ht setiap 3jam pada 2 hari pertama, kemudian setiap 2 hari hingga 10 hari. Fungsi hati dan ginjal. Px elektrolit setiap hari pada minggu pertama. Px gas darah bila nafas > 32x/menit. Kultur jaringan hari ke 1, 2 dan 8.

Pembalutan luka : Nilai balutan dalam waktu 24-48 jam, bila balutan jenuh/basah lakukan penggantian. Penggantian balutan pada luka bakar derajat 2 setiap 4-5hari sekali.

Penilaian luka dalam 7 sampai dengan 10 hari : Pada grade 2 dangkal perawatan luka bersifat konservatif. Pada grade 3 penutupan secara operatif, lakukan skin graft.

Bila terjadi kontraktur, lakukan tindakan rehabilitatif.

29

SYOK HIPOVOLEMIK

Definisi Syok keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringangangguan mekanisme homeostasis.

Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis : Hipotensi Oliguria Perfusi perifer yang buruk

Etiologi Burns Diare Muntah Trauma

Kehilangan sekitar 1 / 5 atau lebih dari jumlah normal darah dalam tubuh hipovolemik

syok

30

Patofisiologi

Manifestasi klinis

31

Agitasi Akral dingin Penurunan konsentrasi Penurunan kesadaran Penurunan atau tidak ada keluaran urine lemah warna kulit pucat napas cepat Berkeringat

Pemeriksaan Hasil kajian dari manifestasi klinis menunjukkan tanda-tanda syok, termasuk: Tekanan darah rendah Suhu tubuh rendah Denyut nadi cepat Lemah, akral dingin, dan kulit pucat Tes yang dilakukan meliputi: Kimia darah (termasuk tes fungsi ginjal) hitung darah lengkap CT- scan, USG, atau x-ray pada daerah trauma Echocardiogram Endoskopi Kateterisasi urin tabung ditempatkan ke dalam kandung kemih untuk mengukur output urin

32

Penatalaksanaan syok hipovolemik karena perdarahan

Syok hipovolemik karena dehidrasi (diare, muntah)

33

DEHIDRASIJangan membawa orang dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan (misalnya minum). Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh. Dehidarasi terjadi karena

kekurangan zat natrium; kekurangan air; kekurangan natrium dan air.

Selain mengganggu keseimbangan tubuh, pada tingkat yang sudah sangat berat, dehidrasi bisa pula berujung pada penurunan kesadaran, koma, hingga meninggal dunia, atau tidak Dehidari terjadi bila kehilangan cairan sangat besar sementara pemasukan cairan sangat kurang. Beberapa kondisi yang seringa menyebabkan dehidrasi antara lain :

Diare. Diare merupakan keadaan yang paling sering menyebabkan kehilangan cairan dalam jumlah besar. Di seluruh dunia, 4 juta anak anak mati setiap tahun karena dehidrasi akibat diare. Muntah. Muntah sering menyebabkan dehidrasi karena sangat sulit untuk menggantikan cairan yang keluar dengan cara minum. Berkeringat. Tubuh kehilangan banyak cairan saat berkeringat. Kondisi lingkungan yang panas akan menyebabkan tubuh berusaha mengatur suhu tubuh dengan mengeluarkan keringat. Bila keadaan ini berlangsung lama sementara pemasukan cairan kurang maka tubuh dapat jatuh ke dalam kondisi dehidrasi. Diabetes. Peningkatan kadar gula darah pada penderita diabetes atau kencing manis akan menyebabkan banyak gula dan air yang dikeluarkan melalui kencing sehingga penderita diabetes akan mengeluh sering kebelakang untuk kencing. Luka bakar. Penderita luka bakar dapat mengalami dehidrasi akibat keluarnya cairan berlebihan pada pada kulit yang rusak oleh luka bakar. Kesulitan minum. Orang yang mengalami kesulitan minum oleh karena suatu sebab rentan untuk jatuh ke kondisi dehidrasi.

34

Respon awal tubuh terhadap dehidrasi antara lain : 1. Rasa haus untuk meningkatkan pemasukan cairan yang diikuti dengan 2. Penurunan produksi kencing untuk mengurangi seminimal mungkin cairan yang keluar. Air seni akan tampak lebih pekat dan berwarna gelap. Jika kondisi awal ini tidak tertanggulangi maka tubuh akan masuk ke kondisi selanjutnya yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mulut kering. Berkurangnya air mata. Berkurangnya keringat. Kekakuan otot. Mual dan muntah. Kepala terasa ringan terutama saat berdiri.

Selanjutnya tubuh dapat jatuh ke kondisi dehidrasi berat yang gejalanya berupa gelisah dan lemah lalu koma dan kegagalan multi organ. Bila ini terjadi maka akan sangat sulit untuk menyembuhkan dan dapat berakibat fatal. Prinsip utama pengobatan dehidrasi adalah penggantian cairan. Penggantian cairan ini dapat berupa banyak minum, bila minum gagal maka dilakukan pemasukan cairan melalui infus. Tapi yang utama disini adalah penggantian cairan sedapat mungkin dari minuman. Keputusan menggunakan cairan infus sangat terggantung dari kondisi pasien berdasarkan pemeriksaan dokter. Keberhasilan penanganan dehidrasi dapat dilihat dari produksi urin.

35

36

37

38

39

DAFTAR PUSTAKA

Wim de Jong, Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah ed 2. EGC: Jakarta Sacher, Ronald. 2004. Tinjauan Hasil Klinis Pemeriksaan Laboratorium ed 11. EGC: Jakarta Syamsuhidajat S. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2 Jakarta; EGC. Corwin, Elizabeth J. 1997. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta; EGC. Robins, S., dkk. 2007. Buku Ajar Patologi. Jakarta; EGC. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Anatomi Klinis Dasar, Moore http: //elearning.unej.ac.id/courses/IKU1426/document/AGD.doc?cidReq=IKU1426

40