STATUS ILMU OBSTETRIFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa

: Rachma Tia Wasril

NIM

: 030.10.228Dokter Pembimbing

: Dr. Ratna, Sp. OG

I. Identitas PasienNama

: Ny. CUmur

: 25 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat Rumah: Desa Karangjambu Kecamatan BalapulangAgama

: Islam

Pendidikan

: SMPStatus pernikahan: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaNama Suami

: Tn. JTanggal masuk RS: 19 Juni 2015II. Anamnesis

Dilakukan anamnesis secara autoalloanamnesis pada tanggal 19 Juni 2015 pukul 22.00 WIB di Ruang Ponek RSUD Dr. Soeselo Slawi.

A. Keluhan Utama:

Os datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi kiriman Puskesmas Kalibakung dengan keluhan gelisah, mengigau, dan tidak sadarkan diri.B. Keluhan Tambahan:

Pusing, nyeri tenggorokan, dan lemas.C. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 19 Juni 2015 dengan P2A0 25 tahun post partum 5 hari. Pasien diantar oleh keluarga dan petugas kesehatan (bidan) membawa surat rujukan dari puskesmas Kalibakung dengan tekanan darah 110/80 mmHg. Pada saat pasien datang ke PONEK RSUD Soeselo Slawi pada pukul 07.45 keluarga pasien menyatakan pasien dalam keadaan gelisah dan tidak sadarkan diri. Pasien mengaku bahwa sehari sebelumnya pasien tidak bisa tidur, merasa pusing, mual, dan muntah 2 kali sejak kemarin. Lalu keluarga pasien membawa ke puskesmas Kalibakung dan didiagnosis sebagai post partum baby blues. Lalu puskesmas merujuk ke RSUD Soeselo Slawi. Lalu pada pukul 09.25 di RSUD Soeselo Slawi pasien tidak sadarkan diri, kelojotan, menggigit lidah, sulit untuk bernapas.

Pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi sebelumnya. Keluhan pandangan kabur (-), sesak(-), nyeri ulu hati(-), riwayat kejang(-) dan riwayat BAK sedikit dan kental disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengeluh kaki terasa bengkak. Pasien mengatakan bahwa berat badan sebelum hamil adalah 55 kg sedangkan berat badan saat ini adalah 65 kg dan pasien mengatakan tinggi badan pasien 155 cm. Pasien mengaku BAB dan BAK lancar. Sebelum ke rumah sakit pasien tidak diberikan obat-obatan. D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung,alergi, penyakit ginjal dan tidak pernah kejang sebelumnya.E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang memiliki penyakit serupa. Riwayat asma (-), riwayat kencing manis (-), riwayat darah tinggi (-), kejang (-) riwayat penyakit jantung (-).F. Riwayat Kebiasaan

Pasien seorang ibu rumha tangga, pasien tidak merokok, tidak minum alkohol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang.G. Riwayat PernikahanPasien sudah menikah 1x, hingga saat ini, tinggal serumah dengan orang tuanya dan suami bekerja di Jakarta.

H. Riwayat ObstetriP2A0 minggu Ante natal care: rutin kontrol ke bidan 1 bulan sekali pada trimester 1 dan 2. Trimester 3 pasien kontrol 1 minggu sekali ke bidan. TT3 1x USG : (-) Penyakit selama kehamilan: hipertensi (-) Riwayat persalinan spontan pervaginam pada tanggal 14 Juni 2015 dengan jahit perineum. Pasien mengaku tidak ditemukan masalah pada saat persalinan dan melahirkan bayi perempuan dengan berat badan 2200 gram. Riwayat persalinan anak pertama dilakukan secara spontan pervaginam.I. Riwayat KBPasien pernah menggunakan alat suntik KB selama 2 bulan setelah melahirkan anak pertama kemudian berhenti karena mengeluh kesakitan saat menstruasi. Lalu pasien melanjutkan dengan pil KB selama 15 hari dan kembali berhenti lagi karena pasien sering lupa untuk minum obat.J. Riwayat Haid

Menarche pada usia 10 tahun, menstruasi teratur tiap bulan, siklus 28 hari, banyaknya 2-4 pembalut per hari tidak penuh, lama haid rata-rata 4-5 hari, dysmenorhea (-), keputihan (-)

II. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal di Ruang Ponek RSUD Dr. Soeselo Slawi.A. Keadaan umum Kesadaran: compos mentis

Kesan sakit: tampak sakit ringanSikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Tanda vital

Tekanan darah : 144/102 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

Suhu

: 36,6 0 C

Pernafasan: 20 x/menit

C. Kulit

Kulit berwarna sawo matang , tidak ikterik, tidak ada efloresensi bermakna.D. Kelenjar getah bening

Leher: tidak teraba membesar

Ketiak: tidak teraba membesar

Supraklavikuler: tidak teraba membesar

Inguinal: tidak teraba membesar

E. Kepala

Tampak normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

F. Wajah

Normal dan simetris

G. Mata

Alis: hitam, distribusi normal, tidak mudah rontok

Kelopak: tidak terdapat edema

Konjungtiva: tampak pucat (-/-)

Sklera: tidak tampak kuning (-/-)

Lensa: terlihat jernih (+/+)

Iris kripta tidak melebar

H. Hidung

Bentuk normal, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum, mukosa tidak hiperemis, konka normal, tidak ada sekret.I. Telinga

Normotia, sekret -/-, serumen -/-, tidak ada nyeri tekan, liang telinga lapang, membran timpani intak

J. Mulut

Bibir: kering, tidak pucat, tidak sianosis

Gusi dan mukosa: tidak hiperemis, tidak ada perdarahan spontan, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi geligi: lengkap, tidak ada karies, tidak keropos

Lidah: tidak ada papil atrofi, tampak agak kotor, hiperemis dan laserasi pada lateral kanan lidah Uvula: simetris, letak di tengah, tidak hiperemis

K. Tenggorokan

Tonsil: T1-T1 tenang, tidak ada detritus, tidak ada kripta melebar

Faring: arkus faring simetris, tidak hiperemis

Laring: tidak dinilaiL. Leher

Tiroid: tidak teraba benjolan

M. Thorax

Inspeksi:

Bentuk normal, mendatar, tidak terdapat retraksi saat status dan dinamis.

Kulit: sawo matang, tidak terdapat spider nevi, tidak terdapat efluoresensi yang bermakna

Iga: tidak ada retraksi sela iga, sela iga tidak melebar

Ictus cordis: tidak teraba pulsasi

Palpasi

Gerak nafas kanan-kiri simetris antara dua hemithorax

Vocal fremitus teraba sama kuat kanan dan kiri

Thrill: tidak teraba thrill pada ke-4 katup jantung

Ictus cordis teraba pada 1 cm medial garis midclavicula kiri

Perkusi paru: didapatkan suara sonor pada hemithorax kanan dan kiri

Auskultasi paru: terdengar suara napas vesikuler, wheezing -/- dan ronki -/- Auskultasi jantung: S1 reguler-S2 reguler, murmur (-), gallop (-), split (-)

N. Abdomen

Inspeksi

Bentuk abdomen datar, tidak terdapat efluoresensi yang bermakna, tidak terdapat dilatasi vena maupun arterial bruit, tidak terdapat smiling umbilikus.

Auskultasi

Bising usus +

Palpasi

Teraba supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien dalam batas normal, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian ginjal.

Perkusi

Terdengar timpani pada kuadran kanan kiri atas, tidak ada shifting dullness, tidak terdapat nyeri ketuk pada bagian ginjal

O. Ekstremitas

Inspeksi: lengan terlihat simetris, tidak ada deformitas, kulit berwarna sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis

Palpasi: Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedem pada ekstremitas inferior.P. Genitalia

Dalam batas normal.Q. Anus/ Rektum : dalam batas normal.Status ObstetrikPemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Juni 20151. Abdomen

Tinggi Fundus uteri : 2 Jari dibawah pusat2. Genitalia

Vulva, vagina dalam keadaan tenang, oedem labia (-), lendir (-).

VT : kelenjar bartolini tidak ada pembengkakan atau abses

Dinding vagina kasar bergaris-garis , polip (-), tumor (-) X Palapasi bimanual :

Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusar

Uterus antefleksi , bentuk oval, sebesar kepalan tinju orang dewasa, konsistensi keras, permukaan licin, mobilitas uteri (+) Perabaan parametrium dan adneksa tidak dilakukan karna pasien merasa kesakitan

3. Inspekulo

Tidak dilakukan pemeriksaan inspekulo.I. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 19 Juni 2015 pukul 10.25Pemeriksaan HasilNilai Rujukan

Leukosit 17.0003.600-11.000 u/l

Eritrosit 4,63.80-3.20 juta/ul

Hemoglobin 12,111,7-16,6 g/dL

Hematokrit 3435-47%

MCV7380-100 Fl

MCH2626-34 pg

MCHC3632-36 g/dL

Trombosit

297.000150.000-450.000 u/l

Diff count

Eosinofil 1,72-4

Basofil 0,100-1

Netrofil 78,750-70

Limfosit 13,725-40

Monosit 5,82-8

Golongan darahO Rhesus factor (+)

Urin

Protein urin(+) 1Negatif

Kimia Klinik

Gula darah Sewaktu9775-140

Ureum9,317,1 42,0

Creatinin 0,50,40 1,00 mg/dL

Asam Urat 9,72-7

Kolesterol total 206150-200

Trigliseride 14435-140

Bilirubin total 0,50,2-1,3

Bilirubin direct 0,10,1- 0,3

Bilirubin indirect 0,40-0,75

Total protein6,76,7-8,2

Albumin 3,83,8-5,3

Globulin 2,91,3-3,1

SGOT8013-33

SGPT476-30

Chloride 10795-105

Calcium 7,68,8-10

Kalium 3,33,5-5

SEROIMUNOLOGI

HbsAgNon reaktifNon reaktif

II. RESUME

Pasien datang ke PONEK RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 19 juni 2015 pukul 07.45 dengan P2A0 tahun post partum 5 hari dengan keluhan penurunan kesadaran dan mengigau. Pasien diantar oleh bidan (puskesmas) membawa surat rujukan dengan diagnosis postpartum BLUES. Dari anamnesis didapatkan riwayat kejang di rumah sakit pada pukul 09.45. Pasien menyangkal riwayat tekanan darah tinggi (-). Keluhan pandangan kabur, mual, muntah, sesak, nyeri ulu hati, riwayat kejang, BAK sedikit, kaki bengkak disangkal oleh pasien. Berat badan sebelum hamil 55 kg dan saat ini 65 kg. BAB dan BAK lancar. Sebelum ke rumah sakit pasien tidak diberikan obat-obatan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 144/102, Nadi 98x/mnt. Pada pemeriksaan status obstetrik didapatkan TFU 2 jari dibawah pusat, His (+). Saat dilakukan vaginal touches tidak didapatkan kelainan.

Pada pemeriksaan penunjang tanggal 19 juni 2015 didapatkan kelainan laboratorium leukosit (17.000), Protein urin (+1), SGOT (80), SGPT (47), asam urat (9,1).Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini maka diagnosis pasien adalah P2A0 25 thn, post partum spontan H+5 dengan Eclampsia.III. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa masukP2A0, 25 tahun post partum spontan H+5 dengan post partum Baby Blues

Diagnosa akhir P2A0, 25 tahun post partum spontan H+5 dengan Eclampsia IV. PENATALAKSANAAN

Terapi non-medikamentosa

ABC ( jalan nafas )

Pengawasan Tanda vital, balance cairan, Mencegah kejang berulang Observasi keadaan umum

Mengatasi hipoksemia

Mencegah trauma pada pasien sewaktu kejang

Mengendalikan tekanan darah Pemberian obat anti kejang magnesium sulfat atau diazepam Perawatan kejang

Tempatkan diruang khusus, lampu terang

Tempat tidur harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi Tredelenburg dengan kepala lebih tinggi

Spatel lidah/ Guedel/oral airway agar tidak tergigit, dan tidak menutup jalan napas Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor, menghindari fraktur

Perawatan Koma

Derajat kedalaman diukur dengan GCS Terapi medikamentosa

Rawat di rumah sakit Oksigenasi 3 liter/menit RL 20 tpm Pasang DC Loading: MgSO4 40% 4 gr bolus i.v dalam 15 menit Mentainance: MgSO4 20% 6 gr dalam 500 cc RL/6 jam Dopamet 3 x 500 mg tab. Cek urin V. PROGNOSIS

Ibu

Ad vitam

: Dubia ad Bonam

Ad sanationam: Dubia ad malam Ad functionam: Dubia ad Bonam

VI. HASIL FOLLOW-UPTanggal SOAP

Ponek19/06/1507.45Os dating kiriman bidan Muzayanah dengan P2A0 dengan Post Partum hari ke 5 dengan Histeris (Os Suaminya Jarang pulang)

KU: TSBKesadaran: CM

TD: 131/87 mmHg

HR: 84 x/m

RR: 20 x/m

S: 36,50C

Thorax: cor: dbn, Abdomen: dbn, TFU :3 Jari pusarExtremitas: OE -/- AH +/+

VT :tidak dilakukan P2A0 25 thn, post partum spontan 5 hari dengan Post partum baby blues Advis dr. Jaga : Konsul dr.Jiwa

Ponek 19/06/1509.45Os.KejangP2A0 25 thn, post partum spontan 5 hari dengan Eclampsia Penatalaksanaan ABC

Pasang oral airway

Masker O2 10lt/menit

Suction catheter

Advice dr.Residen :

Rawat HCU

Periksa darah lengkap

EKG

Dopamet 3x500mg

Inj.MgSO4 20% 4gr bolus perIVSyringe Pump. MgSO4 20% 1gr/jam

Advice dr.arif SpOg :

Acc. Rawat HCU

Extra inj. Diazepam 1 amp

Extra inj. Lasix 1 amp

Konsul Penyakit Dalam

Ponek 19/06/15

10.50Visit dr.GunturKU :Somnolen

TD : 131/82

SpO2 100%

Nadi : 96 x/ menitMata :Reflex cahaya +/+

Thorax :

cor : SI & SII regular, bising (-), gallop (-)

pulmo : SN. Ves +/+ P2A0 25 thn, post partum spontan 5 hari dengan Eclampsia Advice dr.Guntur,SpAn :

Pasang O2 3lt/menit

Cairan 1800cc/24 jam (Nacl)

Cefotaxim 2 x 1gr

Midazolam 2 mg/jam

Cek Elektrolit,GDS, balance cairan

Foto Thorax Ap

Pindah ICU

Ponek 19/06/15

14.00Visite dr. Tetrani, SpPd TD :130/80

Thorax dan Abdomen: dbn

Lab :

Leu :17.000

As.urat 9,1

Chol 206

P2A0 25 thn, post partum spontan 5 hari dengan Eclampsia + infeksiHiperuricemia

Hepatopati

Advice dr tetrani Inf RL/2A

Allopurinol 2 x1

Lesipar 2 x 1

Aspar K

Oscal 2,5 1 x 1

Ponek

19/06/15

16.00KU: CM

TD : 140/85 mmHg

N : 101x/menit

R : 24x/menit

P2A0 25 thn, post partum spontan 5 hari dengan Eclampsia Inf RL

Th/Oral (+)

DC (+)

Selang O2 3lt/menit

ANALISIS KASUSTeoriKasus

Anamnesa

Eklampsia Merupakan kasus akut pada penderita preeclampsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma. Sama halnya dengan preeclampsia, eklampsia dapat itmbul pada ante, intra dan post partum. Eklampsia post partum umunya hanya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan

Pada pasien preeklampsia yang akan kejang, umumnya memberi gejala-gejala atau tanda-tanda yang khas , yang dapat dianggap sebagai tanda-tanda prodoma akan terjadinya kejang yang disebut impending eclampsia atau imminent eclampsiaPreEclampsia adalah Hipertensi yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai proteinuria. Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah diastol 90 mmHg digunakan sebagai pedoman.2Preeklamsia dapat terjadi saat ante, intra, dan Post PartumFaktor resiko 4,5: Primigravida, primipaternitas

Hiperplasentosis : mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes mellitus, hidrops fetais, bayi besar

Umur yang ekstrim ( 35 tahun)

Riwayat keluarga pernah preeklamsi/eklamsi

Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada seblum hamil

Obesitas

Pasien dengan tekanan darah 144/101 mmHg dengan keluhan penurunan kesadaran dan kejang. 1 hari sebelumnya dirumah pasien merasa pusing, mual dan muntah-muntah. Tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya

Kesimpulan : mendukung diagnosis eklampsia, yang sebelumnya didahului gejala prodoma impending Eclampsia Faktor resiko yang terdapat pada pasien :

ObesitasBMI pasien : 27,08 kg/m2 ( obesitas kelas 12RPD : DM(-) HT (-) Penyakit Jantung (-)

RPK : DM(-) HT (-) Penyakit Jantung (-) Preeklamsia (-)Kesimpulan : tidak ada RPD atau RPK yang mendukung

Pemeriksaan fisik

1) Preeklamsia dikatakan berat apabila disertai salah satu atau lebih dengan keadaan sebagai berikut3 :

2) Tekanan darah 160/110 mmHg3) Trombositopenia ( 1 minggu.c. Hasil tes laboratorium yang abnormal.d. Adanya gejala atau tanda satu atau lebih dari preeklamsia berat.

Pemeriksaan dan monitoring pada ibu :a. Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam

b. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen.c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari untuk pengukuran tumbuh kembang janin.d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsia dengan impending eklamsia :

Nyeri kepala frontal atau oksipital Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastrium

e. Pengukuran produksi urin setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter).f. Pemeriksaan laboratorium :

a. Proteinuria pada dipstick pada waktu masuk dan sekurang-kurangnya diikuti 2 hari setelahnya.b. Hematokrit dan trombosit dua kali seminggu.c. Tes fungsi hepar dua kali seminggu.d. Tes fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN.Pemeriksaan kesejahteraan janin :

a. Pengamatan gerak janin setiap harib. Non-stress test dua kali semingguc. Profil biofisik janin bila NST non reaktifd. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG setiap 3-4 minggue. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis dan arteri uterina

Terapi medikamentosa yang diberikan untuk pasien preeklamsia ringan yang dirawat di rumah sakit adalah pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoir. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklamsia dan umur kehamilan 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan. Selama dirawat di Rumah Sakit, lakukan konsultasi kepada bagian penyakit mata, bagian penyakit jantung, dan bagian lain atas indikasi

B. Sikap terhadap kehamilannya (pengelolaan obstetrik) pada pasien preeklamsia ringan tergantung dari usia kehamilan:

1. Bila pasien tidak inpartu :

a. Umur kehamilan < 37 minggu :

b. Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm.

c. Umur kehamilan 37 minggu :

Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan; bila perlu memperpendek kala II2. Bila pasien sudah inpartu : lakukan persalinan.4.2.8.2 Preeklamsia Berat

Tujuan pengelolaan preeklamsia berat mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan.

A. Sikap terhadap penyakitnya (terapi medikamentosa):

1. Segera masuk rumah sakit.2. Tirah baring miring ke kiri secara intermitten.3. Infus 5% Ringer Dekstrose jumlah tetesan < 125cc/jam atau infus Desktrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi infus Ringer Laktat (60-125 cc/jam) 500cc.4. Monitoring input carian (melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin).5. Oligouria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.6. Antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat menghindari risiko aspirasi asam lambung.7. Pemberian antikejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.

Cara pemberian regimen MgSO4 dibagi menjadi loading dose dan maintenance dose. Loading dose : 4 gram MgSO4 IV (40% dalam 10 cc) selama 15 menit. Maintenance dose : Infus 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4-5 gram IM, selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram IM tiap 4-6 jam. Syarat pemberian MgSO4 : Tersedia antidotum MgSO4 bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam 3 menit. Refleks patella normal. Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distres pernapasan. Produksi urin dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc; 0,5 cc/kgBB/jam.

Magnesium sulfat dihentikan bila ada tanda-tanda intoksikasi, setelah 24 jam post partum, atau 24 jam setelah kejang terakhir.

Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4 maka diberikan salah satu obat berikut :

Sodium thipental 100 mg IV Diazepam 10 mg IV Sodium amobarbital 250 mg IV Phenytoin : dosis awal 1000 mg IV dilanjutkan 16,7 mg/menit/1 jam dilanjutkan 500 gram oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam.

8. Antihipertensi

Obat antihipertensi menurut Belfort diberikan bila tekanan darah 160/110 mmHg dan MAP 126.6 Menurut Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran obat antihipertensi sudah diberikan bila tekanan darah 140/90.8

Jenis obat : Nifedipine 10-20 mg PO, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg daam 24 jam. Nifedipin tidak dibenarkan diberikan di bawah mukosa lidah (sublingual) karena absorpsi terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan. Tekanan darah diturunkan secara bertahap : (1) penurunan awal 25% dari tekanan sistolik, (2) tekanan darah diturunkan sampai mencapai