kasus chepalgia.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEPHALGIA

DI INSTALASI RAWAT DARURAT

RSUP Dr. SARDJITO

Laporan kasus ini disusun guna melengkapi tugas Askep Individu pada

Praktek Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Gawat Darurat Semester V

Disusun oleh ;

Yessi Nur Arita Eka Dewi

2120101749

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2012

PKK Gawat DaruratAkper Notokusumo Yk

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gawat darurat di IRD RSUP Dr.

Sardjito ini disusun guna memenuhi tugas laporan individu PKK Stase Gawat Darurat

Semester V, disyahkan dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Praktikan,

(Yessi Nur Arita Eka Dewi)

Mengetahui,

Ci Akademik, Ci Lahan,

(...............................................) (.................................................)


PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr. SARDJITO

Nama Mahasiswa : Yessi Nur Arita Eka Dewi

Tanggal Praktek : 19 November – 24 November 2012

Tanggal/jam : 22 November 2012, pukul 15.53 TRIASE

Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari

P : nyeri ketika untuk bergerak

Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk

R : nyeri pada kepala

S : skala nyeri 4

T : nyeri terus menerus

Transportasi Diantar oleh A-B-C Nyeri

Berjalan Keluarga A :Tidak ada sumbatan jalan nafas Masih

Kursi roda Teman B:nafas

spontan,RR:20xmenit/menit

Bertambah buruk

Ambulance Polisi C : Nadi teraba,HR84x/menit Hilang

Lainnya

(mobil)

Orang lain Tidak ada

Lamanya :

Riwayat lainnya : -

Tanda-tanda Vital TRIASE

S HR RR TD

36.5oC 84x/menit 20x/menit 130/80mmHg


Sat O2 Nyeri Kg

4

GCS

E M V

4 6 5

Tingkat TRIASE

Emergent Urgent Non-urgent

- -

Riwayat Penyakit yg Lalu

Sistemik : DM/Cancer/HIV/Thyroid/Anemia/Hiperlipidemia

Neuro : cedera kepala/kejang

Jantung ; Miokard infark/angina/CHF

Paru-paru : PPOK/Asthma

GI : gastritis/hepatitis

GU : batu ginjal, URT/ARF

MS : arthritis

Psych : depresi/anxiety/schizophrenia

Dirawat di RS: Ya/Tidak

Alasan dirawat :

Lainnya : -

Pengobatan : □Tidak □Lihat Lampiran (dari prehospital/asal rujukan)

Instruksi/intervensi Hasil

□O2

□IV

□Monitoring

□EKG


□RO thoraks

□Lab

□tes kehamilan

□pengelolaan pernafasan

□splint

□rawat luka

□lainnya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Riwayat keperawatan : □ review pengkajian triase

Sumber : pasien/keluarga/rujukan/petunjuk polisi

Prehospital Kondisi/pengerta Tanda dan gejala yang timbul

□RJP □tenang □demam

□Intubasi □stress □lemah

□O2 □demam □gangguan penglihatan

□C-Collar □trauma □ sesak nafas

□balut/bidai □lainnya :

- Lemah

□wheezing

□obat.................................

..........................................

□takipnea

□pusing kepala

KeadaanUmum

Pernafasan Kardiovaskuler Neurologi

sadar/baik Wheezes Takikardi Orientasi baik

tampak sakit

Rales Bradikardi Orientasi (-)

bingung Rhonchi Irreguler Tidak dapat dicek

respon buruk

Normal Irama sinus

lemah takipnea


Riwayat lainnya : tidak ada

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis

Rencana Keperawatan :

1. Kaji nyeri secara komperhensif

2. Monitor TTV

3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal

5. Kolaborasi pemberian terapi

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Tanda Tanda Vital

Jam S HR RR TD Sat O2 Nyeri

16.00 36.5OC 84x/menit 20x/menit 130/80mmHg

Instruksi Pengobatan dan IV

Jam/

mnt

Cairan/

obat

Jmlh/

dosis

rute Tmpt

msk

ukuran Pump/drip kecepatan Prwt

(inisial)

16.20 ketorolak 30mg injek

si

IV - - -

16.25 Kalmeco 500m

g

injek

si

IV - - -


Kode tempat masuk: 1. Deltoid; 2. Gluteus; 3. Paha anterior; 4. Paha lateral; 5. Fossa

antecubital; 6. Lengan; 7. Tangan; 8. Kaki; 9. Leher; 10. Intraosseus.

Intervensi Lain

Trauma/bedah

□Collar cervical

□perawatan ortopedi

□Ice elevation

□Ace Sling Splint Brace

□Imobilisasi bahu

□Immobilizer kaki

□latihan dg Crutch

□perawatan luka

□Arthrocentesis

□Selang dada/WSD

□lainnya

Cardiopulmonal

□O2 3lpm : binasal/NRM/RM

□pulse oxymetri (SpO2)

□monitor EKG

□irama jantung

□EKG 12 lead

□intubasi

□RJP-ACLS

□cardioversion

□pacemaker

□selang dada/WSD

□Lainnya

Abdomen/Pelvis

□NGT : ukuran........................

□bilas lambung : oral

□DC cateter : ukuran............

□penatalaksanaan muntah

□penatalaksanaan inkontinensia

□disimpaction

□enema-tipe...........

□rectal/genital tusei


Mata/THT

□topical anesthesia

□irigasi mata..............cc dari.................

□irigasi telinga

□ambil benda asing di telinga

□ambil benda asing di hidung

□kontrol epistaksis

□laryngosco

Lain - lain

□cek lab...................................................................

□rontgen/CT scan

DISPOSISI

Pulang /pindah ke : ...................□persyaratan pindah lengkap

Trasportasi pindah : jalan / kursi roda / brankar / ambulance /

lainnya...............................................

Kondisi saat dipindah / pulang : baik / membaik / memburuk / tetap / stabil / tidak

stabil/krisis/meninggal.

Memahani instruksi pulang / control ulang (pasien/keluarga)

Jam/tanggal/bulan/tahun : 17.00 ,22 November 2012 perawat(ttd)

( )


LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny “S”Umur : 44 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat :Sosrowijayan KulonAgama : IslamDx Medis : CephalgiaMetode : Anamnese Sumber Data : Pasien dan keluargaTanggal masuk: 22 November 2012

II. TINDAKAN KEPERAWATAN

S : Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hariP : nyeri ketika untuk bergerakQ : rasanya seperti tertusuk-tusukR : nyeri pada kepalaS : skala nyeri 4T : nyeri terus menerus

.

O : RR :20x/menit HR : 84x/menit TD : 130/80mmHg S : 36.5OC

Pasien tampak lemahA : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis

P :

a. Kaji nyeri secara komperhensif

b. Monitor TTV

c. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal

e. Kolaborasi pemberian terapi


I : (16.00)

a. Mengkaji nyeri pasien

b. Monitor TTV

c. Mengobservasi tanda – tanda nyeri non verbal

d. Mengelola injeksi ketorolak 1x 30mg dan kalmeco 500mg secara IV

E :

S : Pasien mengatakan nyerinya masih skala 2

O : - Pasien tampak lebih tenang - HR : 80x/menit - RR : 20x/menit - TD : 130/80mmHg - S : 36.5oC - ketorolak dan kalmeco sudah diberikan

A : Nyeri teratasi sebagian

P : -Pasien pulang

Yessi


kasus chepalgia.docx

Documents