LAPORAN KASUSI. IDENTITASNama: Sdr. SJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 27 tahunStatus Perkawinan: Belum menikahPendidikan: D2Pekerjaan: PedagangAgama: IslamAlamat: Kalijambe, SragenTanggal Masuk RS: 25 April 2015Tanggal Pemeriksaan: 5 Mei 2015No. CM: 0245xx

II. RIWAYAT PSIKIATRIPemeriksaan psikiatrik dilakukan pada Selasa 5 Mei 2015 di Bangsal Sena RSJD Surakarta jam 11.00 WIBA. Keluhan UtamaMengamuk (merusak motor di Pasar Semanggi)B. Riwayat Gangguan SekarangAutoanamnesis :Saat dilakukan wawancara pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. S usia 27 tahun dan tinggal di Kalijambe. Pasien tampak sedikit tempramental tetapi kooperatif yaitu mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kontak mata adekuat. Pasien tampak sesuai usianya, terlihat rapi, serta perawatan diri yang cukup, terkesan banyak bicara. Pakaian yang dikenakan pasien seragam RSJD Surakarta berwarna biru. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup. Pembicaraan sedikit melebar, tetapi masih dalam topik yang sama.Pasien bercerita di bawa ke RSJD Surakarta oleh Bp. A selaku kakak kandung pasien. Pasien di bawa ke RSJD karena banyak berbicara. Pasien mengaku bekerja sebagai pencari barang-barang bekas yang dijual di Pasar Klithikan Semanggi. Pasien mengatakan bahwa jangan ada yang boleh memarkirkan kendaraan di depan kios pasien, tetapi keesokan harinya masih ada yang parkir disitu. Kemudian pasien marah dan bertengkar di daerah semanggi. Pasien mengancam akan membakar motor tersebut, tetapi hal tersebut tidak jadi dilakukan karena pemilik motor meminta maaf.Pasien tiba-tiba bercerita hal lain tentang motor pasien yang akan digadaikan. Karena pasien ingin ke Jakarta tetapi uangnya tidak cukup. Hasil jual motor tersebut 500.000 sedangkan tiket yang dibutuhkan tidak mencukupi (700.000) jadi pasien memutuskan untuk pulang ke rumah naik becak dan saat naik becak pasien menyebarkan uang hasil dari menjual motor tersebut. Karena tindakan menyebarkan uang tersebut termasuk membagikan rejeki yang mana pasien mengaku sebagai cucu Thamrin.Pada saat rehab musik pasien bernyanyi, dan mengatakan akan diajak rekaman oleh Sujiwo Tejo, karena Sujiwo Tejo sedang mencari bakat dari orang edan. Tiba-tiba pasien menceritakan mengenai negara Amerika yang akan bangkrut dan Indonesialah yang akan jaya. Karena menurut logika pasien pada hari kiamat semua akan terbalik. Kemudian pasien menyambungkan bahwa sekarang sudah mendekati kiamat karena tanda-tanda kiamat sudah terlihat yaitu munculnya nabi palsu.Pasien mengatakan bahwa dirinya bisa membangun Indonesia lebih baik dan menghapus KUHP setelah pasien sudah menjadi seseorang (pasien tidak mau menceritakan karena buku biografi yang dia tulis akan segera terbit dan pemeriksa diminta untuk membeli dan membaca buku tersebut tanpa pasien harus bercerita). Indonesia akan diubah namanya menjadi nusantara serta mengubah bendera Indonesia menjadi warna hitam putih dan diberi bintang berjumlah 6. Saat ditanyakan alasan mengapa 6, pasien menjelaskan 5 adalah pancasila dan satu adalah ilmu jawa yang berbunyi hidupmu hidupmu, hidupku hidupku, selama kau tidak mengangguku terserah kamu.Pasien bercerita bahwa dirinya adalah lulusan D2 PGSD UNS, tetapi pasien juga mengatakan bahwa pasien menguasai ilmu hukum, kedokteran dan psikologi. Pasien menyadari bahwa sekarang pasien di bawa ke RSJD ke-4 kalinya. Pasien juga menyadari bahwa saat akan merasakan sakit seperti ini dirinya banyak bicara dan tarik nafas sebanyak 5x dalam sehari. Akan tetapi, saat ini pasien tidak merasa dirinya sakit.

Alloanamnesis (5 Mei 2015) :Alloanamnesis didapatkan dari Bp. A usia 32 tahun, bekerja di konveksi, dengan pendidikan terakhir SMA. Bp. A merupakan kakak kandung pasien, tetapi tidak tinggal satu rumah dengan pasien melainkan rumahnya berdekatan dengan pasien. Keluarga mengatakan bahwa pasien ke-4 kalinya di bawa ke RSJD Surakarta. Alasan pasien di bawa ke RSJD karena pasien banyak berbicara dan merusak barang sekitarnya.Menurut keterangan Bp. A pasien sering berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Selain itu, sering mengikuti kegiatan volly di rumah. Pasien hanya tinggal bersama ibunya, ayah pasien sudah meninggal. Bp. A mengatakan bahwa pasien juga belum menikah.Keluarga juga mengakui jika pasien rajin kontrol akan tetapi tidak rajin minum obat karena menganggap dirinya sehat. Bp. A mengatakan bahwa pasien pernah bekerja guru honorer selama 2 bulan tetapi karena gajinya dirasa kurang pasien memutuskan untuk keluar. Kemudian pasien bekerja di pabrik gas elpiji, tanpa alasan yang jelas pasien keluar dan sekarang bekerja di pasar klithikan semanggi.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya1. Riwayat psikiatriDiakui sebanyak 3x dirawat di RSJD Surakarta 2. Riwayat Gangguan Medik Trauma Kepala: disangkal Kejang: disangkal Asma : disangkal Alergi : disangkal DM: disangkal Hipertensi: disangkal3. Riwayat Penyalahgunaan Zat Riwayat Merokok: diakui Riwayat Alkohol: disangkal Riwayat Narkotika: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan.2. Riwayat masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)Tidak didapatkan keterangan3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien bersekolah SD, SMP lulus tepat waktu.4. Riwayat masa anak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):Pasien lulus SMA kemudian melanjutkan sampai D2 di PGSD UNS.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja sebagai guru honorer, konveksi, perusahaan elpiji. Terakhir pasien sebagai pedagang di Pasar Klithikan Semanggi.

b. Aktivitas sosialPasien merupakan anak yang aktif dan senang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Selain itu, aktif mengikuti kegiatan di kampung.c. Riwayat hukum dan kemiliteranPasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga

: Tanda untuk pasien

: Tanda untuk jenis kelamin laki-laki

: Tanda untuk jenis kelamin perempuan

: Tanda untuk meninggalF. Situasi SekarangPasien hanya tinggal bersama Ibu.

G. Persepsi pasien terhadap dirinya dan lingkunganPasien ingin mengubah nama Indonesia menjadi Nusantara dan bendera Indonesia menjadi hitam putih.III. STATUS MENTALA. Deskripsi umum1. PenampilanPasien laki-laki 27 tahun tampak sesuai umur, pakaian rapi, rambut rapi, kuku bersih, tampak tenang dan kooperatif.2. KesadaranKualitatif: BerubahKuantitatif: Compos Mentis3. PembicaraanPembicaraan lancar, volume cukup, intonasi baik, artikulasi jelas.4. Perilaku dan aktivitas psikomotorTenang5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif (Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa)

B. Alam Perasaan1. Mood : Senang2. Afek : Menyempit3. Keserasian : Tidak serasi4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf Pendidikan : D22. Daya Konsentrasi : Tidak mudah teralihkan (tidak ada kesulitan untuk menjawab pengurangan 100 dengan 7 dan kelipatan)3. Orientasi Waktu: Baik (Pasien dapat menyebutkan tanggal dan jam sesuai) Tempat: Baik (Pasien mengetahui berada di Bangsal Sena RSJD Surakarta) Orang: Baik (Pasien mengetahui pemeriksa sebagai siapa)4. Daya Ingat Daya ingat segera: Baik Daya ingat jangka pendek: Baik Daya ingat jangka panjang: Baik5. Pikiran AbstrakBaik

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: (-) Tidak ada2. Ilusi : (-) Tidak ada3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada4. Derealisasi: (-) Tidak ada

E. Proses Pikir1. Arus Pikir:a. Produktivitas: Spontanb. Kontinuitas : Asosiasi longgarc. Hendaya berbahasa: Mampu berbahasa dengan baik2. Isi Pikira. Preokupasi: (-) Tidak adab. Gangguan pikiran: (+) Waham kebesaran3. Bentuk Pikir: Non Realistik

F. Pengendalian ImpulsDapat mengendalikan impuls.

G. Daya Nilai1. Daya Nilai Sosial: Terganggu2. Uji Daya Nilai: Terganggu3. Penilaian realita: Terganggu

H. TilikanDerajat I

I. Taraf KepercayaanDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. Status InternaKeadaan Umum : BaikTanda Vital: TD 110/70 mmHg Nadi 88 x/m RR 20 x/m T360 CMata: dalam batas normalThorak: Cor: dalam batas normal Pulmo: dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normalGastrointestinal: dalam batas normalUrogenital: dalam batas normal

B. Status NeurologisNn. Craniales: dalam batas normalMeningeal sign: dalam batas normalMata: Pupil isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)Motorik1. Tonus: +2. Turgor kulit: < 2 detik/baik

3. Reflek fisiologis: dalam batas normal4. Reflek patologis: tidak didapatkan5. Sensibilitas: dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADari riwayat gangguan sekarang pasien datang ke IGD RSJD Surakarta diantar oleh kakak kandung pasien karena berbicara banyak dan marah-marah dengan merusak barang sekitar. Pasien memiliki riwayat rawat inap di RSJD Surakarta 3x, saat ini merupakan yang ke-4 kalinya dengan keluhan yang sama.Pasien di bawa ke RSJD Surakarta tahun 2004, 2008, 2013. Mulai tahun 2004 pasien rajin kontrol tetapi tidak teratur minum obat.Dari status mental didapatkan bentuk pikir berubah, waham kebesaran, mood senang, afek menyempit, keserasian tidak serasi, tilikan derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis IPada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong pasien psikotik.Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan zat psikoaktif. Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.Dari pemeriksaan status mental didapatkan suatu gejala yang jelas dan bermakna, yaitu bentuk pikir berubah, waham kebesaran, mood senang, afek menyempit, keserasian tidak serasi, tilikan derajat 1.Berdasarkan data-data di atas maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk aksis I dapat diusulkan dengan diagnosis untuk pasien ini berupa Skizofrenia Tak Terinci (F.20.3)

Diagnosis Axis IIBelum ada diagnosis

Diagnosis Axis IIIBelum ada diagnosis

Diagnosis Axis IVMasalah ketidakteraturan minum obat

Diagnosis Axis VGAF 40-31

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: F.20.3 Skizofrenia Tak TerinciAxis II: Belum Ada DiagnosisAxis III: Belum Ada DiagnosisAxis IV: Masalah ketidakteraturan minum obatAxis V: GAF 40-31

VIII. DIAGNOSIS BANDING1. F.20.0 Skizofrenia Paranoid2. F.31 Gangguan Afektif Bipolar

IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: tidak ada kelainan2. Psikologik a. Gangguan Proses Pikir (isi pikir) b. Tilikan diri (derajat I)

X. TERAPI1. Psikofarmaka a. Risperidone 2x2mgb. Chlorpromazine 1x100mg2. Psikoterapia. Terhadap pasien1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol nanti kedepannya.3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahapb. Terhadap keluarga1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

1. PROGNOSIS1. Prognosis BaikKriteriaCheck list

Onset lambatx

Faktor pencetus jelasv

Onset akutv

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baikv

Gangguan moodv

Mempunyai pasanganx

Riwayat keluarga gangguan moodx

Sistem pendukung yang baikv

Gejala positifv

1. Prognosis BurukKriteriaCheck list

Onset mudav

Faktor pencetus tidak jelasx

Onset tidak jelasx

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid jelekx

Perilaku menarik diri, autismex

Tidak menikah, cerai, janda/dudax

Riwayat keluarga skizofreniax

Sistem pendukung yang burukx

Gejala negatifx

Tanda dan gejala neurologisx

Tidak ada remisi dalam 3 bulanx

Banyak relapsx

Riwayat trauma perinatalx

Riwayat penyeranganx

Quo ad vitam: bonam Quo ad sanam: dubia ad bonam Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

10