Leny Christy Tahun11-2011-011

TOXOPLASMOSIS

OKULAR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UVEITIS ANTERIOR KRONIK

ANATOMI MATA

LAPISAN LAPISAN RETINA

Nama : Nn. SM Pendidikan : SMA

Umur : 21 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Mahasiswa No. RM : 29.72.41

Alamat : Krikilan RT 03 RW 02, Kec.Sumber, Kab.Rembang.

1.IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Jumat tanggal

03 Agustus 2012 Jam 14.00 WIB dan Alloanamnesis dari status rekam medis pasien

Keluhan Utama : Pasien mengeluh pandangan silau.

Terutama pada mata kanan Keluhan Tambahan: Mata perih dan berair, Terasa

mengganjal.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poli mata RS Mardi Rahayu dengan

keluhan pandangan silau pada kedua mata terutama mata kanan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluh mata perih dan berair, terasa mengganjal dan penglihatan kabur. Ini adalah kunjungan yang ke tiga kalinya Pasien sebelumnya pernah berobat, pada tanggal 27 desember 2011 dan 10 februari 2012 dengan keluhan yang sama dan mendapatkan pengobatan. Pasien mendapat pengobatan mydriatil, polidex dan spiranter.

Pada kunjungan yang terakhir (`10 februari 2012), pasien mengeluh keluhan pada mata kiri berkurang tapi mata kanannya masih kabur dan terasa mengganjal pada mata kanannya. Kabur tidak dirasakan bertambah berat, maupun membaik. Kabur juga dirasakan menetap sepanjang waktu pada mata kanan pasien. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada mata yang sakit. Pasien mengaku kabur pada mata kanannya terjadi secara tiba-tiba. Pada mata yang sakit tidak terdapat kotoran dan mata tidak lengket.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Alergi obat-obatan dan makanan (-) Riwayat penggunaan kacamata (+) (Pasien tidak membawa kacamata dan tidak

ingat keuatan kacamata) Riwayat trauma pada mata (-) Pasien pernah mengalami keluhan yang sama

sejak 6bulan yang lalu pada kedua mata. Mata kiri dirasa membaik namun mata kanan tidak.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang pernah menderita sakit

yang serupa seperti pasien

Riwayat social-ekonomi: Social ekonomi cukup. Pasien berprofesi

sebagai mahasiswa. Pasien tidak memakai Jamkesmas atau asuransi kesehatan lainnya.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : Cukup Nadi : 80 x/menit Tensi : 150/90 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 36,5 oC Kepala : normocephali, deformitas (-), rambut

hitam, distribusi merata. Telinga : normotia, serumen (-), sekret (-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak

hiperemis. Thorax

Cor : BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, BU (+) N Ekstremitas : akral hangat, oedem -/-

Status Ophtalmologi-OD: Kamera okuli anterior tampak sedikit keruh, serta

palpebra superior tampak udem ringan

- OS: Mata tampak tenang

OD OS

COA sedikit Keruh Mata tampak tenang

Axis Visus 1/∞, PH: Tidak Maju 1/60, PH 20/400

Koreksi Tidak dilakukan SPH: -10.75. Cyl: -2.75. Ax: 167

Autoref RETRY SPH: -9. Cyl: -2 Ax 120

Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kacamata Lama Tidak diketahui Tidak diketahui

STATUS OFTALMOLOGIKETERANGAN OD OS

VISUS

Eksoftalmos Tidak ada Tidak adaEnoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak adaGerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

KEDUDUKAN BOLA MATA

SUPERSLIA

Edema Edema ringan Tidak adaNyeri tekan Ada Tidak adaEktropion Tidak ada Tidak adaEntropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak adaTrikiasis Tidak ada Tidak adaSikatriks Tidak ada Tidak ada

Punctum LakrimalLakrimasi meningkat Berfungsi

Fissura palpebra Normal NormalTes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hiperemis Tidak ada Tidak adaFolikel Tidak ada Tidak adaPapil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak adaHordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Sekret Tidak ada Tidak adaInjeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Ada Tidak adaPerdarahan

SubkonjungtivaTidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak adaPinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak adaKista Dermoid Tidak ada Tidak ada

Warna Putih PutihIkterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

KONJUNGTIVA BULBI

SKLERA

Kejernihan Jernih JernihPermukaan Rata, licin Rata, licin

Ukuran 12 mm 12 mmSensibilitas Baik Baik

Infiltrat Tidak ada Tidak adaKeratik Presipitat Ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak adaUlkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak adaArkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak adaTes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KORNEA

Kedalaman Normal NormalKejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Tidak adaHipopion Tidak ada Tidak ada

Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Warna Hitam Hitam

Kripte Jelas Jelas

Sinekia Ada. Pada arah jam 6 Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

BILIK MATA DEPAN

IRIS

Letak Di tengah Di tengahBentuk Bulat BulatUkuran ± 3mm ± 3mm

Refleks Cahaya Langsung

Negatif Positif

Refleks Cahaya Tak Langsung

Negatif Negatif

Kejernihan Sedikit Keruh JernihLetak Di tengah Di tengah

Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PUPIL

LENSA

BADAN KACA

Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukanWarna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukanRasio Arteri :Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukanMakula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukanEksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukanSikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukanAblasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak adaMassa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli (n) per palpasi (n) per palpasiTonometri 9 mmHg 16 mmHg

Tes Konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

FUNDUS OKULI

PALPASI

KAMPUS VISI

PEMERIKSAAN PENUNJANG: ----

RESUME

Subyektif :

Pasien wanita 21 tahun, datang dengan keluhan keluhan pandangan silau pada kedua mata terutama mata kanan sejak 6 bulan yang lalu. dirasakan semakin lama semakin memberat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluh mata perih dan berair, terasa mengganjal dan penglihatan kabur. Pasien sebelumnya pernah berobat, pada tanggal 27 desember 2011 dan 10 februari 2012 dengan keluhan yang sama dan mendapatkan pengobatan.Pada kunjungan yang terakhir (`10 februari 2012), keluhan pada mata kiri berkurang tapi mata kanannya masih kabur dan mengganjal. Kabur tidak dirasakan bertambah berat, maupun membaik. Kabur juga dirasakan menetap sepanjang waktu pada mata kanan pasien. Pasien mengaku kabur pada mata kanannya terjadi secara tiba-tiba.

Obyektif :

Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan dalam batas normal.

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

Ditemukan : Visus OD: 1/∞

OS: 1/60 PH 20/400Keratic presipitatNyeri tekan palpebra Injeksi siliar

Sinekia pada arah jam 6 Lensa :OD Agak keruh.

Refleks pupil OD L/TL -/- OD Palpebra oedema ringan

Lakrimasi (+)Tonometri OD 9 mmHg

DIFFERENT DIAGNOSIS

OD Uveitis posterior ec toxoplasmosisOD Uveitis IntermediateOD Uveitis anterior kronikOD Konjungtivitis / KeratokonjungtivitisKeratitis

DIAGNOSIS KERJA

OD Anterior kronikOS Miopia

 Dasar diagnosis :

Anamnesis : Mata kanan terasa silau sejak 6bulan yang lalu, disertai dengan rasa mengganjal dan penglihatan buram. Lakrimasi positif. Pemeriksaan Ophtalmologis :

Ditemukan : Visus OD: 1/∞

OS: 1/60 PH 20/400Keratic presipitatPada Iris terdapat Injeksi siliarLensa :OD Agak keruhOD Palpebra oedema ringan. Lakrimasi (+)Sinekia pada arah jam 6

PENATALAKSANAAN Medikamentosa :

Cendomidriatil 1% 3x2tetes OD Polidex 4xtetes OD Glaukon 250mg 2x1/2 Lameson 4mg XV 2-1-0 Spiranter 500mg XV 3x1

Non-medikamentosa:

Tidak boleh memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

Minum/Tetesi obat sesuai anjuran dokter

PROGNOSIS

OD OS

Ad Vitam Dubia ad malam Ad bonam Ad Functionam Dubia ad bonam Ad bonam Ad Sanationam Ad bonam Ad bonam Ad Cosmetikum Ad bonam Ad bonam

Usul Pemeriksaan lapang pandang untuk mengetahui adanya

kerusakan pada makula Hitung jenis, eosinofilia alergi, infeksi parasit TORCH IgG, IgM toxoplasma

 

Saran Menjaga kebersihan mata dan tangan Menjaga imunitas tubuh Menjaga pola makan (makan makanan bergizi) Mengurangi paparan mata dengan sinar UV dengan

memakai pelindung seperti kacamata dan topi Melakukan pengobatan semaksimal mungkin untuk

mengobati uveitis kronis