BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangSumber pembiayaan kesehatan utama di Indonesia secara umum berasal

dari pemerintah, swasta, masyarakat dalam bentuk pembiayaan langsung (fee

for service) dan asuransi. Diperkirakan di masa depan pembiayaan kesehatan

akan semakin mahal. Pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi

kesehatan merupakan salah satu cara yang dapat diterapkan untuk

mengantisipasi biaya pelayanan kesehatan yang mahal.

Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)

dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi

memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa

mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat

ganti rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan

tertanggung).

Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan

merupakan salah satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan

perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan

kesehatan yang mahal.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas didapatkan rumusan masalah apakah yang dimaksud dengan asuransi kesehatan dan managed care ?

1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan Umum

Mempelajari definisi dan beberapa hal yang berkaitan tentang asuransi kesehatan dan managed care

1.3.2 Tujuan Khusus1. Mempelajari konsep dan definisi asuransi 2. Mempelajari prinsip asuransi 3. Mempelajari perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan4. Mempelajari asuransi sosial dan asuransi komersial

1

5. Mempelajari contoh penerapan asuransi kesehatan 6. Mempelajari definisi managed care 7. Mempelajari ciri managed care 8. Mempelajari teknik-teknik managed care 9. Mempelajari mekanisme pembayaran provider 10. Mempelajari implementasi di Indonesia tentang UU SJSN dan UU

BPJS 1.4 Manfaat

1. Memahami konsep asuransi2. Memahami konsep asuransi kesehatan3. Memahami konsep managed care

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep dan Definisi Asuransi

2.1.1 Konsep Asuransi

Konsep asuransi bermula sekitar tahun 2250 SM oleh bangsa

Babylonia yang hidup di daerah lembah sungai Euphrat dan Tigris.

Pada waktu itu apabila seorang pemilik kapal memerlukan dana untuk

mengoperasikan kapalnya atau melakukan suatu usaha dagang, ia dapat

meminjam uang dari seorang saudagar (kreditur) dengan menggunakan

kapalnya sebagai jaminan, dengan perjanjian bahwa si pemilik kapal

dibebaskan dari pembayaran hutangnya apabila kapal tersebut selamat

sampai tujuan, di samping sejumlah uang sebagai imbalan atas risiko

yang telah dipikul oleh pemberi pinjaman.

Tambahan biaya dapat dianggap sama dengan “uang premi”

yang dikenal pada asuransi pada masa sekarang. Selain kapal, barang-

barang muatan (cargo) dapat pula dipakai sebagai jaminan. Transaksi

seperti ini disebut “RESPONDENT/A CONTRACT”. Kemudian pada

akhirnya transaksi ini semakin berkembang

Asuransi di Indonesia berawal pada masa penjajahan Belanda,

terkait dengan keberhasilan perusahaan dari negeri tersebut di sektor

perkebunan dan perdagangan di Indonesia. Untuk memenuhi kebutuhan

jaminan terhadap keberlangsungan usahanya, maka adanya asuransi

mutlak diperlukan. Konsep dasar asuransi diantaranya sebagai berikut :

1. Risk Transfer

Risk transfer adalah konsep asuransi konvensional dimana resiko

setiap individu dialihkan ke perusahaan asuransi dengan cara

memindahkan dampak dari seorang individu kepada perusahaan.

2. Premi

3

Sejumlah uang yang harus dibayarkan setiap bulannya sebagai

kewajiban dari tertanggung atas keikutsertaannya di asuransi. Besar

premi atas keikutsertaan di asuransi yang harus dibayarkan telah

ditetapkan oleh perusahaan asuransi dengan memperhatikan

keadaan-keadaan dari tertanggung.

3. Risk Pulling

Perusahaan asuransi mengumpulkan berbagai resiko dari semua

resiko individu yang telah membayar premi pada perusahaan

asuransi.

4. Sharing loss

Sharing loss dapt diartikan dengan berbagi kerugian. Membagi

kerugian yang dimaksud adalah denagan membagi kerugian yang

dialami oleh individu tersebut kepada seluruh anggota grup

5. Benefit

Manfaat yang diperoleh peserta asuransi adalah memperoleh rasa

aman dan perlindungan, terhadap kejadian yang tidak diharapkan

dan bisa mengakibatkan kerugian.

2.1.2 Definisi Asuransi

Kata “asuransi” berasal dari bahasa Belanda, assurantie, yang

dalam hukum Belanda disebut Verzekering yang artinya pertanggungan.

Dari istilah assurantie kemudian timbul istilah assuradeur bagi

penanggung, dan geassureede bagi yang tertanggung. Kemudian dalam

bahasa Perancis disebut “assurance” yang berarti menanggung sesuatu

yang pasti terjadi. Adapun dalam bahasa Latin disebut “assecurare”

yang berarti meyakinkan orang. Selanjutnya dalam bahasa inggris

disebut “insurance” yang berarti menanggung sesuatu yang mungkin

berarti atau tidak mungkin terjadi dan assurance yang berarti

menanggung sesuatu yang pasti terjadi.

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun

1992 tentang usaha perasuransian Bab 1 Pasal 1 menyatakan bahwa

asuransi atau pertanggungan adalah perjaniian antara dua pihak atau

4

lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada

tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan

penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau

kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum

kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang

timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan

suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya

seseorang yang dipertanggungkan.

Definisi asuransi menurut Pasal 246 Kitab Undang-undang

Hukum Dagang (KUHD) Republik Indonesia menyebutkan1] bahwa

asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, dengan mana

seorangpenanggung mengikatkan diri pada tertanggung dengan

menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya

karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang

diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa

yang tak tertentu

Terdapat beberapa definisi asuransi, dari beberapa pengertian

dapat disimpulkan bahwa asuransi merupakan suatu persediaan yang

disiapkan oleh sekelompok orang yang bisa tertimpa kerugian guna

menghadapi kejadian yang tidak dapat diramalkan sehingga apabila

kerugian tersebut menimpa salah seorang di antara mereka maka beban

kerugian akan disebarkan ke seluruh kelompok.

2.2 Prinsip Asuransi

a. Kontrak

Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)

menerima risiko asuransi signifi kan dari pihak lain (pemegang polis)

dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian

masa depan tidak pasti spesifik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk

mempengaruhi pemegang polis.

1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi

Kontrak asuransi sebagai suatu perjanjian harus memenuhi

persyaratan sebagaimana ditetapkan oleh undang-undang. Persyaratan

5

perjanjian dalam asuransi harus memenuhi beberapa ketentuan

undang-undang.yaitu sebagai berikut :

a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus

meliputi :

(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;

(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;

(3) Suatu hal tertentu;

(4) Suatu sebab yang halal.

b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :

Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena

kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.

c) Pasal 1338 KUH Perdata :

Semua persetujuan yang dibuat secara sah berlaku sebagai

undang-undang bagi mereka yang membuatnya. Dengan

demikian perjanjian asuransi merupakan perjanjian

pertanggungan dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan

antara para pihak.

Jadi perjanjian ini merupakan perjanjian yang bersifat

konsensual (terjadinya perjanjian jika sudah ada

konsensus/kesepakatan/persetujuan kehendak dari semua pihak

yang terlibat). Unsur-unsur penting dalam perjajian

pertanggungan :

(1) Pihak Terjamin (Tertanggung);

(2) Pihak Penjamin (Penanggung);

(3) Pembayaran Premi;

(4) Pembuktian Polis;

(5) Peristiwa yang semula belum tentu akan terjadi;

(6) Obyek Pertanggungan

b. Keadilan

Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan

vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam

pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar

6

(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.

Dengan keadilan vertikal, orang berpendapatan lebih rendah membayar

biaya yang lebih rendah daripada orang berpendapatan lebih tinggi untuk

pelayanan kesehatan dengan kualitas yang sama. Dengan kata lain, biaya

tidak boleh menjadi hambatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

yang dibutuhkan (needed care, necessary care).

Untuk melindungi warga terhadap risiko finansial dibutuhkan sistem

pembiayaan kesehatan pra-upaya (prepaid system), bukan pembayaran

pelayanan kesehatan secara langsung (direct payment, out-of-pocket

payment, dan fee-for-service). Dalam prepaid system terdapat pihak yang

menjamin pembiayaan kesehatan warga sebelum warga sakit dan

menggunakan pelayanan kesehatan. Jadi sistem pra-upaya berbeda dengan

pembayaran langsung yang tidak menjamin pembiayaan pelayanan

kesehatan sebelum warga sakit dan menggunakan pelayanan kesehatan

(WHO, 2005).

Prinsip kedua yang menjadi nilai dalam pengimplementasian asuransi

adalah prinsip keadilan. Artinya bahwa asuransi harus bersikap adil,

khususnya dalam membuat pola hubungan antara nasabah dengan nasabah,

maupun antara nasabah dengan perusahaan asuransi syariah, terkait

dengan hak dan kewajiban masing-masing. Asuransi tidak boleh

melakukan tindakan yang akan menyulitkan atau merugikan nasabah.

c. Konsep The Law Of Large  Numbers (Konsep Bilangan Besar)

Prinsip dasar asuransi adalah pengalihan risiko kerugian dari suatu

individu kepada suatu kelompok yang diwakili oleh perusahaan

asuransi. Di samping itu, asuransi merupakan suatu alat sosial untuk

mengurangi risiko di mana yang banyak membagi kerugian yang sedikit

atau many share the losses of a few. 

Semakin besar jumlah kelompok yang membagi kerugian, semakin

kecil jumlah beban kerugian setiap kelompok individu. Dengan demikian,

besarkecilnya kelompok dalam masalah penanganan risiko ini disebut

"hukum bilangan besar" atau dalam praktik asuransi dikenal dengan the

law of large numbers. Dimana jika perusahaan asuransi telah berhasil

7

mencapainya maka telah dicapai pula skala ekonomis dalam

pengoperasian perusahaan yang merupakan syarat mutlak untuk dapat

bertahan (survive) dalam persaingan di industri yang makin ketat.

"Semakin besar jumlah risiko, semakin mendekati hasil atau kerugian

sesungguhnya sesuai dengan hasil atau kerugian yang diperkirakan".

Tidak seorang pun dapat menebak saat seseorang menjadi cacat atau

akan meninggal. Tetapi masih dimungkinkan untuk menaksir perkiraan

jumlah kematian atau kecacatan yang akan terjadi dalam suatu kelompok

pada suatu jangka waktu. Misalnya statistik kematian menunjukkan bahwa

diantara kelompok 100.000 orang laki-laki berusia 40 tahun, 300

diantaranya akan meninggal dalam jangka waktu setahun. Sekalipun tidak

mungkin untuk menaksir siapa yang akan meninggal diantara 300

kematian, tetapi jumlah 300 kematian akan terbukti lebih akurat.

Sebaliknya dalam kelompok kecil, penaksiran yang akurat tidak

dimungkinkan. Misalnya suatu kelompok yang terdiri dari 100orang laki-

laki yang berusia 40 tahun secara statistika tidak layak untuk sebagai

penaksir jumlah kematian dalam setahun.

Perlu diingat bahwa sistem asuransi secara keseluruhan didasarkan

pada pandangan bahwa banyak orang membayar dalam jumlah kecil untuk

memperoleh bayaran atas kerugian. Kita dapat mengetahui berapa

besarnya orang yang harus bayar bila kita dapat memprediksi berapa

besarnya jumlah kerugian yang akan terjadi. Semakin akurat kita dapat

memperkirakan jumlah kerugian, semakin akurat pula jumlah uang yang

harus dibayar orang.

d. Pengelompokan Resiko

Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan

dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,

sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk

mengganti resikoyang tidak diketahui pasti.

Dengan kata lain, resiko ini dialihkan dari perorangan ke kelompok

orang. Semuanya berbagi kerugian dan mempunyai janji atas manfaat di

masa datang. Perusahaan asuransi mengelompokkan resiko diantara ribuan

8

tertanggung dan menggunakan prinsip matematika untuk menjamin

pemegang polis bahwa uang yang dibayarkan berada di perusahaan dan

akan digunakan untuk membayar klaim bila terjadi.

Contoh : Misal terdapat 1.000 orang dalam suatu perkumpulan yang

setuju bila salah satu orang meninggal dunia, kepada keluarga almarhum

akan diberikan uang sebesar 100.000.000,0O. Uang ini ditentukan agar

keluarga almarhum dapat mempunyai dana yang cukup untuk meliputi

biaya penguburan dan untuk menopang biaya kehidupannya. Karena tidak

dketahui kapan seseorang dalam kelompok ini akan meninggal, maka

maka keputuan untuk membentuk “dana” dilakukan dengan cara meminta

setiap anggota perkumpulan menyerahkan uang sebesar 100.000,00. Di

sini nampak bahwa tanpa adanya perjanjian untuk menyediakan bantuan

bagi salah seorang anggota perkumpulan dalam menghadapi kerugian yang

potensial, maka ia (beserta keluargnya) akan menghadapibiaya

ekonomisnya sendiri. Dengan berbagi dan menyebarkan resiko kematian

atas 1.000 orang anggota perkumpulan, paling banyak setiap orang akan

membayar 100.000,00.

e. Insurable Interest 

Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan

keuangan, antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara

hukum.

Inti dari insurable interest adalah :

1) Harus ada kepentingan atas harta benda yang dapat dilimpahkan

kepada orang lain.

2) Harta benda itu harus dapat diasuransikan (insurable)

3) Harus ada hubungan antara tertanggung dengan harta benda itu, yakni:

a) Bila harta benda itu rusak/ hilang, tertanggung menderita

kerugian

b) Bila hak atas harta benda itu hilang, tertanggung menderita

kerugian

Insurable interest timbul karena kepemilikan, tetapi dapat juga timbul

bukan karena kepemilikan, antara lain:

9

1) Sebagai pengurus/pelaksana (administrator/executor)

2) Sebagai wali (trustee) atau sebagai penyimpan (bailee) atas barang

orang lain

3) Sebagai agen/broker

4) Sebagai pengangkut

5) Sebagai pemilik sebagian (part ownership) atas suatu benda

6) Sebagai pemegang hipotik

Menurut pasal 250 KUHP insurable interest harus ada ketika

pertanggunagn diadakan, sedangkan dalam praktek asuransi :

1) Dalam asuransi pengangkutan, insurable interest harus ada

ketika terjadi kerugian, tidak perlu ketika asuransi ditutup.

2) Dalam asuransi kebakaran dan kecelakaan, insurable interest

harus ada ketika asuransi ditutup

f. Utmost good faith 

Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap,

semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan

diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah : si penanggung

harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang

luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus

memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan

yang dipertanggungkan.

Pasal 251 KUHP menegaskan apabila penanggung mengetahui

kemudian bahwa keterangan dan data yang diberitahukan oleh tertanggung

berbeda dari keterangan dan data yang sebenarnya, penanggung dapat

mem-batalkan polis. Masalah-masalah dalam pelaksanaan prinsip itikad

baik antara lain :

1) Representasi

Adalah pernyataan pendaftar asuransi yang dibuat sebelum

kontrak asuransi ditandatangani.

2) Concealments

Adalah kesalahan calon tertanggung karena merahasiakan fakta

penting terhadap resiko yang dipertanggungkan. Apabila terjadi

10

concealments maka kontrak asuransinya batal. Tetapi pada prakteknya

adalah :

a) Pada asuransi angkutan laut, walaupun penyembunyian tersebut

tidak ada maksud penipuan, polis batal.

b) Pada asuransi angkutan darat, polis tidak dapat dibatalkan, jika

tidak ada unsur penipuan.

g. Proximate cause 

Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian

yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai

dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.

h. Indemnity

Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi

finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi

keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal

252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).

Tujuan ganti rugi adalah mengembalikan tertanggung kepada

posisinya semula seperti sebelum kerugian menimpanya atau

menghindarkan tertanggung dari bangkrut. Sebagai konsekuensi wajar dari

prinsip ganti rugi adalah :

1) Pengalihan hak (subrogation)

Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah

klaim dibayar yaitu pada orang ketiga yang ikut terlibat menjadi

tanggung jawab penanggung.

2) Pelepasan hak milik (abandonment)

Barang rusak yang sudah diganti menjadi milik penanggung

3) Jaminan (warranty)

Adalah suatu syarat dalam pelak-sanaan kontrak asuransi, yang

harus ada sebelum penanggung bertanggungjawab atas fakta tertentu.

Warranty dapat berupa pernyataan tertulis yang dinyatakan dalam

kontrak (disebut “express”), tetapi dapat juga tidak tertulis dalam

kontark (disebut “implied”).

11

Warranty / Jaminan terbagi atas :

a) Promissory Warranty

Yaitu warranty yang melukiskan keadaan, fakta atau

suasana dimana tertanggung setuju diikat dengan perjanjian

selama berlangsungnya kontrak.

Misalnya untuk menghindari perompakan, perahu harus

berlayar beriringan dari tempat asal sampai tujuan

b) Affirmative Warranty

Yaitu warranty yang melukiskan keadaan fakta atau

suasana yang harus ada hanya pada saat pertama kontrak mulai

dijalankan.

Misalnya sama dengan peristiwa diatas, tetapi lebih pada

saat perahu berangkat dari pelabuhan asal.

i. Contribution 

Hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-

sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap

tertanggung untuk ikut memberikan indemnity. Perusahaan asuransi

memberikan kepercayaan kepada tertanggung, misal penanggung tidak

mungkin melakukan pemeriksaan fisik atas berbagi macam barang yang

sedang dimuat.

2.3 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

2.3.1 Definisi Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group

resulting  from medical utilization based on the excepted expense incurr

ed by the group.The payment can be based on community or experience

rating (Jacobs P, 1997).

Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu

mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi

12

resiko kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi

resiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-

masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian

karena memperoleh jaminan.

Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :

a. Ada pembayaran

Dalam istilah ekonomi pembayaran merupakan suatu transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

b. Ada biaya

Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan

pelayanan medik.

c. Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi,

yaitu sakit.

d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty),

tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa

tersebut benar benar terjadi, implikasi biaya pengobatan besar dan

membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang

mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya

biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

2.3.2 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Tabel 2.1

Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

13

Aspek Asuransi Asuransi Kesehatan

Tujuan Ganti rugi atas kerugian yang

ditanggung pemegang polis

Jaminan ketersediaan

layanan kesehatan

Pihak Dua pihak, yaitu penanggung

dan tertanggung

3 pihak, yaitu :

a. Peserta asuransi

b. Institusi pemberi

pelayanan

kesehatan

c. Perusahaan

asuransi

Yang

dipertanggungkan

Barang Kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000

Cara pengelolaan dana pada dasarnya oleh pihak penyedia asuransi

sama. Perbedaan yang jelas yaitu terdapat pada apa yang dijadikan

penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum, mereka menyediakan

penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang

merugikan dirinya dan semua dapat diganti dengan mengklaim kejadian tak

terduga tersebut kepada perusahaan terkait.

Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan hanya menjangkau khusus

untuk kesehatan konsumen di masa yang akan datang ketika dia mengalami

sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya itu, untuk pemeliharaan kesehatan

pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan dibiayai oleh perusahaan tersebut.

2.4 Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

2.4.1 Asuransi Sosial

Menurut UU No.2 Tahun 1992 tentang asuransi, pengertian asuransi

sosial adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib

berdasarkan suatu UU dengan tujuan memberikan perlindungan dasar

bagi kesejahteraan masyarakat. Dalam UU ini disebutkan bahwa

program asuransi sosial hanya dapat dilaksanakan oleh Badan Usaha

Milik Negara (BUMN).

Atas dasar UU No.2 Tahun 1992 tentang asuransi, bahwa asuransi

ini hanya dikelola oleh pemerintah atau BUMN dengan tujuan

memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada seseorang atau

kelompok yang mampu maupun tidak mampu menyediakan jaminan

termaksud bagi dirinya, bukan bertujuan untuk mengambil profit

(untung) dari kegiatan asuransi ini.

Adapun lingkup Asuransi Sosial adlah sebagai berikut:

1. Jaminan Pertanggungan Kecelakaan

2. Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun

14

3. Jaminan Pelayanan kesehatan

4. Jaminan Pertanggungan Kematian

5. Jaminan Pertanggungan Pengangguran

Kemudian Jenis Asuransi Sosial di Indonesia adalah sebagai berikut:

1. Asuransi Sosial Tenaga Kerja

a. Untuk Pegawai Negeri (dikelola PT Tabungan dan Asuransi

Pegawai Negeri)

b. Untuk Pegawai Perusahaan Swasta (dikelola oleh PT Jaminan

Asuransi Sosial Tenaga kerja)

c. Untuk Anggota ABRI/TNI (dikelola oleh Perum Asuransi

Sosial ABRI)

2. Asuransi Kesehatan

Dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan

3. Asuransi kecelakaan

Dikelola oleh PT Asuransi Jasa Raharja

2.4.2 Asuransi Komersial

Asuransi komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan

biasanya dikelola oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mecari

keuntungan (profitable business).

Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang

yang menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon

pembeli. Jika paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan

masyarakat, maka paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar

sehingga pihak pedagang akan memperoleh laba yang besar pula.

Namun sebaliknya, jika paket tersebut tidak diminati masyarakat,

maka dengan sendirinya tidak akan laku dan nantinya akan

menyebabkan kerugian bagi pihak asuransi/pedagang.

Adapun lingkup asuransi komersial adalah sebagai berikut:

1. Jaminan asuransi kerugian

2. Jaminan asuransi jiwa

15

3. Jaminan asuransi pendidikan

Kemudian jenis asuransi komersial di indonesia adalah sebagai

berikut:

1. Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary

health insurance). Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri,

Takaful, Metlife, ING, Aetna, Jiwasraya, Bringin dan lainnya.

2. Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health

insurance). Contoh: produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT

Askes, PT Allianz

2.4.3 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Berikut tabel serta penjelasan perbedaan antara sistem asuransi

komersial dengan sistem asuransi sosial adalah:

Tabel 2.2

Perbedaan antara Asuransi Sosial dengan Asuransi Komersial

AspekAsuransi Sosial

Asuransi Komersial

Pengelola BUMN (pemerintah) Swasta

Keanggotaan Wajib Sukarela

Tujuan

Memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat

Mencari profit (untung)

Premi Egaliter (membayar sesuai kemampuan dan mendapatkan pelayanan

Libertarian (mendapatkan pelayanan sesuai besar premi)

16

sesuai kebutuhan)

Paket Pelayanan Terbatas Tidak

terbatas

Pengendalian Biaya Ketat Tidak ketat

Keterangan :

1. Asuransi Sosial berbasis regulasi atau hanya ditangani BUMN,

sedangkan Asuransi Komersial dikelola oleh pihak swasta.

2. Keanggotaan asuransi komersial bersifat sukarela, tergantung

keinginan konsumen, sedangkan keanggotaan asuransi sosial

bersifat wajib yang ditentukan oleh pemerintah.

3. Tujuan utama dari penyelenggaran asuransi komersial ini adalah

untuk memenuhi permintaan perorangan yang berbeda-beda serta

mendapatkan keuntungan dari hasil program asuransi tersebut,

sedangkan asurani sosial bertujuan untuk memberikan

perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat.

4. Premi asuransi komersial biasanya besar, karena

memperhitungkan keuntungan perusahaan, sedangkan premi

asuransi sosial adalah rendah, karena tidak bersifat mencari

keuntungan.

5. Paket pelayanan pada asuransi komersial tidak dibatasi, hal ini

untuk menarik pihak peserta, sedangkan paket pelayanan pada

asuransi sosial dibatasi, hanya untuk pelayanan yang bersifat

mengancam jiwa peserta.

6. Pengendalian biaya pada asuransi komersial tidak terlalu ketat,

karena pemilihan pelayanan tergantung pada kesepakatan antara

konsumen dengan perusahaan, sedangkan pada pengendalin biaya

asuransi sosial sangat ketat, karena biaya yang disediakan oleh

pelaksana sangat terbatas, sehingga dalam pelaksaan pelayanan

peserta tidak bisa memilih pelayanan kesehatan dengan senang

hati.

17

Dapat disimpulkan bahwa perbedaan secara umum antara

asuransi sosial dan asuransi kesehatan adalah asuransi komersial

merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi

sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat.

2.4.4 Pengelolaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Berdasarkan bentuk pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi cara

pengelolaan indemnity dan managed care dengan penjelasan sebagai berikut

:

a. Indemnity

Indemnity merupakan cara pengelolaan asuransi kesehatan dimana

penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya

menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat

sebelum terjadinya kerugian, atau dengan kata lain pihak asuransi

kesehatan memberikan ganti rugi kepada pihak yang meingikuti

asuransi ketika pihak tersebut sakit atau menggunakan pelayanan

kesehatan. (Marcinko, 2006)

b. Managed Care

Merupakan sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan

penyelenggaraan jasa pelayanan yang layak (pengendalian mutu

pelayanan) bagi peserta program. Prinsip yang mendasari adalah

bertanggung jawab atas pengendalian dan intergrasi keseluruhan

pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan mendasar adalah

mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi

pelayanan kesehatan.

Penentuan premi pada managed care ditentukan dengan community

rating (risiko sakit pada kelompok) yaitu perhitungan yang didasarkan

pada utilisasi pelayanan kesehatan dan tergantung pada jenis kontrak

keanggotaan. Premi yang didasarkan jenis kontrak ini yang dibayarkan

anggota setiap bulan kepada pengelola managed care untuk

mendapatkan perlindungan sakit dan pelayanan kesehatan.

18

Cara Pengelolaan

Cara

Penyelenggaraan

Asuransi Sosial

Asuransi Komersial

Indemnity Managed Care

Asuransi Sosial IndemnityContoh: Asuransi Jasa

Marga

Asuransi Sosial Managed Care

Contoh: ASKES PNS

Asuransi Komersil Indemnity

Contoh: Asuransi Sinar Mas

Asuransi Sosial Managed Care

Contoh: Asuransi-asuransi di Amerika Serikat

Berdasarkan pengelompokan diatas secara garis besar kondisi asuransi

kesehatan dapat digambarkan pada gambar dibawah ini.

Gambar 1. Garis Besar kondisi pengelolaan asuransi kesehatan

Dari gambaran diatas maka jenis asuransi kesehatan dapat dibedakan menjadi empat macam, yaitu:

1. Asuransi Sosial Indemnity

Contoh Asuransi jenis Sosial Indemnity adalah Asuransi Jasa

Marga, dimana setiap orang yang memiliki dan menggunakan

kendaraan wajib untuk ikut dan ketika mereka mengalami

kecelakaan maka berhak mengajukan klaim ganti rugi atas kerugian

yang mereka dapatkan baik itu kondisi luka parah, cacat permanen

maupun kematian. Masyarakat yang menggunakan trasportasi

umum membayar asuransi Jasa Marga ini melalui pemberlian

karcis maupun pembayaran angkot. Sedangkan untuk pemilik

kendaraan pribadi mereka mebayar bersamaan dengan pembayaran

pajak dari kendaraan yang mereka miliki.

2. Asuransi Sosial Managed Care

19

Contoh Asuransi jenis Sosial Manage Care adalah ASKES

untuk PNS. Seluruh PNS wajib untuk mengikuti ASKES dan

dalam pembiayaan kesehatan PNS tidak perlu ikut campur karena

seluruh masalah terkait untuk pembiayaan kesehatan PNS sudah

ditanggung oleh ASKES.

3. Asuransi Komersil Indemnity

Merupakan jenis asuransi yang paling banyak ditawarkan di

Indonesia saat ini. Asuransi tipe Komersil Indemnity bisa dikatakan

sebagai asuransi yang menjual pemberian ganti rugi namun

dikhususkan pada kerugian yang didapatkan karena sakit sehingga

masyarakat merasa rugi sehingga membutuhkan ganti rugi. Siapa

saja boleh mengikuti asuransi ini asalkan mereka bisa membayar

dan klaim kerugian bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang

sudah disepakati sebelumnya oleh pihak tertanggung dengan pihak

asuransi kesehtan.

Contoh asuransi tipe Komersil Indemnity adalah Asuransi

Kesehatan Sinar Mas. Asuransi Sinar Mas (ASM) merupakan anak

perusahaan dari perusahaan besar Sinar Mas Group yang didirikan

pada tanggal 27 Mei 1985. Pada pertama kali berdiri, ASM

dinamakan PT. Asuransi Kerugian Sinar Mas Dipta. Kemudian

pada tahun 1991 baru berubah menjadi PT. Asuransi Sinar Mas.

Asuransi Sinar Mas memiliki berbagai macam produk mulai dari

asuransi untuk mobil, rumah, hingga kesehatan.

Untuk produk asuranasi kesehatan sendiri, dibedakan

menjadi beberapa produk seperti simas sehat executive dan simas

sehat gold untuk tingkat individu serta simas sehat corporate bagi

perusahaan yang ingin memberikasn kesejahteraan di bidang

kesehatan bagi karyawannya.

4. Asuransi Komersil Manage Care

Jenis asuransi yang paling umum diterapkan di Amerika Serikat,

sama halnya seperti asuransi kesehatan tipe Komersil Indemnity

20

yang memperbolehkan siapa saja untuk ikut asalkan bisa membayar

namun ketika pihak tertanggung sakit maka yang mengurus segala

kebutuhan pembiayaan kesehatan adalah pihak asuransi kesehatan.

2.4.5 Faktor yang Berhubungan dengan Kepemilikan Asuransi

Komersial

Peserta merupakan pondasi utama dalam bisnis asuransi

komersial. Peserta dalam program ini merupakan subjek yang

menjalankan program asuransi tersebut serta merupakan objek atas

pengambilan untung oleh pihak perusahaan. Asuransi komersial yang

bertujuan mencari untung sebanyak-banyaknya sehingga premi yang

harus dibayar peserta cukup besar. Adapaun beberapa faktor yang

berhubungan dengan kepemilikan asuransi adalah sebagai berikut:

a. Usia

Usia juga akan berpengaruh kepada risiko kesehatan yang juga

berpengaruh kepada demand terhadap asuransi kesehatan.

Seseorang yang berusia tua akan lebih sering sakit dibandingkan

dengan yang muda, sehingga risiko sakitnya akan berbeda

sehingga akan mempengaruhi dalam penentuan premi yang akan

berpengaruh pada demand akan asuransi kesehatan.

b. Pendidikan

Pendidikan akan berpengaruh pada persepsi seseorang

terhadap risiko sakit. Seseorang yangpendidikannya lebih tinggi

cenderung untuk meningkatkan kesedarannya terhadap kesehatan

dan konsekuensinya menggunakan pelayanan kesehatan.

Pendidikan juga berhubungan dengan gaya hidup dan kelas sosial

dalam menentukan pola konsumsi konsumen.

Biasanya orang dengan tingkat pendidikan formal lebih

tinggi akan mempunyai tingkat pengetahuan akan informasi

tentang pelayanan kesehatan yang lebih baik dan pada akhirnya

akan mempengaruhi kesehatan seseorang tingkat pendidikan juga

21

akan menggambarkan tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan

oleh masyarakat itu sendiri.

c. Pekerjaan

Pekerjaan akan berpengaruh pada faktor risiko kesehatan. Setiap

pekerjaan akan mempunyai faktor risiko yang berbeda. Resiko

pekerjaan yang sangat tinggi tentu mempengaruhi demand terhadap

asuransi.

d. Penghasilan

Seseorang yang mempunyai kemampuan dan kemauan membayar

premi juga akan berhubungan dengan demand seseorang terhadap

asuransi kesehatan komersial. Besarnya pendapatan atau

penghasilan seseorang dapat mempengaruhi demand terhadap

asuransi, dimana dengan semakin meningkatnya pendapatan

seseorang maka kemampuan membayar premi akan semakin besar.

e. Kemungkinan Jatuh Sakit

Risiko sakit yang timbul dari masalah kesehatan

adalah ketidaknyamanan fisik dan mental, pengeluaran biaya

kesehatan dan hilangnya produktivitas atau pendapatan karena

tidak bisa bekerja. Seseorang akan membutuhkan asuransi

kesehatan kalau orang tersebut menyadari bahwa ia

mempunyai risiko untuk jatuh sakit dan akan mengalami

kerugian finansial akibat dari sakit tersebut. Kemungkinan

terjadinya jatuh sakit sangat bervariasi antar setiap individu.

Seseorang dengan risiko jatuh sakit yang cukup sering secara

teoritis akan lebih membutuhkan asuransi dibandingkan dengan

orang yang jarang sakit.

f. Promosi

Penawaran dari pihak asuransi disertai dengan janji pelayanan yang

sesuai dengan kebutuhan masyarakat merupakan salah satu faktor

yang menentukan seseorang akan membeli asuransi. Dan selera

22

seseorang untuk mengikuti program asuransi kesehatan sangat

dipengaruhi oleh paket santunan, promosi dan pengalam peserta

dalam berasuransi.

2.5 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan

Contoh penerapan dari asuransi kesehatan dapat dilihat pada PT. Citra

International Underwrites seperti yang dijelaskan sebagai berikut :

Asuransi Kesehatan PT. Citra International Underwrites

Asuransi kesehatan sebagai sebuah layanan jasa, dewasa ini sedang

mengalami perkembangan sangat pesat. Perkembangan teknologi dan

pengetahuan di bidang kedokteran telah membuat pengatahuan masyarakat

bertambah pula, seiring makin meningkatnya kesadaran terhadap pentingnya

arti kesehatan untuk menjalankan setiap kegiatan kehidupan. Oleh karenanya

perusahaan yang mempekerjakan karyawanpun telah menjadikan

pertanggungan asuransi kesehatan sebagai salah satu daya tarik untuk

mempertahankan karyawan potensialnya. Bisnis asuransi kesehatan pun

semakin berkembang.

 

Asuransi Kesehatan CIU sejak diluncurkan tahun 1997 lalu, telah

mengalami berbagai perkembangan dan perubahan mengikuti perkembangan

pasar asuransi kesehatan Indonesia. Alasan memilih asuransi kesehatan CIU

yaitu :

1. Produk yang dinamis (senantiasa mengikuti perkembangan bisnis

pelayanan kesehatan).

2. Layanan yang proaktif dan responsif (dengan menyediakan jasa informasi

24 jam).

3. Layanan yang mudah (cashless system)

Bentuk Produk diantaranya yaitu :

1.   Benefit / Indemnity Plan

23

Produk pelayanan kesehatan dengan mempunyai keleluasan memilih

sarana pelayanan, namun, mempunyai pembatasan pada jumlah manfaat

per disability atau per tahun.

2.   Managed Care

Produk pelayanan kesehatan yang mempunyai keleluasaan untuk

menggunakan benefit sepanjang sesuai dengan kebutuhan medisnya,

namun mempunyai keterbatasan pada pemilihan lokasi pelayanan.

Prosedur pelayanan adalah sebagai berikut :

1.   Cashless System

Pelayanan yang dilakukan di sarana pelayanan kesehatan yang telah

bekerjasama dengan CIU. Pelayanan dengan cara ini memungkinkan

peserta untuk mendapatkan pelayanan tanpa perlu mengeluarkan biaya.

Untuk menunjang layanan ini CIU telah bekerjasama dengan 89 Rumah

sakit dan 104 Klinik yang tersebar di berbagai propinsi di Indonesia.

Jumlah ini mengikuti perkembangan jumlah dan sebaran peserta CIU. 

2.   Reimbursment 

Pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan CIU. Untuk itu peserta harus mengeluarkan biaya

pelayanan terlebih dahulu, selanjutnya ditagihkan ke CIU. Penggantian

biaya pelayanan dilakukan dalam jangka waktu singkat.

Layanan pendukung asuransi kesehatan yaitu :

1. Penyuluhan kesehatan baik langsung maupun tidak langsung (melalui

seminar, telepon, email, leaflet, dll).

2. Call Centre 24 jam yang dapat diakses oleh semua peserta dan provider. 

Layanan ini diharapkan dapat meningkatkan kesadaran peserta terhadap

pentingnya arti menjaga kesehatan diri dan keluarganya sebagai bagian

dari program pemeliharaan kesehatan karyawan seluruhnya.

Layanan ini tidak langsung mempengaruhi kondisi kesehatan peserta,

namun secara tidak langsung akan mendukung proses penatalaksanaan

penyakit karena kesehatan adalah suatu masalah yang kompleks.

24

 

Tabel 2.3.

Perbandingan produk dan layanan Benefit Plan dan Managed Care

 

Benefit Plan Managed Care

Produk Mempunyai benefit dalam bentuk kwantitatif

Mempunyai benefit dalam bentuk kwalitatif

Layanan Fleksibel. Bisa reimbursment atau provider)

Hanya dengan cara provider dengan catatan harus memilih satu provider sebagai dokter keluarga. Pelayanan spesialisasi harus berdasarkan rujukan dokter Keluarga

Jenis Obat-obatan Sesuai dengan;1.       Kebutuhan medis2.       Tidak terbatas

pada generik3.       Plan yang dipilih

Sesuai dengan:1.       kebutuhan Medis2.       Generik plus

Kamar Perawatan Dengan batasan amount atau jenis kelas perawatan

Sesuai plan yang dipilih

Coverage Benefit Plan1.       Rawat Inap2.       Rawat jalan3.       Maternity

Comprehensive

Hemodialiasis (cuci darah)

Dicover untuk benefit plan

Ada premi tambahan untuk managed care

Operasi jantung, kateterisasi dan keganasan

Dicover untuk benefit plan

Ada premi tambahan untuk managed care

Persalinan Dicover untuk:1.       persalinan normal2.       persalinan dengan

penyulit3.       Sectio Cesarea

Masing-masing dengan benefit yang berbeda sesuai tingkat kesulitan

Dicover untuk:1.       persalinan normal2.       persalinan dengan

penyulit3.       Sectio Cesarea

Benefit untuk tiap tindakan sesuai tarif RS

25

tindakan.Call Centre 24 jam Ada AdaPremi tergantung plan yang

dipilihTergantung provider dan plan yang dipilih

Cakupan wilayah worldwide Basic: Indonesia onlyAdvance: worldwide (dengan premi tambahan)

Benefit Tambahan Personal accident dan atau jiwa

Personal accident dan atau jiwa

2.6 Definisi Managed Care

Ada banyak pengertian mengenai Managed Care di berbagai literatur,

Krisnawan (2010) menuliskan dalam Menuju Sistem Pengelolaan Kesehatan

yang Efektif dan Efisien Melalui “Managed Care”, pengertian Managed Care

adalah sebagai berikut

1. Intended to reduce unnecessary health care costs through a variety of

mechanisms, including: economic incentives for physicians and patients

to select less costly forms of care; programs for reviewing the medical

necessity of specific services; increased beneficiary cost sharing;

controls on inpatient admissions and lengths of stay; the establishment

of cost-sharing incentives for outpatient surgery; selective contracting

with health care providers; and the intensive management of high-cost

health care cases. The programs may be provided in a variety of

settings, such as Health Maintenance Organizations and Preferred

Provider Organizations (the United States National Library of

Medicine).

2. Managed care adalah suatu sistem pelayanan yang menyelaraskan mutu

dan pembiayaan kesehatan .

3. Managed care adalah sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang menerapkan manajemen pengendalian utilisasi dan biaya serta

program jaga mutu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif

dan efisien .

26

4. Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan

yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol

mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :

a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk

pelayanan yang komprehensif.

b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.

c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.

d. Ada program peningkatan mutu layanan.

Menurut A. Munif (2012) secara sederhana pengertian managed care

adalah sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan penyelenggaraan jasa

pelayanan yang layak (pengendalian mutu pelayanan) bagi peserta program.

Prinsip yang mendasari adalah bertanggung jawab atas pengendalian dan

intergrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Tujuan mendasar

adalah mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi

pelayanan.

Managed care yaitu suatu teknik yang mengintegrasikan pembiayaan

dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali biaya dan kendali mutu

yang bertujuan untuk mengurangi biaya pelayanan yang tidak perlu dengan

cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan (Mukti,

2009). Managed care bertujuan untuk memberi pelayanan kesehatan yang

bermutu tinggi dengan biaya yang bersaing (Kongstvedt, 2000).

Perusahaan asuransi, pembayar dan penanggung biaya layanan

kesehatan memiliki persepsi yang berbeda tentang layanan kesehatan yang

bermutu. Bagi suatu penjamin biaya layanan kesehatan, layanan kesehatan

yang bermutu adalah layanan yang efisien dan dapat memberikan kepuasan

kepada pasien. Sedangkan pengertian mutu secara luas dan komprehensif dari

Cosby (1984), Donabedian (1980) dan Zeithaml e al (1990) adalah sejauh

mana realisasi layanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria dan

standar profesional medis terkini dan baik yang sekaligus telah memenuhi

atau bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan dengan tingkat

efisiensi yang optimal (Mukti, 2007).

27

Teknik managed care dimaksudkan untuk meniadakan moral hazard

dalam pelayanan kesehatan yang dapat mengakibatkan kerugian

kesejahteraan masyarakat. Organisasi managed care mempunyai ciri-ciri

menjalin kontrak dengan penyedia pelayanan kesehatan (PPK), pembayaran

pra upaya, utilization review, pelayanan berjenjang, program jaminan mutu

dan kesesuaian ganti rugi dengan jasa dokter dan rumah sakit (Health

Insurance Association of America, 2008a). Pengendalian biaya layanan

kesehatan dengan cara managed care dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi

PPK (supply) dan dari sisi peserta (demand).

Dari berbagai pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa secara

garis besar pengertian managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang menyelaraskan kendali mutu dan kendali biaya

kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

2.7 Ciri Managed Care

Managed Care mempunyai ciri-ciri antara lain adalah sebagai berikut :

a. Monitoring dan control pelayanan yang diberikan.

b. Adanya pembatasan Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) atau

Provider.

c. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang

ditetapkan.

d. Menekankan pada pemeliharaan peserta untuk mengurangi utilitas

pelayanan.

e. Adanya program peningkatan mutu dan Utilization Review (UR).

f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,

puskesmas, rumahsakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan

kualitas layanan kesehatan.

2.8 Teknik-Teknik Managed Care

28

Teknik Managed Care dimaksudkan untuk meniadakan moral hazard

dalam pelayanan kesehatan yang dapat mengakibatkan kerugian

kesejahteraan masyarakat.

Organisasi managed care mempunyai ciri-ciri menjalin kontrak dengan

penyedia pelayanan kesehatan (PPK), pembayaran pra upaya, utilization

review, pelayanan berjenjang, program jaminan mutu dan kesesuaian ganti

rugi dengan jasa dokter dan rumah sakit (Health Insurance Association of

America, 2008a). Pengendalian biaya layanan kesehatan dengan cara

managed care dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi PPK (supply) dan dari sisi

peserta (sisi demand). Teknik-teknik dalam managed care diantaranya adalah

sebagai berikut :

a. Kendali Biaya Dari Sisi Ppk (Supply)

1) Metode pembayaran fasilitas kesehatan.

Menurut Liu & Mills (2007), metode pembayaran PPK yang ideal

hendaknya mampu mendorong ke arah kendali biaya, jaminan mutu

dan efisiensi internal. Selain itu disertai dengan tidak memberikan

insentif kepada PPK yang memberikan pelayanan berlebihan atau

bahkan sebaliknya dibawah standar.

2) Utilization Review. 

Utilization review merupakan suatu metode untuk menjamin mutu

pelayanan terkait penghematan biaya. Mekanisme pengendalian

biaya utilization review dengan memeriksa apakah pelayanan secara

medis perlu diberikan dan apakah pelayanan diberikan secara

tepat. Utilization review memiliki keuntungan yang jelas dan telah

dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi yaitu mengevaluasi

ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan

mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pasien.

3) Standarisasi Pelayanan. 

29

Upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan kendali biaya

sekaligus kendali mutu adalah dengan menerapkan suatu standarisasi

pelayanan. Salah satu bentuk standarisasi pelayanan kesehatan

adalah dalam bentuk formularium obat. Obat merupakan komoditi

menarik dari industri rumah sakit. Obat bahkan mencapai lebih dari

40 % komponen biaya pelayanan kesehatan. Peningkatan biaya

kesehatan bisa disebabkan karena pemakaian obat diluar

formularium yang telah disepakati (Adipratikto, 2004).

Kondisi ini diperparah dengan kondisi dokter yang kurang

peduli dengan harga obat yang diresepkan dan seringkali merasa

tidak cocok dengan formularium yang berlaku (khan et al, 2008).

Formularium obat merupakan suatu daftar obat yang disediakan

untuk memebuhi kebutuhan medis dengan jenis obat yang dinilai

lebih efektif dan lebih efisien (Kongstvedt, 2009). Nama obat yang

tercantum dalam formularium adalah nama generik.

Saat ini pemanfaatan obat generik di rumah sakit pemerintah

belum mencapai 76 % (Depkes, 2009b). Kewajiban menggunakan

obat generik pada PPK milik pemerintah diatur dalam Peraturan

menteri kesehatan no HK 02.02 Tahun 2010 tentang kewajiban

menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan

pemerintah (kemenkes, 2010). Dari sisi demand. Pengendalian biaya

dapat dilakukan dengan menggali potensi masyarakat melalui

mekanisme pembayaran premi.

b. Kendali Mutu 

Perusahaan asuransi, pembayar dan penanggung biaya layanan

kesehatan memiliki persepsi yang berbeda tentang layanan kesehatan

yang bermutu. Bagi suatu penjamin biaya layanan kesehatan, layanan

kesehatan yang bermutu adalah layanan yang efisien dan dapat

memberikan kepuasan kepada pasien. Sedangkan pengertian mutu

secara luas dan komprehensif dari Cosby (1984), Donabedian (1980)

30

dan Zeithaml e al (1990) adalah sejauh mana realisasi layanan

kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria dan standar profesional

medis terkini dan baik yang sekaligus telah memenuhi atau bahkan

melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan dengan tingkat efisiensi

yang optimal (Mukti, 2007).

Menurut Brown et al (1990) mutu merupakan fenomena yang

komprehensif dan multi faset yang memiliki beberapa dimensi dalam

menjaga mutu yaitu kompetensi teknis, akses terhadap pelayanan,

efektifitas, hubungan antar manusia, efisiensi, kelangsungan pelayanan,

keamanan dan kenyamanan. Diantara 8 dimensi mutu tersebut, efisiensi

pelayanan kesehatan merupakan dimensi yang penting karena efisiensi

akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumber daya

pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas.

Menurut Mukti (2007) terdapat beberapa aktifitas yang dapat

dilakukan untuk pencapaian mutu diantaranya manajemen risiko,

utilization review (UR), peer review, indikator, prosedur tetap, audit

medis, clinical pathway, algoritma. Bagi penjamin biaya layanan

kesehatan, aktivitas yang biasa dilakukan untuk pencapaian mutu

adalah melalui utilization review.

Berdasarkan waktu pelaksanaannya UR dapat dikelompokkan

menjadi Prospective Review, Consurrent Reviewdan Retrospektif

(HIAA, 2008). Prospective review merupakan UR yang digunakan

untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang dilakukan

sebelum pelayanan kesehatan diberikan, utamanya untuk penggunaan

pelayanan di rumah sakit. Beberapa cara kajian jenis ini adalah case

management, preadmissioncertification, outpatient presertification, 

referral authorization and second opinion (Kongstvedt, 2009).

Concurrent review merupakan UR yang dilakukan ketika

pelayanan diberikan kepada pasien. Tekniknya yang digunakan adalah

menilai Length of stayed (LOS), Discharge planning dan continued stay

31

Review.Retrospective review adalah UR yang dilakukan setelah

pelayanan diberikan kepada pasien. Retrospective review umumnya

dilakukan dengan claim review dan pattern review. 

Claim review merupakan kajian terhadap klaim:apakah klaim

sesuai dengan paket manfaat yang disepakati atau apakah ada

kekeliruan pada klaim. Pattern review melakukan kajian terhadap pola

pemanfaatan pelayanan kesehatan sehingga diperoleh pola pemanfaatan

pelayanan kesehatan oleh peserta dan PPK serta pembiayaan pada

msing-masing unit Penyedia Pelayanan Kesehatan (Hendrartini,

2010b). Salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan dalam UR

adalah kepuasan pasien (Hendrartini, 2009b)

2.9 Mekanisme Pembayaran Provider

Dalam pembayaran sistem asuransi terdapat beberapa jenis mekanisme

pembayaran provider diantaranya yaitu :

a. Sistem Retrospektif

Sistem retrospektif membayar besaran biaya pelayanan kesehatan

setelah pelayanan kesehatan selesai diberikan. Sistem ini merupakan

sistem yang paling lazim dan banyak digunakan. Banyak yang menyebut

system ini sebagai sebagai sistem "Fee For Service".

Pada sistem ini, Penyedia pelayanan kesehatan akan menagih

dengan rinci segala macam pelayanan, tindakan, obat-obatan, bahan habis

pakai, ruangan dan lain sebagainya sesuai dengan apa yang diberikan dan

atau diterima oleh konsumen yang dirawat. Total tagihan dari hal-hal

tersebut lah yang biasa kita terima di akhir perawatan kesehatan, baik di

klinik maupun di Rumah Sakit.

Kelemahan dari sistem pembayaran ini adalah dari segi

pengendalian biaya. Baik kepada pasien yang bersangkutan ataupun

Asuransi yang menjadi penanggungnya. Hal ini dikarenakan fasilitas

kesehatan maupun dokter tidak punya insentif atau kepentingan untuk

mengendalikan pembiayaan biaya kesehatan. justru dengan semakin

32

banyak pelayanan yang diberikan, maka semakin banyak fee yang

diterima.

Kesulitan terbesar bagi konsumen untuk dapat meminimalisir hal

tersebut adalah pada keterbatasan pengetahuan ataupun pemahaman

masyarakat awam atas hal-hal yang dilakukan / tindakan pemberi jasa

kesehatan. Pasien hanya pasrah saja terhadap apa yang disampaikan atau

dilakukan pemberi jasa kesehatan, sehingga tidak memahami apakah hal

tersebut memang betul-betul perlu dilakukan.

b. Capitation (Kapitasi)

Pada Pola Kapitasi Penyedia jasa kesehatan (provider) diposisikan

sebagai salah satu penanggung resiko, baik sebagian ataupun seluruhnya.

Dengan hal ini maka diharapkan terjadi efisiensi dan efektifitas

pembiayaan jasa pelayanan kesehatan.

Konsep sederhananya adalah Penyedia jasa pelayanan kesehatan

diberikan dana fixed untuk melayani sejumlah peserta melalui basis per

member per month (PMPM). Dengan demikian diharapkan pembiayaan

dapat dikendalikan karena pihak provider juga mempunyai kepentingan

dalam hal tersebut.

Langkah Menghitung Kapitasi sebagai berikut (Thabrany, 2001) :

1) Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pelayanan

Kapitasi

2) Menghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per 1000

populasi yang akan dibayar secara kapitasi

3) Mendapatkan rata-rata biaya per jenis pelayanan untuk suatu wilayah

4) Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap jenis pelayanan

5) Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan

Dalam penggunaan kapitasi perlu juga diwaspadai tindakan-

tindakan para penyedia jasa pelayanan kesehatan (provider) dalam

menyikapi pola pembiayaan kapitasi tersebut dalam memperoleh margin /

laba yang diinginkannya. Reaksinya dapat berupa hal yang positif, maupun

negative misalnya:

1. Hal positif

33

a) PPK memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi, Diagnosis

akurat, dan tepat tindakan agar peserta cepat sembuh dan tidak

kembali berobat agar biaya lebih efektif

b) PPK Memberikan pelayanan Preventif dan Promotif untuk

meningkatkan kualitas kesehatan peserta. Dalam Jangka panjang

hal ini akan menekan biaya pelayanan kesehatan.

c) Memberikan Pelayanan yang "Pas". Tidak Over treatment

ataupun under treatment.

2. Hal negatif

a) Sering melakukan rujukan agar waktu pelayanan lebih cepat,

dapat melayani banyak orang, dan meminimalkan biaya yang

harus dikeluarkannya. Biasanya terjadi pada pola kapitasi parsial,

misalnya hanya menjamin rawat jalan dasar saja, sementara untuk

rawat jalan lanjutan ataupun rawat inap perlu dirujuk ke tempat

lain.

b) Mempersingkat waktu layanan agar ada waktu lebih untuk

melayani peserta non jaminan asuransi. Hal ini agar PPK dapat

memperoleh income lebih dari pasien non peserta jaminan.

c) PPK sengaja memberikanan pelayan yang tidak baik agar peserta

enggan datang ke PPK tersebut dan PPK tidak perlu

mengeluarkan biaya lebih.

d) Cara mengevaluasi hal negatif PPK dapat berupa telaah utilisasi

biaya, kepuasan pasien, dan lain sebagainya.

c. Prospective Payment System

Jenis Pembayaran secara sistem Prospektif antara lain:

1) Diagnostic Related Group (DRG)

Secara sederhana, DRG diartikan sebagai cara pembayaran pelayanan

kesehatan dengan berdasarkan biaya satuan per diagnosis. Jadi pada

sistem ini, pembayaran jasa pelayanan kesehatan bukan dihitung dari

jenis pelayanan medis maupun non medis, ataupun lama rawat inap

yang diterima oleh pasien dalam upaya penyembuhan suatu penyakit.

34

Konsep DRG ini tidak mudah sehingga hanya dilaksanaka untuk

beberapa diagnose yang terbatas.

2) Per Diem (Per hari rawat)

Metode pembayaran per diem merupakan metode pembayaran

kepada provider yang didasarkan pada hasil negosisasi dan

kesepakatan dimana jumlah pembayaran perawatan mengacu kepada

jumlah hari rawat yang dilakukan, tanpa mengindahkan biaya yang

digunakan oleh rumah sakit.

Misalnya: penanggung setuju membayar biaya rawat perhari

sebesar Rp. 250.000 kepada RS Provider, tanpa mempertimbangkan

berbagai ragam biaya yang digunakan oleh rumah sakit seperti biaya

ruangan, obat, visite dokter, dll. Dengan demikian diharapkan rumah

sakit dapat mengendalikan biaya perawatan dan memberikan

pengobatan yang paling cost effective, pemeriksaan lab yang memang

diperlukan, serta berbagai penghematan lainnya. Lebih spesifik lagi

dapat dilakukan pembedaan besarnya tingkat pembayaran per diem

berdasarkan penggolongan perawatan. misalnya perawatan operasi

dan non operasi, dan lain sebagainya.

Metode lainnya adalah "Sliding scale per diem", yaitu

pembayaran per diem berdasarkan kuota jumlah hari rawat. Semakin

banyak jumlah hari rawat, maka provider akan diberikan biaya per

diem yang semakin rendah. Misalnya: Jika total hari rawat dalam

setahun pada sebuah provider mencapai 5000 hari rawat, maka

pembayaran per diem nya akan jadi lebih rendah (murah). Jika Jumlah

hari rawat dapat ditekan menjadi misalnya 3000 hari rawat saja,

dibayar dengan biaya per diem lebih tinggi. Jadi ada insentif bagi

provider untuk meningkatkan efektifitas pelayanan dan bukannya

sengaja memperbanyak jumlah hari perawatan.

3) Budget System

Pembayaran yang dilakukan berdasarkan anggaran/jumlah biaya yang

tetap yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat

35

melalui mekanisme penyusunan anggaran biaya secara riil diperlukan

atau berdasar jumlah peserta (kapitasi)

4) Cost-Sharing

Konsep iur biaya adalah suatu konsep pemberian imbalan jasa pada

PPK, dimana sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar oleh

pengguna jasa pelayanan kesehatan (user’s fee)

2.10 Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah

suatu program Pemerintah dan Masyarakat/Rakyat dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera. JKN mempunyai multi manfaat, secara medis dan maupun non medis. Manfaat secara komprehensive diantaranya pelayanan yang diberikan bersifat paripurna mulai dari preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Seluruh pelayanan tersebut tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya iuran bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan bagi upaya kesehatan perorangan (personal care).

JKN menjangkau semua penduduk, artinya seluruh penduduk, termasuk warga asing harus membayar iuran dengan prosentase atau nominal tertentu, kecuali bagi masyarakat miskin dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah. Peserta yang terakhir ini disebut sebagai penerima bantuan iuran. Harapannya semua penduduk Indonesia sudah menjadi peserta JKN pada tahun 2019.

JKN akan dimulai per 1 Januari 2014. Jaminan kesehatan ini merupakan bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari sistem jaminan sosial

36

nasional yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory). Beberapa ketentuan dalam implementasiJKN diatur dalam UUNo. 40 tahun 2004 tentang SJSN, UUNo. 24 tahun 2004 tentang BPJS dan Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.2.10.1 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

UU SJSN dipicu oleh UUD Tahun 1945 dan perubahannya Tahun 2002 dalam Pasal 5 ayat (1), Pasal 20, Pasal 28H ayat (1), ayat (2) dan ayat (3), serta Pasal 34 ayat (1) dan ayat (2) yang mengamanatkan untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional. UU SJSN telah melalui proses yang panjang dari tahun 2000 hingga disahkan oleh presiden Republik Indonesia ke-5 Ibu Megawati Soekarnoputri pada tanggal 19 Oktober 2004.SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial. SJSN berupaya untuk memberikan jaminan sosial kepada warga yang berada di wilayah negara Indonesia. Setiap warga negara Indonesia maupun warga asing yang bekerja di Indonesia minimal selama 6 bulan wajib terdaftar sebagai peserta SJSN.a. Asas dan Tujuan SJSN

Berdasarkan UU No. 40/2004 tentang SJSN pasal 2, Sistem Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, dan asas keadilan sosial bagiseluruh rakyat Indonesia. SJSN mengatur asas kemanusiaan yang berkaitan dengan penghargaan terhadap martabat manusia. Selain itu, SJSN mengutamakan

37

asas manfaat dan keadilan dalam setiap pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan peserta.

Sistem Jaminan Sosial Nasional bertujuan untuk memberikanjaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagisetiap peserta dan/atau anggota keluarganya sesuai dengan UU No. 40/2004 tentang SJSN pasal 3.Melalui program ini, setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilang/berkurangnya pendapatan karena menderita sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan, memasuki usia lanjut atau pensiun.

b. Prinsip Penyelenggaraan SJSNSJSN dibangun untuk menyinkronisasikan

penyelenggaraan berbagai bentuk jaminan sosial yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat menjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi setiap peserta. Untuk penyelenggaraan SJSN, maka dibentuk Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN)sebanyak 15 orang yg terdiri dari unsur Pemerintah, Pekerja, Pemberi Kerja, dan Tokoh/Pakar. DJSN merupakan lembaga negara penunjang (state auxiliary) yang dibentuk dengan UU dan berada di lingkungan eksekutif.Sebagai lembaga negara penunjang di lingkungan eksekutif, maka DJSN bertanggung jawab kepada Presiden. DJSN melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya secara berkala setiap 6 bulan atau sewaktu-waktu sesuai kebutuhan kepada Presiden.

38

2.10.2 Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS)

Berdasarkan UU No. 40/2004 tentang SJSN Pasal 1, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Sedangakan dalam pasal 4 disebutkan bahwa BPJS merupakan badan hukum nirlaba. Pembentukan BPJS diatur dalam UU No. 24/2011 tentang BPJS. a. Jenis BPJS

Selanjutnya BPJS dibagi menjadi 2, yakni :1. BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan berfungsi untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan (JK).BPJS Kesehatan merupakan bentuk transformasi dari Perusahaan Perseroan (Persero) PT Asuransi Kesehatan Indonesia atau yang disingkat PT Askes (Persero) dan Perusahaan Perseroan (Persero) PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja atau disingkat PT Jamsostek (Persero) yang akan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014. Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi, maka:a) Kementerian Kesehatan tidak lagi

menyelenggarakan program Jamkesmas.b) Kementerian Pertahanan, TNI dan POLRI

tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu yg berkaitan dengan kegiatan operasionalnya.

c) PT Jamsostek tidak lagi menyelenggarakan program jaminan pemeliharaan kesehatan.

39

d) PT Askes dinyatakan bubar tanpa likuidasi.2. BPJS Ketenagakerjaan

BPJS Ketenagakerjaan memiliki fungsi yang berkaitan dengan penyelenggaraan program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JKm), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pensiun. BPJS Ketenagakerjaan merupakan transformasi dari beberapa perusahaan asuransi, yaitu Perusahaan Perseroan (Persero) PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja atau disingkat PT Jamsostek (Persero), Perusahaan Perseroan (Persero) PT ASABRI atau disingkat PT ASABRI (Persero) dan Perusahaan Perseroan (Persero) PT Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri atau disingkat PT TASPEN (Persero). Sejak berubah menjadi BPJS Ketenagakerjaan, maka:a) PT Jamsostek dinyatakan bubar tanpa

likuidasi.b) BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan

program JKK, JKm dan JHT yg selama ini diselenggarakan oleh PT. Jamsostek, sampai dengan beroperasinya BPJS Ketenagakerjaan yang sesuai dengan ketentuan Pasal 29 s.d. Pasal 38 dan Pasal 43 s.d. Pasal 46 UU SJSN, paling lambat 1 Juli 2015.

c) Pengalihan PT. ASABRI dan PT. TASPEN ke BPJS Ketenagakerjaan paling lambat tahun 2029

b. Tugas BPJSBPJS memiliki beberapa tugas untuk menunjang

pelaksanaan fungsinya, yaitu:

40

1) Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta

2) Memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan

3) Pemberi Kerja4) Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah5) Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk

kepentingan Peserta6) Mengumpulkan dan mengelola data Peserta

program Jaminan Sosial7) Membayarkan Manfaat dan/atau membiayai

pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial

8) Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat.

c. Prinsip Penyelenggaraan BPJSBPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial

nasional berdasarkan prinsip:1) kegotongroyongan;2) nirlaba;3) keterbukaan;4) kehati-hatian;5) akuntabilitas;6) portabilitas;7) kepesertaan bersifat wajib;8) dana amanat; dan9) hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan Peserta.

41

Warga kurang mampu

Pekerja

Pemberi kerja

Pekerja

Warga non pekerja

BPJS

Pemerintah (PBI)

Non PBI

d. Kepesertaan BPJSKepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib bagi

seluruh Warga Negara Indonesia (WNI) atau orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia. Tanda kepesertaan dapat diperoleh dengan mendaftarkan diri atau didaftarkan oleh Pemberi Kerja maupun pemerintah yang tergolong dalam Penerima Bantuan Iuran yang disertai penyerahan data diri dan keluarga secara lengkap dan benar. Setiap pihak yang memenuhi persyaratan kepesertaan dalam program Jaminan Sosial wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS, sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. Setiap pihak yang tidak melaksanakan ketentuan diatas, maka akan mendapat sanksi administratif yang dapat berupa:a) teguran tertulis;b) denda; dan/atauc) tidak mendapat pelayanan publik tertentu

Gambar 2. Alur pendaftaran kepesertaan BPJS

42

Anggota keluarga yang tertanggung dalam BPJS meliputi:a) istri atau suami yang sah dari Peserta; danb) anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkatyang sah dari Peserta, dengan kriteria:1) tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan2) belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

ataubelum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yangmasih melanjutkan pendidikan formal.

e. Penatalaksanaan BPJS1. Sistem Iuran dan Pembiayaan BPJS

Alur pembayaran iuran BPJS sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013tentang Jaminan Kesehatan hampir sama dengan alur pendaftaran kepesertaan BPJS pada Gambar 1. Peserta PBI akan langsung dibayarkan oleh pemerintah, sedangkan peserta non PBI membayar sendiri baik dikoordinir oleh pemberi kerja maupun secara perorangan kepada BPJS. Pembayaran maksimal dilakukan tanggal 10 setiap bulannya. Keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda administratif sebesar 2% per bulan dari total jumlah biaya yang harus dibayarkan. Setiap peserta BPJS diwajibkan untuk membayar premi per bulan.

Semua peserta BPJS mendapatkan kualitas pelayanan yang sama sesuai dengan tindakan medis yang dibutuhkan meskipun besar premi berbeda-beda.Apabila peserta ingin

43

mendapatkan fasilitas penunjang pelayanan yang lebih nyaman, maka harus menambahkan biaya tambahan sesuai dengan fasilitas penunjang yang didapatkan. Besar premi yang harus dibayarkan oleh peserta BPJS berdasarkan yang dianggarkan oleh Kemenkes (2012) sementara ini masih Rp. 22.200/jiwa/bulan untuk PBI dan beberapa tarif untuk peserta non PBI sebagai berikut:a. Penerima upah, 3% ditanggung pemberi

kerja ditambah dengan 2% yang diambil dari dana masing-masing pekerja

b. Bukan penerima upah, Rp. 40.000,-/jiwa/bulan untuk rawat inap kelas II atau Rp. 50.000,-/jiwa/bulan untuk rawat inap kelas I.

Premi yang telah terkumpul dari peserta selanjutnya akan diberikan kepada pusat pelayanan kesehatan oleh BPJS dengan 2 sistem utama, yaitu sistem kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepadaFasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupayaberdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yangterdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Apabila pembayaranberdasarkan kapitasi tidak memungkinkan untuk dilakukan, maka BPJS Kesehatan diberikan kewenanganuntuk melakukan pembayaran dengan mekanismelain yang lebih berhasil guna.

44

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepadaFasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutanberdasarkan cara INACBG’s. Besaran kapitasi dan INA-CBG’s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasidengan menteri yang menyelenggarakan urusanpemerintahan di bidang keuangan

Gambar 3. Sistem pembiayaan kesehatan BPJS

Dalam penerapan SJSN, terdapat pembagian tugas antara pemerintah dan BPJS agar tidak terjadi tumpang tindih tugas dan kewenangan. Segala upaya kesehatan untuk masyarakat akan tetap dikoordinir oleh pemerintah melalui Kemenkes dan Dinkes. Sedangkan upaya kesehatan perorangan menjadi tanggung jawab BPJS.

2. Sistem Rujukan BPJS

45

Peserta BPJS mendapatkan pelayanan dengan sistem berjenjang yang dimulai dengan pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat kedua kemudian pelayanan kesehatan tingkat ketiga sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 001 Tahun 2012 tentangSistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Gambar 4. Alur sistem rujukan pelayanan kesehatan BPJS

Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan olehdokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempatpraktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/lembaga pelayanan kesehatan, rumah sakit pratama dan/atau perawat yang telah memenuhi ketentuan perundang-undangan.Pelayanan kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud merupakan pelayanan kesehatan spesialistik

46

yang dilakukan olehdokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuandan teknologi kesehatan spesialistik.

Sedangkan pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukanoleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakanpengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik. Dalam keadaan tertentu seperti kondisi darurat, peserta diperbolehkan langsung merujuk ke pusat pelayanan kesehatan terdekat dan sesuai kebutuhan tanpa harus melewati alur rujukan yang telah didtentukan.

BAB 3

47

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Konsep asuransi bermula sekitar tahun 2250 SM oleh bangsa

Babylonia. Pada dasarnya asuransi merupakan sebuah upaya untuk

memenuhi kebutuhan jaminan dan perlindungan terhadap keberlangsungan

hidup. Definisi asuransi sendiri adalah suatu persediaan yang disiapkan oleh

sekelompok orang yang bisa tertimpa kerugian guna menghadapi kejadian

yang tidak dapat diramalkan sehingga apabila kerugian tersebut menimpa

salah seorang di antara mereka maka beban kerugian akan disebarkan ke

seluruh kelompok. Prinsip asuransi diantaranya adalah Insurable Interest,

Utmost good faith, Proximate cause, Indemnit, dan Contribution.

Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko

(sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Perbedaan antara

asuransi dan asuransi kesehatan terletak pada tujuannya, pihak dan yang

dipertanggungkan.

Asuransi sosial menurut UU No. 2 Tahun 1992 tentang asuransi

adalah program asuransi yang diselenggarakan secara wajib berdasarkan

suatu UU dengan tujuan memberikan perlindungan dasar bagi kesejahteraan

masyarakat dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada

seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu menyediakan

jaminan termaksud bagi dirinya. Sedangkan asuransi komersial berbasis

kepada kepesertaan sukarela dan biasanya dikelola oleh badan usaha swasta

yang bertujuan untuk mecari keuntungan (profitable business).

Pengertian Managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan

pelayanan kesehatan secara komprehensif yang dilaksanakan sesuai ketentuan

yang disepakati bersama dengan menyeimbangkan antara kualitas pelayanan

dan pembiayaan kesehatan yang meliputi upaya promotif dan preventif,

kuratif dan rehabilitasi. Ciri Managed Care diantaranya adalah monitoring

dan control pelayanan yang diberikan, adanya pembatasan Penyelenggara

Pelayanan Kesehatan (PPK) atau Provider, menciptakan layanan kesehatan

48

yang sesuai dengan standar yang ditetapkan, menekankan pada pemeliharaan

peserta untuk mengurangi utilitas pelayanan, adanya program peningkatan

mutu dan Utilization Review (UR), dan sistem reimburse yang membuat

sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumahsakit dll) dapat

mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Teknik-teknik Managed Care yaitu kendali biaya dari sisi ppk

(supply) dan kendali mutu. Sedangkan untuk mekanisme pembayaran

provider terdapat beberapa jenis diantaranya adalah sistem retrospektif,

kapitasi, dan prospective payment system. Implementasi sistem asuransi

kesehatan terdapat dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang

berupaya untuk memberikan jaminan sosial kepada warga yang berada di

wilayah negara Indonesia dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

yang merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program jaminan sosial terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan.

Kepesertaan BPJS bersifat wajib bagi seluruh Warga Negara Indonesia (WNI) atau orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia. Penatalaksanaan BPJS terdiri dari sistem iuran dan pembiayaan BPJS serta sistem rujukan BPJS.

3.2 Saran

Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan

dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat

perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta

pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan

berbagai pihak yang terlibat.

DAFTAR PUSTAKA

49

Ketul, Ujang. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Scribd.com, viewd on 16

October 2013, <http://www.scribd.com/doc/118662698/Asuransi-Kesehatan-Dan-

Managed-Care >, diakses pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 12:59

2011, Pengertian Asuransi Kesehatan, <http://www.indonesian-

publichealth.com/2013/01/pengertian-asuransi-kesehatan.html>, diakses 16

Oktober 2013 pukul 13:03

Shandy, Asuransi, <http://shandy07.files.wordpress.com/2011/12/makalah-

asuransi.docx.>, diakses pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 13:25

Undang-Undang Dasar Republik Indonesia. 1992. Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian.

Jamkesda Bone Bolango. 2009. Sekilas Prinsip Pengelolaan Asuransi Sosial dan

Komersial. <http://jamkesdabonebolango.wordpress.com/2009/02/14/sekilas-

prinsip-pengelolaan-asuransi-sosial-dan-komersial/>, diakses pada tanggal 13

Oktober 2013.

Krisnawan.2010. Menuju Sistem Pengelolaan Kesehatan yang Efektif dan Efisien

Melalui “MANAGED CARE”.Yogjakarta

Munif,A, 2012, Pelayanan Kesehatan Terkendali (Managed care),

<http://environmentalsanitation.wordpress.com/2012/10/09/pelayanan-kesehatan-

terkendalimanaged-care/>, diakses 12 Oktober 2013 pukul 20:08

Krisnawan, 2010, Menuju Sistem Pengelolaan Kesehatan yang Efektif dan Efisien

Melalui “Managed Care”.

<http://www.lpp.ac.id/images/downloads/lppcom/fold1/manage_care-

012010.pdf>, diakses 13 Oktober 2013 pukul 08:28.

Afifi, Anggi. 2009. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kepemilikan

Asuransi Kesehatan Komersial pada Mahasiswa S2 FKM UI. Jakarta.

<http://www.bapepam.go.id/perasuransian/regulasi_asuransi/uu_asuransi/

UU_No.2_Th.1992_Ttg Usaha_Perasuransian.pdf> , diakses tanggal 12 Oktober

2013

<http://bppt.jabarprov.go.id/assets/data/arsip/KUHD_new_version.pdf>, diakses

tanggal 12 Oktober 2013 pukul 19:00

50

Nurul Huda, Mohamad Keykal, Lembaga Keuangan Islam, (Jakarta: Kencana

Prenada Media Group, 2010)

Amrin Abdullah, Asuransi Syariah, (Jakarta: PT. Elekx Media Komputindo,

2006), <http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/

22/835>, diakses pada 14 Oktober 2013 pukul 19:13

Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, Jakarta, Gramedia Pustaka Utama

PT Askes Indonesia. Info Perusahaan. <http://www.ptaskes.com>, dilihat 12

Oktober 2013

<http://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care#Managed_care_techniques>, diakses

pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 14:01

<https://www.google.com/url?

sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CFkQFjAE&url=ht

tp%3A%2F%2Frepository.binus.ac.id%2Fcontent

%2FJ0142%2FJ014212512.ppt&ei=2bBeUsGOL4SsrAflrYDQAQ&usg=AFQjC

NFMQgs_TiS_C7xlIiF260UDIfNf6A&sig2=2ICPFSX2XcxDPjBMBT4Iuw&bv

m=bv.54176721,d.bmk>, diakses pada tanggal 16 Oktober 2013 pukul 22.00 WIB

<http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi>, diakses pada tanggal 16 Oktober 2013

pukul 22.00 WIB

Marcinko, David E. & Hetico, Hope R., 2006, Dictionary of Health Insurance and

Managed Care, New York, Springer Publishing Company, Inc.

Layanan Produk Simas Sehat.

<http://sinarmas.co.id/layanan_produk/simas_sehat/simas_sehat.asp>, dilihat 22

Oktober 2013

Munif,A, 2012, Pelayanan Kesehatan Terkendali (Managed care), <

http://environmentalsanitation.wordpress.com/2012/10/09/pelayanan-kesehatan-

terkendalimanaged-care/>, diakses 12 Oktober 2013 pukul 20:08

Christina Maria Aden MPH, 2013,

http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/22/835

Krisnawan, 2010, Menuju Sistem Pengelolaan Kesehatan yang Efektif dan Efisien

Melalui “Managed Care”.

http://www.lpp.ac.id/images/downloads/lppcom/fold1/manage_care-012010.pdf,

diakses 13 Oktober 2013 pukul 8:28.

51

Kemenkes RI, (2009). Perkembangan Upaya PersiapanPenyelenggaraan SJSN

SektorKesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 001 Tahun 2012 tentang

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Peraturan Presiden Republik IndonesiaNomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan

Kesehatan.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial.

http://fk.uns.ac.id/index.php/download/file/36, diakses 23 November 2013 pukul

20.00

http://staff.blog.ui.ac.id/martani/files/2011/04/ED-PSAK-62KontrakAsuransi.pdf,

diakses 18 November 2013 pukul 16.00

http://www.unida.ac.id/fh/directory/download/unsur-unsur%20asuransi.pdf,

diakses 20 November 2013 pukul 19.30

http://lontar.ui.ac.id/file?file=pdf/abstrak-96857.pdf, diakses 20 November 2013

pukul 19.45

http://elearning.gunadarma.ac.id/docmodul/teknik_pengolahan_asuransi_jiwa/

bab1_kegunaan_asuransi_jiwa.pdf, diakses 23 November 2013 pukul 20.00

http://www.sylabus.web44.net/blk2file/kuliah8.htm, diakses 23 November 2013

pukul 20.15

52