KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUT

Oleh:

Tatas Bayu Mursito G99191191

Pembimbing

dr. Soemardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUT

Oleh :

Tatas Bayu Mursito G99191191

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Soemardjo Sp.PD

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita :

Nama : Tn. H

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Teras, Boyolali

No RM : 01-28-50-83

Masuk RS : 19 Maret 2015

Pemeriksaan : 20 Maret 2015

B. Keluhan Utama

Mata Kuning

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS penderita mengetahui kedua matanya terlihat

kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang

air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai

dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri di

perut kanan atas, demam, mata kemerahan, adanya bintik-bintik

perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis..

Satu minggu SMRS pasien mengeluh BAK seperti teh dan mata

kuning , penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, dirasakan

terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam tidak disertai

dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri

kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak

satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol

3

dan merasa demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan

lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning. 

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada.

Riwayat mendapat transfusi tidak ada. Pasien ruttin mengkonsumsi jamu

sachet 2 minggu sekali, Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu,

pandangan mata berkunang-kunang, pusing, jantung berdebar-debar tidak

ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat

penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air

besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati

yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

 

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit gula : disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

3. Riwayat sakit jantung : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sakit ginjal : disangkal

6. Riwayat sakit kuning : disangkal

7. Riwayat transfusi : disangkal

8. Riwayat mondok : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit gula : disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

3. Riwayat keluhan serupa : disangkal

4. Riwayat sakit kuning : disangkal

5. Riwayat sakit jantung : disangkal

4

Keterangan:

P = Pasien

X = Meninggal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : Merokok sejak 20 tahun yang lalu,

sehari 1 bungkus

2. Riwayat minum alkohol : disangkal

3. Riwayat minum obat bebas : disangkal

4.

F. Riwayat Alergi

Riwayat AlergiTahun Bahan/Obat Gejala

- - -

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun dengan 3 orang anak.

Pasien menggunakan fasilitas bpjs dalam pembiayaan rumah sakit.

H. Anamnesis Sistemik

1. Keluhan Utama : Mata Kuning

2. Kulit : Kering (-), gatal (-), luka (-), kuning (+)

3. Kepala : Pusing (-), leher cengeng (-), rambut

mudah dicabut (-)

4. Mata : Mata kuning (+/+)

5

P

5. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-), gatal

(-)

6. Telinga : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

7. Mulut : Gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi

goyah (-), sulit berbicara (-), gigi

berlubang (-)

8. Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-), suara serak (-)

9. Sistem Respirasi : Sesak nafas (-), batuk dahak (-), darah

(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

10. Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), rasa berdebar (-), sesak

nafas karena aktivitas (-)

11. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),

nafsu makan menurun (+), BAB warna

hitam (-), lendir (-), darah (-), perut

mrongkol (-), sebah (-)

12. Sistem Muskuloskeletal : Badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri

sendi (-), bengkak (-), kaku (-)

13. Sistem Genitourinaria : BAK darah (-), batu (-), pasir (-), nyeri

saat BAK (-), anyang-anyangan (-),

BAK warna seperti teh (+)

14. Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak

(-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak

(-/-), lemah (-/-).

6

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. 1. Keadaan Umum Tampak lemas, gizi kesan cukup, kesadaran

compos mentis (E4V5M6)

B 2. Status gizi BB = 68 kg

TB = 174 cm

BMI = 22,52 kg/m2

Kesan : normoweight

3. Tanda Vital Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup

Frekuensi respirasi: 20 x/menit

Suhu : 36.4 0C, per axillar

C 4. Kulit Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (+)

D 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

rontok (-), luka (-)

E 6. Wajah

7. Mata

Bengkak pada muka (-), moon face (-), atrofi

musculus temporalis (-)

Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor (3/3 mm), reflek cahaya (+/+)

F 8. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-)

G 9. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

H 10. Mulut Sianosis (-), pucat (-), papil lidah atrofi (-)

I 11. Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB

tidak membesar

J 12. Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-),

spider nevi (-)

13. Jantung :

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Perkusi

Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1

cm medial linea medioclavicularis sinistra

Batas jantung kanan atas: Spatium intercostale II

linea parasternalis dextra

7

Batas jantung kanan bawah: Spatium intercostale

IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas: Spatium intercostale II

linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: Spatium intercostale V

1 cm medial linea medioclavicularis sinistra

Kesan: batas jantung tidak melebar

Auskultasi

14. Pulmo

HR: 84 x/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri,

Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Ka / Ki Sonor / Sonor

Auskultasi Ka / Ki Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara

tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-),

ronchi basah halus (-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki Sonor / Sonor.

Auskultasi Ka / Ki Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah

halus (-)

15. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

8

16. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), striae

(-), caput medusae (-)

Auskultasi Peristaltik usus (+) normal, 16 x/menit

Palpasi nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus

kostae kanan, tepi tajam, permukaan rata,

konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak

teraba

Perkusi : pekak alih (-), liver span 14 cm

17. Genitourinaria Ulkus (-), tanda-tanda radang (-)

18. Ekstremitas

Superior Ka/Ki Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)

Inferior Ka/Ki Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

20/3/2015 Satuan Nilai

rujukan

Hb 11.3 gr/dL 12,1-17,6

Hct 32 % 33-45

AE 11,7 106/ul 4,5-11.0

AL 4.8 103/uL 4.5-11.0

AT 157 103/uL 150-450

Gol Darah O

GDS 109 mg/dL 60-140

SGOT 90 u/l 0-35

SGPT 74 u/l 0-45

Ur 30 Mg/dl <50

Cr 1,1 Mg/dl 0.9-1.3

9

Albumin 2.5 g/dl 3.5-5.2

Bilirubin Total 5.30 mg/dl 0.00-0.10

Na+ 137 Mmol/L 136-145

K+ 3.5 Mmol/L 3,7-5,1

Cl- 95 Mmol/L 98-106

HBsAg Reactive

B. Elektrokardiografi 20 Maret 2015

Sinus rythm, heart rate 83x/menit, normoaxis

C. Hasil foto thorax PA tanggal 20 Maret 2015

Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

IV. RESUME

1. Keluhan utama

Mata kuning

2. Anamnesis

Dua minggu SMRS penderita mengetahui kedua matanya

terlihat kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh

pekat. Buang air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada.

Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan

tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata

kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di

otot betis..

Satu minggu SMRS pasien mengeluh BAK seperti teh dan

mata kuning , penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,

dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam

tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan

menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang,

mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan.

10

Penderita membeli Parasetamol dan merasa demam dan sakit kepala

agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai

timbul keluhan mata kuning.Penderita baru pertama kali mengalami

mata kuning. 

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak

ada. Riwayat mendapat transfusi tidak ada. Pasien ruttin

mengkonsumsi jamu sachet 2 minggu sekali, Adanya riwayat sering

lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang,

pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke

daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan

yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air besar seperti aspal

disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati yang disertai

mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak lemas, compos mentis GCS E4V5M6, gizi

kesan cukup. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR

20x/menit, dan suhu 36,4 0C. Pemeriksaan fisik didapatkan sklera

ikterik, palpasi dan perkusi hepar kesan membesar

4. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah :

Hb 11.3 gr/dl, Hct 32 %, AL 4.8 x 103/uL (meningkat), AT 157 x

103/uL .AE 5.6 x 106/ul (menurun), Na+ 128 mmol/L (menurun), calsium

1.12 mmol/L (menurun), bilirubin total 4.94 mg/dl (meningkat),

bilirubin total 5.3 mg/dl (meningkat), albumin 2.3 g/dl (menurun),

SGOT 90 U/L (meningkat), SGPT 74 U/L (meningkat), HbsAg reaktif.

Elektrokardiografi : Sinus rythm, heart rate 83x/menit, normoaxis

Hasil foto thorax PA :

Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

11

V. ASSESMENT

Hepatitis akut dd Hepatitis A dd Drug Induced Hepatitis

VI. PENATALAKSANAAN

1.    Non-farmakologik

Bed Res

Diet Hepar

2.    Farmakologik

IVFD RL 20 gtt

Curcuma 3 x 1 tablet

Inj. Ranitidine 1 amp

Inj. Ondansetron 2x1 amp. IV

Vit. B Komplek 3 x 1 tablet

 

3.  Program/Pemeriksaan Penunjang

1.    Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko)

2.    GDS

3.    Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen)

4.    Serologi 

IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV

5.    Liver function test

Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

 

I.    Prognosis

1.    Ad vitam        : ad bonam

12

2.    Ad functionam        : ad bonam

3.    Ad sanactionam    : ad bonam

13