kad 4.doc

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I. Pengertian

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang

disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis

Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

II. Tanda dan Gejala

Hiperglikemia

Glukosuria berat

Penumpukan keton bodies

Asidosis Metabolik

Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan

elektrolit

Hipotensi dan syock

Koma/penurunan kesadaran

III. Patofisiologi

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat

menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak

terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)

Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5)

Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

Penurunan proses penyimpanan

glukosa dalam hati

Penurunan kemampuan reseptor

sel dalam uptake glukosa

Kadar glukosa darah >>

Kelaparan tingkat seluler

Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan

glukoneogenesis

Proses pemekatan <<

Glukosuria

Shift cairan intraseluler ekstaseluler

Pembentukan benda keton

PoliuriaDehidrasi

Keseimbangan kalori negatif

Rangsang metbolisme anaerobik

Polipagi dan tenaga <<

Asidosis

Kesadaran tergangguNutrisi : kurang dari

kebutuhanGangguan kes.

Cairan & elektolit

Resiko tinggi cidera

Pengkajian

Identitas

Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang

Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka

sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak

diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati,

serta penyakit pembuluh darah.

Riwayat penyakit Sebelumnya

Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau

tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan

kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat

memeprberat kondisi klinis

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter)

walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul

sejak kecil (kongenital).

Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis

Data dasar Pengkajian

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,

gangguan tidur/istirahat

Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi,

disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

Integritas Ego

Gejala : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial

Tanda : kecemasan, peka rangsang

Eliminasi

Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen,

diare

Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria),

urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat

ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)]

Makanan/cairan

Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan

berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,

Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,

muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah

(napas aseton)

Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada

otot, parastesia, gangguan pengglihatan

Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut)

gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks

tendon dalam menurun, kejang

Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Abdomen tegang/nyeri

Tanda : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

Pernafasan

Gejala : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum

purulen

Tanda : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak,

parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium

menurun tajam)

Seksualitas

Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih

Aseton plasma : Positif secara mencolok

As. Lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meninggkat

Elektrolit : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun

Hemoglobin glikosilat : Meningkat 2-4 X normal

Gas Darah Arteri : pH rendah, penurunan HCO3 (asidosis metabolik)

dengan kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi

Ureum/creatinin : meningkat/normal

Amilase darah : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional

Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi

oleh status asam basa, status hidrasi, status

cardiopulmonal dan sistem persyarafan.

Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi

untuk menentukan faktor mana yang

berpengaruh/paling berpengaruh

Kaji kemungkinan

adanya secret yang

mungkin timbul

Penurunan kesadaran mampu merangsang

pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

parasimpatik dan atau penurunan kemampuan

menelan

Kaji pernafasan

kusmaul atau

pernafasan keton

Paru-paru mengeluarkan asam karbonat

melalui pernafasan yang menghasilkan

kompensasi alkalosis respiratorik terhadap

keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau

keton berhubungan dengan pemecahan asam

ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis

harus terkoreksi

Pastikan jalan nafas

tidak tersumbat

Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya

lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas

oleh sekret yang munkin terjadi

Berikan bantuan

oksigen

Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2

dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam

jumlah yang minimal diharapkan dapat

mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap

hari

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2

merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai

laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional

Kaji riwayat

pengeluaran berlebih :

poliuri, muntah, diare

Memperkirakan volume cairan yang hilang.

Adanya proses infeksi mengakibatkan demam

yang meningkatkan kehilangan cairan IWL

Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan

hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat

ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika

tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10

mmHg dari posisi berbaring ke posisi

duduk/berdiri

Kaji pernafasan

kusmaul atau



pernafasan keton kompensasi alkalosis respiratorik terhadap


keton berhubungn dngan pemecvahan asam


harus terkoreksi

Kaji nadi perifer,

pengisian kapiler, turgor

kulit dan membrana

mukosa

Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan

yang adekuat

Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

Pantau masukan dan

pengeluaran, catat BJ

Urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi

yang diberikan

Berikan cairan paling

sedikit 2500 cc/hr

Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi

Catat hal-hal seperti

mual, nyeri abdomen ,

muntah, distensi

lambung

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah

motilitas lambung, yang seringkali akan

menimbulkan muntah dan secara potensial

akan menimbulkan kekurangan cairan atau

elektrolit

Kolaborasi

Berikan NaCl, ½ NaCl,

dengan atau tanpa

dekstrose

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad

kekurangan cairan dan respon pasien individual

Berikan Plasma,

albumin

Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika

kekuranggan tersebut mengancam kehidupan

atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali

normal dengan usaha rehidrasi yang telah

dilakukan

Pantau pemeriksaan

laboraorium : Ht,

BUN/Creatinin, Na, K

Na menurun mencerminkan perpindahan cairan

dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi

mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi

Na akibat sekresi aldosteron.

Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan

selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar

Kalium absolut tubuh kurang

Berikan Kalium atau

elektrolit IV/Oral

Kalium untuk mencegah hipokalemia harus

ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan

untuk menngurangi beban Cl berlebih dari

cairan lain

Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

asidosis

Pasang selang NG dan

lakukan penghisapan

Mendekompresi lambung dan dapat

menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional

Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorbsi dan

utilisasinya

Tentukan program diet dan

pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

Auskultasi bising usus, catat

adanya nyeri abdomen, perut

kembung, mual, muntahan

makanan yang belum sempat

dicerna, pertahankan keadaan

puasa sesuai indikasi

Hiperglikemia dan gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat

menurunkan motilitas/fungsi lambung

(distensi dan ileus paralitik) yang akan

mempengaruhi pilihan intervensi

Berikan makanan cair yang

mengandung zat makanan dan

elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat

mentoleransi melalui oral

Pemberian makanan peroral lebih baik

jika pasien sadar dan fungsi

gastrointestinal baik

Identifikasi makanan yang Jika makanan yang disuai dapat

disukai/dikehendaki dimasukkan dalam perencanaan makan

Libartkan keluarga/pasien

dalam perencanaan makanan

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;

memeberikan informasi pda keluarga

untuk memahami kebutuhan nutrisi klien

Observasi tanda hipoglikemia :

penuruann kesasadaran, kulit

lembab/dingin, nadi cepat,

lapar, sakit kepala, peka

rangsang

Karena metabolisme karbohidrat mulai

terjadi (gula darah akan berkurang, dan

sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

memperhatikan perubahan tingkat

kesadaran. Ini harus ditangani dengan

cepat dan ditangani melalui protokol

yang direncanakan

Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan gula

darah denggan menggunakan

finger stick

Analisa di tempat tidur terhadap gula

darah lebih akurat dibandingkan dengan

reduksi urine

Pantau pemeriksaan

laboratorium seperti glikosa

darah, aseton, pH dan HCO3

Gula darah akan menurun perlahan

dengan pengantian cairan dan terapi

insulin terkontrol. Dengan pemberian

insulin optimal, glukosa akan masuk

dalam sel dan digunakan untuk sumber

kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton

akan menurun dan asidosis dapat

dikoreksi

Berikan pengobatan insulin

secara teratur dengan IV

intermiten/ kontinyu (5 – 10

IU/jam) sampai glukosa darah

250 mg/dl

Insulin reguler memiliki awitan cepat

karenanya dnegan cepat pula membantu

memindahkann glukosa dalam sel.

Pemberian melalui IV merupakan rute

pilihan utama karena absorbsi jaringan

subkutan tidak menentu/lambat.

Lakukan konsultasi dengan

ahli diet

Bermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien, menjawab

pertanyaan dan dapat pula membantu

pasien atau orang terdekat untuk

mengembangkan rencana makanan

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 15 – 01 -2002 Jam masuk : 23.20 WIB

Ruang : ECU Interna II No. Reg Med: 10122822

Pengkajian : 22 – 01 - 2002

A. Identitas

Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S

Umur : 50 tahun Umur : 53 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa :Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan :

Wiraswasta

Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan

merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien

memiliki riwayat penyakit kencing manis.

Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole

klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin

berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang

bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak

dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan

dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak

mengalami nyei pada saat bernafas.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru,

gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak

umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di

Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang

lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang

biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh

keluarga klien, penyakit jantung.

Genogram :

Pria

Wanita

Klien

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Breath (pernafasan)

S ubyektif : -

Obyektif :

Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan

terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas

tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru.

b. Blood (Kardiovaskuler)

Subyektif : -

Obyektif :

Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S1S2

tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit.

c. Brain (Persyarafan)

Subyektif : -

Obyektif :

GCS 3 (M 1 V 1 E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi

gerak tidak terkaji.

d. Bowel (Pencernaan)

Subyektif : -

Obyektif :

Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis,

nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris,

masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites

(-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang

lalu.

e. Bladder (Perkemihan)

Subyektif : -

Obyektif :

Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna

kuning jernih. Terpasang kateter

f. Bone (Muskuloskeletal)

Subyektif : -

Obyektif :

Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas

ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan

kuat.

g. Skin (Integumen)

Subyektif : -

Obyektif :

BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-)

Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-)

Data Laboratorium

Tanggal 10 Juli 2001

Hb : 15, 6 mg%

PCV : 0,48 ( 0,38 – 0,42)

Leukosit : 4.5000 (< 100.000)

Trombosit : 387

Glukosa : 651 mmol

SGOT : 31

Kreatinin : 1,56

Analisa Darah

pH : 7,429 (7,35 – 7,54)

pCO2 : 18,9 mmol (25 – 45 mmol)

pO2 : 10,8 mmol ( 80 – 104 mmol)

HCO3 : 12,2 mmol (21 – 25 mmol)

O2 sat : 98,3 %

Elektrolit :

K : 6,45 mEq (3,8 – 5,0 mEq)

Na : 115 mEq (136 – 144 mEq)

Cl : 105 mEq (105 – 120 mEq)

Urinalisis

Eritrosit 3 – 4, Leukosit 5 – 6, Epitel 9 – 11, Kristal - , Kuman (+)

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : -

DO :

- Pernafasan

kusmaull,

- RR 36 X/mnt

- GCS 3 (M1 V1

E1)

- HCO3 12,2

mmol

Penurunan insulin/reseptor

insulin

Peningkatan katabolisme tubuh

(glukolisis, glukoneolisis)

Peningkatan produk keton dan

peningkatan keasaman darah

Kompensasi melalui

pernafasan dengan

peningkatan RR dan pola

Pernafasan

DS : -

DO :

- GDA : 651

- PCV 4,8

- Na 115 mEq

- Bibir kering

Peningkatan kadar glukosa

darah

Hiperosmolaritas organ

Dehidrasi jaringan (sel)

Keseimbangan

cairan dan

elektrolit

DS : -

DO :

- Gelisah

- GCS 3 (M1 V1

E1)

Hiperosmolaritas

Peningkatan keton

Sirkulasi otak < Keracunan

otak

Penurunan kesadaran

Gelisah

Keamanan/

keselamatan

DS : -

DO :

- Kesadaran

menurun

- GCS 3 (M1 V1

Penurunan Insulin/ggn reseptor

Uptake sel <<

Rangsang Katabolisme >>

Nutrisi

E1)

- Kemampuan

makan (-)

- Terpasang

NGT

Pemakaian simpanan energi

>>

Energi >>

Diagnosa Keperawatan :

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan

peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, intake yang kurang

4. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea

Intervensi Rasional

Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi

oleh status asam basa, status hidrasi, status

cardiopulmonal dan sistem persyarafan.

Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi

untuk menentukan faktor mana yang

berpengaruh/paling berpengaruh

Kaji kemungkinan

adanya secret yang

mungkin timbul

Penurunan kesadaran mampu merangsang

pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek

parasimpatik dan atau penurunan kemampuan

menelan

Kaji pernafasan

kusmaul atau

pernafasan keton



kompensasi alkalosis respiratorik terhadap


keton berhubungan dengan pemecahan asam


harus terkoreksi

Pastikan jalan nafas

tidak tersumbat

Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi

terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya

lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas

oleh sekret yang munkin terjadi

Berikan bantuan

oksigen

Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2

dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam

jumlah yang minimal diharapkan dapat

mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap

hari

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2

merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap

keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan

peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai

laboratorium dalam batas normal.

Intervensi Rasional

Kaji riwayat

pengeluaran berlebih :

poliuri, muntah, diare

Memperkirakan volume cairan yang hilang.

Adanya proses infeksi mengakibatkan demam

yang meningkatkan kehilangan cairan IWL

Pantau tanda vital Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan

hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat

ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika

tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10

mmHg dari posisi berbaring ke posisi

duduk/berdiri

Kaji nadi perifer,

pengisian kapiler, turgor

kulit dan membrana

mukosa

Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan

yang adekuat

Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari

status cairan yang sedang berlangsung dan

selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti

Pantau masukan dan

pengeluaran, catat BJ

Urine

Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi

yang diberikan

Berikan cairan paling

sedikit 2500 cc/hr

Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi

Catat hal-hal seperti

mual, nyeri abdomen ,

muntah, distensi

lambung

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah

motilitas lambung, yang seringkali akan

menimbulkan muntah dan secara potensial

akan menimbulkan kekurangan cairan atau

elektrolit

Kolaborasi

Berikan NaCl, ½ NaCl,

dengan atau tanpa

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad

kekurangan cairan dan respon pasien individual

dekstrose

Berikan Plasma,

albumin

Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika

kekuranggan tersebut mengancam kehidupan

atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali

normal dengan usaha rehidrasi yang telah

dilakukan

Pantau pemeriksaan

laboraorium : Ht,

BUN/Creatinin, Na, K

Na menurun mencerminkan perpindahan cairan

dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi

mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi

Na akibat sekresi aldosteron.

Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan

selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar

Kalium absolut tubuh kurang

Berikan Kalium atau

elektrolit IV/Oral

Kalium untuk mencegah hipokalemia harus

ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan

untuk menngurangi beban Cl berlebih dari

cairan lain

Berikan Bikarbonat Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

asidosis

Pasang selang NG dan

lakukan penghisapan

Mendekompresi lambung dan dapat

menghilangkan muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, intake yang kurang

Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap

Intervensi Rasional

Timbang BB tiap hari Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorbsi dan

utilisasinya

Tentukan program diet dan

pola makan pasien dan

bandingkan dengan makanan

yang dapat dihabiskan pasien

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

Auskultasi bising usus, catat

adanya nyeri abdomen, perut

kembung, mual, muntahan

makanan yang belum sempat

dicerna, pertahankan keadaan

puasa sesuai indikasi

Hiperglikemia dan gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat

menurunkan motilitas/fungsi lambung

(distensi dan ileus paralitik) yang akan

mempengaruhi pilihan intervensi

Berikan makanan cair yang

mengandung zat makanan dan

elektrolit dengan segera jika

pasien sudah dapat

mentoleransi melalui oral

Pemberian makanan peroral lebih baik

jika pasien sadar dan fungsi

gastrointestinal baik

Libatkan keluarga/pasien

dalam perencanaan makanan

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga;

memeberikan informasi pda keluarga

untuk memahami kebutuhan nutrisi klien

Observasi tanda hipoglikemia :

penurunan kesadaran, kulit

lembab/dingin, nadi cepat,

lapar, sakit kepala, peka

rangsang

Karena metabolisme karbohidrat mulai

terjadi (gula darah akan berkurang, dan

sementara tetap diberikan insulin maka

hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

memperhatikan perubahan tingkat

kesadaran. Ini harus ditangani dengan

cepat dan ditangani melalui protokol

yang direncanakan

Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan gula

darah denggan menggunakan

finger stick

Analisa di tempat tidur terhadap gula

darah lebih akurat dibandingkan dengan

reduksi urine

Pantau pemeriksaan

laboratorium seperti glikosa

darah, aseton, pH dan HCO3

Gula darah akan menurun perlahan

dengan pengantian cairan dan terapi

insulin terkontrol. Dengan pemberian

insulin optimal, glukosa akan masuk

dalam sel dan digunakan untuk sumber

kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton

akan menurun dan asidosis dapat

dikoreksi

Berikan pengobatan insulin Insulin reguler memiliki awitan cepat

secara teratur dengan IV

intermiten/ kontinyu (5 – 10

IU/jam) sampai glukosa darah

250 mg/dl

karenanya dengan cepat pula membantu

memindahkann glukosa dalam sel.

Pemberian melalui IV merupakan rute

pilihan utama karena absorbsi jaringan

subkutan tidak menentu/lambat.

Lakukan konsultasi dengan

ahli diet

Bermanfaat dalam perhitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien, menjawab

pertanyaan dan dapat pula membantu

pasien atau orang terdekat untuk

mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Tidak terjadi cidera

Intervensi Rasional

Kaji tingkat kesadaran klien Perubahan/dinamika derajad kesadaran

dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun

keton dan keseimbangan asam-basa

sebagai akumulasi gejala penyakit

diabetik(hiperosmolar)

Kaji faktor-faktor resiko yang

mungkin timbul

Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko

kerusakan jaringan kulit merupakan hal

yang perlu diperhatikan

Pasang restrain Kegelisahan dan adanya gerak yang

tidak terkontrol perlu dibatasi dengan

baik dengan pemasangan restrain

Kaji tanda-tanda vital Tanda vital merupakan patokan umum

kondisi dan keparahan penyakit yang

munkin muncul

Berikan lingkungan yang

nyaman, bersih dan kering

Resiko cidera dapat diakibatkan benda-

benda tajam dan berbahaya, adanya

tempat tidur yang basah atau kotor serta

tidak rapi serta pengaman yang kurang

kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI


Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis

metabolik

Jam IMPLEMENTASI T.Tanga

n

EVALUASI

08.00

08.04

08.10

08.12

10.00

12.00

12.30

Mengkaji pernafasan

RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)

Ronchii (-) Wheezing (-)

Mengatur posisi kepala ekstensi

Kepala posisi ekstensi

Memonitor kepatenan sistem

oksigen

Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur

oksigen bocor

Menutup/memperbaiki sistem

oksigen

Selang oksigen tidak bocor, Oksigen

2 L/mnt

Mengkaji pernafasan

RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-)


Mengkaji pernafasan



Mengatur posisi kepala

Posisi kepala ekstensi

S : -

O :

RR 34 X/mnt,

Pernafasan Kusmaull,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

HCO3 belum diketahui

pCO2 belum diketahui

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan



n

EVALUASI

09.00

09.10

09.30

11.10

12.20

12.50

13.50

Mengkaji TD dan nadi

TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC

CRT 1 detik, Kulit Pucat

Menentukan Intake dan Output

Cairan harian

I : 2300 cc O : 1800 cc

Memonitor kelancaran dan

kepatenan infus

Infus lancar, jumlah tetesan 30

tts/mnt

Mengkaji TD dan Nadi

TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam

Cairan KCl diberikan perinfus

Memberikan Actrapid Personde,

Memberikan Cairan peroral 150

cc,muntah (-)

Mengukur TD dan Nadi

TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt

S : 38,0 OC

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg, N

: 112 X/mnt S : 38.0 OC

PCV : belum diketahui

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

katabolisme, penurunan intake

Jam IMPLEMENTASI T.Tangan EVALUASI

07.30

07.34

07.35

08.20

09.20

10.50

Mengkaji tanda kurang nutrisi

BB tidak dapat ditimbang setiap

hari, mulut kering dan kotor,

Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

terkaji

Memperbaiki kloting Syringe

Pump : Actrapid 2 U/jam

Kondisi Pump stabil

Memberikan makanan personde

Klien tidak muntah

Menentukan reduksi cairan lambung

Cairan keluar dari selang sonde +

50 cc

Membantu pengukuran kadar gula

darah Acak dengan Fingertip

GDA : 358

S : -

O :

GDA 358, Kesadaran

menurun, GCS ::1/1/1

Makanan personde 6 X

150 cc, klien tidak

mutah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran


07.30

10.45

10.50

Mengkaji derajad kesadaran

GCS : 1/1/1, pasien gelisah

Memasang Restrain pada kaki dan

tangan

Restrain terpasang

Memperbaiki posisi Klien,

merapikan tempat tidur

Posisi klien terlentang, tempat tidur

10/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah

restrain tidak

tertekan/rusak kulit

13.45

rapi

Mengkaji lokasi pemasangan restrain

Tidak terdapat kerusakan

kulit/distensi cairan

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain



metabolik


n

EVALUASI

07.30

07.35

07.35

07.45

10.00

12.00

12.00

14.00

Mengkaji pernafasan

RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)





oksigen


oksigen bocor

Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan





Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan



11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 34 X/mnt,

Pernafasan Kusmaull,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

HCO3 belum diketahui

pCO2 belum diketahui

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





n

EVALUASI

08.00

08.10

08.30

10.10

13.20

12.50

12.00

14.00


TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC



Cairan harian

I : 3000 cc O : 2800 cc


kepatenan infus


tts/mnt


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC

Memberikan Cairan KCl 25 cc/24

jam

Cairan KCl diberikan perinfus

Memberikan makanan cair Personde


cc,muntah (-)


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC


TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt

S : 38,0 OC

11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg, N

: 120 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 3000 O : 2800 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan





n

EVALUASI

07.20

08.00

08.35

08.20

09.50

12.30

12.00

Mengkaji faktor resiko peningkatan

kebutuhan nutrisi : demam, kondisi

infeksi, kemampuan energi

S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak

terkaji


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


Klien tidak muntah



50 cc



GDA : 329


Klien tidak muntah

Memberika injeksi Insulin 4 U SC

Reaksi Hipoglikemia (-)

11/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 329, Kesadaran



150 cc, klien tidak

mutah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan




n

EVALUASI

07.30

09.45






11/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 1/1/1, Klien

gelisah

10.50

12.00

12.00

14.00

rapi

Mengkaji lokasi pemasangan

restrain




restrain

Tidak terdapat tanda komplikasi

pemasangan

Mengkaji tanda vital

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC


restrain, mengatur posisi,

membersihkan tempat tidur

Terpasang restrain

Posisi terlentang

Kondisi daerah restrain

tidak tertekan/rusak

kulit


sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain



metabolik


n

EVALUASI

07.30

07.35

07.35

07.45

10.00

Mengkaji pernafasan

RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)





oksigen


oksigen bocor

Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-)


Mengkaji pernafasan

12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 28 X/mnt,

Pernafasan Tachipnea,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan

12.00

12.00

14.00

RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)




Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan







n

EVALUASI

08.00

08.20

08.20

10.00

13.20

12.50


TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC



Cairan harian

I : 3000 cc O : 3000 cc


kepatenan infus


tts/mnt


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC



cc,muntah (-)


12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg, N

: 110 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 2400 O : 2200 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan

12.00

14.00

TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC





n

EVALUASI

08.00

08.35

08.20

09.50

12.30

12.00


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


Klien tidak muntah



50 cc



GDA : 342


Klien tidak muntah



12/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 342, Kesadaran



150 cc, klien tidak

muntah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan




09.30

09.45





Posisi klien terlentang, tempat

11/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 1/1/1, Klien

gelisah

10.30

12.00

12.00

14.00

tidur rapi


restrain




restrain


pemasangan


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC




Terpasang restrain

Posisi terlentang



kulit


sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain



metabolik


n

EVALUASI

07.30

07.35

07.35

07.45

10.00

Mengkaji pernafasan

RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-)





oksigen


oksigen bocor

Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan

RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-)

13/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

RR 30 X/mnt,

Pernafasan Tachipnea,

PCH (-) Ronchii (-)

Wheezing (-)

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan

12.00

12.00

14.00




Mengkaji pernafasan



Mengkaji pernafasan







n

EVALUASI

08.00

08.20

08.20

10.00

13.20

12.50

12.00


TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC



Cairan harian

I : 2900 cc O : 2800 cc


kepatenan infus


tts/mnt


TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt S :

38,0 OC



cc,muntah (-)


TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC

13/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

TD : 150/90 mmHg, N

: 110 X/mnt S : 38.0 OC,

I: 2400 O : 2200 cc

Infus lancar


A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC





n

EVALUASI

08.00

08.30

09.00

12.30

12.00


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,0 OC


Klien tidak muntah



50 cc


Klien tidak muntah



13/07/01; 14.00 WIB

S : -

O :

GDA 352, Kesadaran



150 cc, klien tidak

muntah

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi

diteruskan




n

EVALUASI

09.30

09.45

10.30






rapi


restrain

13/07/01; 14.00 WIB

S :-

O :

GCS : 2/3/3, Klien

gelisah

Terpasang restrain

Posisi terlentang


12.00

12.00

14.00




restrain


pemasangan


TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt

S : 38,2 OC





kulit


sebagian

P : Pengkajian

resiko/dampak

pemasangan restrain

kad 4.doc

Documents