Terminasi Selektif pada Kehamilan Ganda dengan Anomali JaninPutri Mirani, Aria Wibawa

Divisi Maternal-Fetal

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo

JakartaABSTRAKTujuan: Membahas aspek etik, tehnik, waktu yang paling optimal dan kemungkinan luaran janin pada terminasi selektif kehamilan ganda dengan anomali janin.

Kasus: Seorang ibu primigravida usia 28 tahun, kehamilan kembar dengan usia kehamilan 21 minggu, salah satu janin mengalami kelainan higroma coli. Janin yang normal terdapat oligohidramnion dan terkompresi oleh janin yang mengalami anomali. Orang tua janin memutuskan untuk melakukan terminasi pada janin yang mengalami anomali. Prosedur yang dilakukan adalah injeksi potassium klorida (KCl) intrakardiak. Delapan milliliter KCl diinjeksikan pada jantung janin yang mengalami anomali, diikuti bradikardia dan asistol. Satu minggu setelah prosedur, janin yang normal juga meninggal dunia dan kedua janin dilahirkan spontan setelah dilakukan induksi persalinan.

Kesimpulan: Terminasi selektif pada kehamilan ganda dengan anomali janin harus mempertimbangkan beberapa aspek.

Kata Kunci: fetisida selektif, terminasi selektifPENDAHULUAN

Kelainan kongenital pada kehamilan ganda lebih sering terjadi dibandingkan pada kehamilan tunggal dan ini berkontribusi penting dalam peningkatan angka kematian perinatal yang terkait dengan kehamilan multipel. Kejadian kelainan biasa ditemukan pada kehamilan kembar monozigot dibandingkan kehamilan kembar dizigot.1,2Penanganan akan dipengaruhi oleh tipe kelainan, apakah benar atau tidak ini dengan usia kehamilan ketika mendiagnosa dan korionisitas. Ada tiga pilihan penanganan yang bisa dilakukan yaitu penanganan ekspektan, terminasi selektif pada janin yang anomali dan terminasi seluruh kehamilan.1Pada kasus kehamilan multi fetal, penurunan jumlah janin hingga dua atau tiga meningkatkan kelangsungan hidup janin yang tersisa. Penurunan selektif (penurunan kehamilan multi fetal) digunakan pada pencegahan dini kehamilan untuk menurunkan jumlah embrio (trimester 1). Terminasi selektif juga bisa dilakukan ketika kelainan janin terdiagnosa (trimester 2).3Laporan kasus ini akan mendiskusikan terminasi selektif pada kehamilan ganda dengan anomali dan aspek mengenai tindakan.

ILUSTRASI KASUS

DISKUSI

Kehamilan ganda menjadi rumit jika didapatkan anomali yang signifikan pada salah satu janin, konseling orang tua dan keputusan tindakan menjadi lebih sulit. Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam mengambil keputusan yaitu anomali yang berat, kronisitas dari kehamilan, efek dari anomali janin terhadap janin normal pada kehamilan ganda dan triplet, etika yang dipercayai orang tua.

Dalam hal ini, pertimbangan untuk terminasi selektif adalah hasil keputusan orang tua setelah mendapat konseling tentang risiko dan prognosis kehamilan. Anomali janin yang parah akan mempengaruhi janin yang sehat.

Ada perbedaan etika yang spesifik antara terminasi selektif, reduksi multifetal dan aborsi. Seorang wanita melakukan aborsi biasanya tidak ingin memiliki anak. Sebaliknya seorang wanita yang mengalami terminasi selekif atau reduksi multifetal ingin memiliki anak yang sehat.Ada beberapa masalah etika dalm terminasi selektif. Ada tiga konsep etika : menghormati otonomi wanita hamil, menghormati janin sebagai pasien, menghormati hati nurnai dokter.

Menghormati otonomi wanita hamil dengan cara menyediakan dokter untuk memberikan informasi klinis yang dibutuhkan. Dokter memberikan pilihan dan keputusan kepada wanita dewasa yang mampu berpikir dan berkompeten. Karena ketidak matangan SSP pada janin sehingga janin tidak mempunyai kapsitas untuk mendapatkan hak otonomi, Prinsip etika yaitu menghormati otonomi sehingga tidak berlaku untuk janin.Ketika janin telah dipastikan oleh dokter viable, didukung ketersediaan bioteknologi dan dapat bertahan dalam periode neonatal janin adalah pasien sehingga memiliki hak otonomi. Janin yang belum viable tidak memiliki hak otonomi secara mandiri.

Selain profesional etika kedokteran dokter memiliki hati nurani yang berasal dari moralitas (pengalaman pribadi, pendidikan keluarga dan agama).

Terdapat 4 rekomendasi dalam melakukan induksi aborsi atau pengguguran janin. Pertama, kondisi ibu atau penatalaksaan kondisi tersebut akan meningkatkan resiko terhadap kesehatan atau kehidupan ibu hamil jika melanjutkan kehamilannya. Kedua, melanjutkan kehamilan tanpa pengguguran janin meningkatkan risiko bagi kesehatan atau kehidupan janin. Yang ketiga adalah ketika telah terdiagnosis anomali yang parah. Yang terakhir, komplikasi yang mengancam kesehatan/kehidupan ibu hamil dan penyelamatan janin tidak dapat diharapkan.2,7Pertimbangan etik kasus ini berdasarkan pada otonomi ibu hamil dan hati nurani individual dokter. Menghormati janin sebagai pasien tidak berlaku (janin yg non-viable, anomali yang parah). Melanjutkan kehamilan tanpa pengguguran meningkatkan risiko bagi kesehatan atau kehidupan janin.

Terdapat beberapa teknik untuk melakukan terminasi selektif, tergantung pada korionisitas kehamilan. Histerotomi adalah prosedur terakhir. Masalah utamanya adalah mengakhiri kehamilan. Sangat hati-hati pada kembar monozigot atau monoamniotik karena mereka berbagi plasenta tunggal tanpa pembedaan antara kedua janin.8Terdapat beberapa teknik yang dapat diterapkan pada kehamilan kembar dikorionik seperti injeksi kalium klorida (KCl) intrakardiak, embolisasi udara, eksanguinasi, tamponade jantung dan histerotomi.8Untuk kehamilan kembar monokorionik, terminasi selektif dapat dilakukan dengan injeksi alkohol absolut, alcohol-soaked suture fragments, metal coil, zat-zat oklusif, suture ligation, kauterisasi monopolar, kauterisasi bipolar dan teknik ablasi radio frekuensi.8-10

Injeksi KCl intrakardiak bukanlah pilihan untuk kehamilan kembar monokorionik. Kauterisasi bipolar adalah teknik yang aman dan dapat diandalkan untuk isolasi selektif sirkulasi janin. Ini adalah alternatif invasif minimal daripada suture cord ligation atau atau prosedur cord embolization, khususnya pada kehamilan yang berikutnya.8Ada beberapa pendapat yang berbeda mengenai waktu optimal untuk melakukan prosedur terminasi selektif. Beberapa penulis menyarankan untuk melakukan terminasi selektif dalam 20 minggu kehamilan karena saat itu memungkinkan untuk mendiagnosis malformasi janin. Shalev J dkk., 1999, menyarankan untuk melakukan terminasi selektif sekitae 28 hingga 32 minggu kehamilan untuk menurunkan rata-rata kehilangan janin. Pada Twin to twin transfusion syndrome (TTTS), koagulasi laser adalah tindakan terbaik dan dini pada 16 minggu ( sebelum 21 minggu) kehamilan.Pada laporan kasus ini, kami melakukan injeksi KCl intrakardiak pada usia kehamilan 21 minggu. Kami memutuskan menjalankan prosedur ini karena tidak ada metode lain atau alat yang dapat diterapkan pada anomali janin. Diberitahukan juga kepada orangtua untuk memperhitungkan resiko kegagalan dari prosedur ini dan kemungkinan kehilangan kedua janin.

Kami juga mempertimbangkan terjadinya hidrop anomali janin dan penekanan atau kompresi pada kedua bayi kembar. Tehnik lain dapat dicoba untuk terminasi selektif pada kembar monokorion seperti injeksi agen sklerotik atau substansi oklusif, factor resiko tetap adalah kebocoran substansi sirkulasi janin normal. Banyak kemungkinan yang menyebabkan kematian pada janin normal. Kembar monokorion terbagi sama antara arteri atau sirkulasi vena, sehingga kemungkinan kebocoran KCL ke dalam sirkulasi janin normal.8-10Kemungkinan yang lain, kematian janin abnormal dapat disebabkan karena ketidak stabilan hemodinamika secara tiba tiba dan tekanan darah menurun pada janin yang normal yang mungkin disebabkan karena kerusakan organ diikuti kematian pada janin normal.8-11

SIMPULAN

Terminasi selektif pada kehamilan ganda dengan anomali janin dapat menjadi pilihan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada janin normal. Untuk melakukan prosedur ini, terdapat beberapa aspek yang dilibatkan seperti aspek etik, tehnik diterapkan dan waktu optimal untuk prosedur ini.

Laporan kasus ini, teknik yang dilakukan menunjukkan bukan pilihan terbaik untuk kehamilan, tetapi langkah dan waktu prosedur sudah tepat. Namun hasil akhir dari prosedur ini tidak memuaskan karena terjadi kematian pada kedua janinDAFTAR PUSTAKA1. Bianchi DW,Chrombleholme TM, DAlton ME, Malone FD.Malformation in Twins. In: Fetology Diagnosis and Management of Fetal Patient 2thed. New York: McGraw-Hill USA;2010:803-10.

2. Mastroiacovo P, Castilla EF, Arpino C. Congenital Malformation in Twins: an International Study. Am J Med Genet 1999;83:177-24.

3. Cunningham FG, Leveno KJ. Obstetrical Complications. In: Williams Textbook of Obstetric 23rded. New York: McGraw-Hill USA; 2010:884-5.4. Deprest JA, Gratacos E, Lewi L. Invasive Fetal Therapy. In: Creasy and Resniks Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice 6thed. Philadhelpia: Saunders USA; 2009:434-70.

5. Evans MI, Rodeck CH, Johnson MP, Berkowitz RL. Selective Termination. In: Prenatal Diagnosis. New York:Mc Graw-Hill USA; 2006:571-8.

6. Jenkins TM, Wapner RJ. The Challenge of Prenatal diagnosis in Twin Pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:87-92.

7. Chervenak FA, McCullough LB. An ethically justified practical approach to offering, recommending, performing, and reffering for induced abortion and feticide. Am J Obstet Gynecol 2009;201:560.e1-6.

8. Rustico MA, Baietti MG, Coviello E, Orlandi, Nicolini U. Managing twins discordant for fetal anomali. Prenat diagn 2005;25:766-71.

9. Eddleman KA, Stone JI, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1168-72.10. Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M. Efficacy of second trimester selective terminaion for fetal abnormalities: international collaborative experience. Am J Obstet Gynecol 1999;181:893-7.

11. Malone FD, Craigo SD, Chelmow D, DAlton E. Outcome of twin gestation complicated by single anomalous fetus. Obstet Gynecol 1996;88:1-5.