Hubungan Kejadian Syok Kardiogenik dengan Anestesi Lokal-

Regional dan Implantasi Alat Bantu Ventrikel Kiri

Abstrak

Subjek penelitian adalah laki-laki sehat 53 tahun dengan syok kardiogenik yang mendapatkan

bupivacaine-lidocaine-epinephrine sebagai anestesi lokal-regional untuk program operasi elektif

untuk pembedahan bahu. Penanganan pasien dengan intubasi, resusitasi, dan setelah ditransport

ke Rumah Sakit terdekat telah dilakukan: echocardiography menunjukkan disfungsi biventrikel,

kateter kardiak menunjukkan arteri koroner normal. Melalui pemasangan balon pompa intra-

aorta dan obat-obatan vasoaktif intra vena, pasien ditanggulangi kondisi syoknya. Stabilisasi

tercapai dengan bypass kardiopulmonar dan pemasangan Left Ventricular Assist Device

(LVAD). Setelah 24 jam kemudian fungsi jantung berhasil ternormalkan dan LVAD dilepas.

Pasien dipantau selama 5 hari dan dipantau kembali kenormalan fungsi jantungnya setelah 3

tahun pasca operasi.

Pendahuluan

Blok nervus untuk bedah bahu adalah tindakan yang biasa dilakukan diantara dokter anestesi dan

dokter bedah orthopedi. Meskipun komplikasinya tidak biasa, dan yang paling membahayakan

nyawa adalah kardiotoksik alami. Kebergantungan pada agen-agen pengobatan tertentu efek-

efeknya mungkin sebentar atau terkadang mungkin masih berefek dalam jangka lama dan dapat

bermanfaat pada proses resusitasi. Kasus pada laki-laki 53 tahun yang menderita syok

kardiogenik akut selama pemberian lokal-regional anestesi yang biasa diberikan pada pasien-

pasien bedah bahu yang diprogramkan operasi elektif. Pada situasi emergensi, bypass

kadiopulmoner dan penempatan LVAD adalah amat penting sebagai terapi penyelamatan dan

jembatan menuju pemulihan miokardial.

Ringkasan Klinis

Laki-laki sehat berusia 53 tahun datang dengan nyeri bahu dan diprogramkan dioperasi elektif

untuk bedah artroskopi. Riwayat kesehatan dan pembedahan terakhir menunjukkan bahwa pasien

mempunyai riwayat hipertensi, pankreatitis, gastro-esofageal reflux disease (GERD), penyakit

lymphoma, dan appendectomy. Pasien adalah seorang perokok dan mempunyai kebiasaan

minum-minuman keras. Pasien sering mengkonsumsi omeprazol dan pansoprazol. Pasien tidak

mempunyai riwayat alergi obat-obatan atau jenis makanan lainnya.

Pada bangsal pusat bedah, pasien ditempatkan dengan posisi duduk dan bersiap untuk perlakuan

blok nervus. Monitoring rutin mencakup EKG, oksimetri dan pengukur pulsasi, serta pengukur

tensi. Hasil dari vital sign: normothermia, TD 129/75 mmHg, N 61 x/m, RR 16 x/m. Pemberian

0,5% Marcaine dan 1,5% lidocaine dengan epinephrine (1: 200.000) masih menjadi teknik terapi

standar. Singkatnya, setelah pemberian terapi standar, pasien menjadi takikardi dan hipertensi,

lalu pasien diberi beta-bloker, labetalol. Kemudian pasien menjadi hipotensi dan menunjukkan

tanda-tanda kongesti paru. Pasien lalu diintubasi dan diberikan obat-obatan vasoaktif, seperti

norepinephrine dan epinephrine. Irama jantung menjadi ventrikuler takikardi dan berdegenerasi

menjadi ventrikular fibrilasi, sehingga diberi resusitasi kardiopulmoner, dan diberi defibrilasi

elektrik- Advanced Cardiac Life Support (ACLS). Lalu pasien dirujuk ke Rumah Sakit terdekat,

dan melalui pemeriksaan echocardiography menunjukkan kegawatan disfungsi global.

Kateterisasi jantung emergensi menunjukkan anatomi koroner yang normal, pompa balon intra-

aorta dipasang, kemudian pasien diberi dopamine dosis tinggi, lalu diberi noreponephrine drip.

Tanpa ada penambahan obat-obatan tertentu seperti pada kondisi syok.

Usulan pembedahan jantung sudah dikonsultasikan dan pasien akan segera dipindahkan ke ruang

operasi bila kondisinya memburuk. Bypass cardiopulmoner akan dilakukan melalui prosedur

sternotomy media. Jantung tampak distensi dengan kegawatan kegagalan biventrikuler. Abiomed

AB 5000 LVAD dipasang. Restorasi terhadap hemodinamik diobservasi sesegera mungkin

dengan mengurangi bebannya melalui obat-obatan vasoaktif yang diberikan via infus. Jantung

bagaimanapun beresiko mengalami kegawatan disfungsi. Sternum dibuka melalui sebelah kiri

untuk menghindari kompresi pada ventrikel kiri, VAC digunakan untuk melindungi kanul LVAD

dan menyediakan barier steril pada mediastinum. Pasien dikirim ke pusat perawatan quaternary

untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Pada hari berikutnya, persiapan dilakukan untuk penutupan sternum. Pada ruang operasi, VAC

diangkat dan jantung diperiksa. Penemuan yang paling penting menunjukkan evaluasi TEE untuk

penilaian fungsi biventrikular menunjukkan kondisi normal. LVAD berjalan lancar dan akhirnya

diangkat. Penutupan sternum akhirnya selesai dilakukan. Pasien masih dirawat dan diawasi 6

hari pasca operasi. Tidak ada kejadian perburukan kondisi jantung lain yang muncul setelah 3

tahun pasca operasi.

Pembahasan

Meskipun riwayatnya menunjukkan keamanan dan keefektifan anestesi, toksisitas kardiovaskuler

oleh anestesi lokal-regional telah diketahui selama lebih dari 3 dekade. Jarang sekali terjadi

diperlukanya resusitasi kardiopulmonar dan bypass kardiopulmonar. Bagaimanapun, resusitasi

yang baik dengan beragam agen pengobatan, intubasi, dan defibrilasi untuk aritmia harus

dipersiapkan.

Penggunaan LVAD (Left Ventricle Assist Device) untuk syok kardiogenik telah diketahui dengan

baik dan kondisi yang variatif baik medis maupun pembedahan, memberi indikasi bagi

penggunaan LVAD. Kriteria umum untuk implantasi LVAD adalah hemodinamik yang tidak

stabil secara persisten walaupun telah diberikan pengobatan farmokologi yang maksimal dan

terukur, seringkali mencakup penggunaan IABP.

Tipe-tipe dari VAD bervariasi bergantung dari penggunaanya sebagai alat sementara yang akan

diangkat manakala fungsi miokardium membaik. Penggunaan jangka panjang bertujuan

melancarkan proses transplantasi jantung, atau penggunaan permanen pada kasus terapi

destinasi. Pada kasus ini dan juga beberapa kasus lainnya, VAD hampir selalu digunakan pada

kondisi syok kardiogenik akut. VAD sebagai alat ekstra atau paracorporeal yang digunakan

dalam waktu singkat (harian atau mingguan) untuk mendukung pemulihan miokardium, dan

akan diangkat kembali setelah miokardium pulih.

Abiomed AB5000 LVAD adalah alat paracorporeal yang mendukung aliran dari atrium kiri atau

ventrikel kiri dan mengeluarkanya ke aorta ascenden. Sedangkan VAD kanan (Right Ventricular

Assist Device (RVAD) ) yang mengambil aliran dari atrium kanan atau ventrikel kanan dan

mengalirkanya ke arteri pulmonal. Pada kasus yang hampir sama, pemompa darah VAD

terhubung dengan pengumpul otomatis dan dapat mengantarkan 7 liter per menit aliran darah

dalam bentuk pulsatif. AB5000 sudah dapat dibuktikan FDA dan tersedia di seluruh dunia, dan

mampu diterapkan pada pusat-pusat transplantasi dan juga non-transplantasi. Keuntungan

penggunaan AB5000 diantaranya versatilitas: ini dapat digunakan sebagai sisi kanan atau sisi kiri

VAD dan dapat mendukung kerja jantung selama harian, mingguan, dan bulanan. Alat ini dapat

menjamin sirkulasi untuk jangka pendek atau menengah dari pemulihan jantung itu sendiri atau

dijembatani melalui peralatan transplantasi. Pada kasus ini, aplikasi jangka pendek semua ini

dibutuhkan.

Secara keseluruhan kasus ini belum sepenuhnya dapat dimengerti. Sebagai contoh, kejadian

toksisitas kardiovaskular pada anestesi lokal-regional dengan bupivacaine yakni bradiaritmia dan

hipotensi. Pada kasus ini, reaksi inisiasi yang muncul adalah takikardi dan hipertensi, mengarah

kepada kemungkinan reaksi sistemik dari epinephrine dengan obat-obatan intravaskular lainnya.

Kejadian yang tidak biasa lainnya adalah penggunaan beta-blocker yang kemudian disusul

munculnya ventrikular fibrilasi, hipotensi, dan edema pulmo yang membutuhkan ACLS.

Disfungsi kardiak adalah permasalahan umum dan persisten dan bukan permasalahan struktur

seperti sumbatan arteri koronaria, permasalahan katup, atau penyakit-penyakit kongenital.

Permasalahan ini muncul melalui reaksi kimia yang telah terbukti tidak dapat pulih dalam waktu

singkat. Pada kasus sebelumnya, dilaporkan anestesi lokal dapat menginduksi terjadinya kolaps

kardiovaskular. Kesuksesan dari penggunaan infuse lipid intravena telah dipaparkan.

Bagaimanapun, laporan-laporan klinis ini menduga adanya toksisitas dasar dari bupivacaine

yang mungkin belum dilaporkan di sini.

Meskipun etiologi ilmiahnya dan mekanisme dari syok kardiogenik mungkin belum dapat

dijelaskan dengan rinci, namun tatalaksananya sudah disusun dan disepakati. Seperti yang sudah

diulas sebelumnya, bahwa peran VAD adalah menangani gagal jantung refraktori dan sebagai

alat pendukung mekanis yang baik yang berguna pada kondisi medis dan pembedahan untuk

skenario patologis apapun. Penggunaan Abiomed AB 5000 adalah sederhana, berdasarkan

bioavailibilitasnya. Peralatan lain sudah disiapkan, yakni mencakup sirkuit membran ekstra-

korporeal dengan oksigenator – Extra-corporeal Membrane Oxigenator (ECMO) atau FDA

berbentuk pompa micro- axial flow Impella terbaru yang telah terbukti. Pompa Impella peralatan

yang berguna pada laporan kasus ini sejak kemampuanya untuk digunakan baik percutaneus atau

langsung melalui pemotongan arteri femoralis pada versi 2,5 L/m atau 5 L/m secara aman.

Bagaimanapun, alat ini ataupun FDA belum tersedia sampai saat ini.

Kesimpulanya, penggunaan VAD dalam kondisi anestesi lokal-regional berpotensi menginduksi

syok kardiogenik. Pengiriman secara cepat pasien ke sarana pelayanan kesehatan yang memiliki

peralatan yang lengkap seperti peralatan pendukung sirkulasi mekanis yang baik, dapat menjadi

persiapan bagi proses penyelamatan pasien dalam kondisi yang gawat.