jurnal anestesi - indo .docx

7/27/2019 jurnal anestesi - indo .docx

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-docx 1/18

A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery

I. LATAR BELAKANG

Proteksi Ventilasi paru dengan penggunaan volume tidal yang rendah dan positif

pada akhir Tekanan ekspirasi dianggap praktek terbaik dalam mengobati banyak sakit

kritis pada pasien. Namun, perannya pada pasien anestesi menjalani operasi mayor

adalah tidak diketahui.

2. METODE

Dalam multicenter ini, double-blind, parallel group trial, kami secara acak

menggunakan 400 orang dewasa yang beresiko tinggi terkena komplikasi paru setelah

operasi mayor abdomen baik ventilasi mekanik nonprotective atau strategi proteksi

ventilasi paru. Hasil primer yang didapat adalah adanya gabungan komplikasi pulmonal

dan ekstrapulmonal yang terjadi dalam 7 hari pertama setelah operasi.

3. HASIL

Kedua kelompok intervensi memiliki karakteristik serupa pada awal. Dalam

Inten -tion - to-treat , hasil primer terjadi pada 21 dari 200 pasien ( 10,5 % ) dengan lung

protecksi ventilasi dibandingkan dengan 55 dari 200 ( 27,5 % ) dengan ventilasi

nonprotective ( risiko relatif , 0,40 ; 95% confidence interval [ CI ] , 0,24 sampai 0,68 ,

P = 0,001 ) . Selama periode 7 hari pasca operasi , 10 pasien ( 5,0% ) dengan lung

proteksi ventilasi memerlukan ventilasi invasif atau intubasi untuk kegagalan

pernafasan akut , dibandingkan dengan 34 ( 17,0 % ) dengan nonprotective ventilasi (

risiko relatif , 0,29 , 95 % CI , 0,14-0,61 , P = 0,001 ) . lama rawat inap dirumah sakit

lebih pendek pada pasien yang menerima lung proteksi ventilasi disbanding mereka

yang menerima ventilasi nonprotective ( perbedaan rata-rata , -2.45 hari , 95 % CI ,-4,17

Sampai -0.72 , P = 0,006 ) .

4. KESIMPULAN

Dibandingkan dengan penggunaan ventilasi mekanis nonprotective , penggunaan

strategi proteksi ventilasi paru pada pasien memiliki resiko yang lebih menengah dan

pada pasien yang berisiko tinggi setelah menjalani bedah mayor abdomen besar



eksklusi).Tambahan 3 pasien dengan demikian secara acak ditugaskan untuk kelompok

studi untuk mendapatkan sampel penuh.

Semua analisis dilakukan pada data dari niat dimodifikasi untuk mengobati

populasi , yang mencakup semua pasien yang mengalami pengacakan kecuali tiga yang

dikeluarkan (Gambar 1 ) . Sebuah uji chi -square disesuaikan digunakan untuk primer

analisis hasil. Analisis regresi logistik berganda untuk mengidentifikasi kovariat dasar

yang relevan terkait dengan hasil primer , di samping dengan variabel stratifikasi

(digunakan atau tidak digunakannya epidural analgesia dan pusat studi ) . Variabel yang

diuji dalam model yang dipilih jika nilai P kurang dari 0,10 dan jika mereka klinis

relevan . Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan kuat Poisson umum

- linear - model regresi dan disajikan sebagai risiko relatif dengan interval kepercayaan

95 % . Sebuah uji chi -square ( atau uji Fisher , yang sesuai ) digunakan untuk hasil

biner sekunder . Prosedur Hochberg digunakan untuk menyesuaikan beberapa pengujian

komponen hasil primer komposit. Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan

menggunakan variabel perubahan yang sama yang digunakan dalam analisis regresi

Poisson yang kuat . variabel kontinu dibandingkan dengan penggunaan berpasangan t-

test atau uji U Mann - Whitney .

Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan variabel perubahan

yang sama yang digunakan pada model linier regresi. Waktu untuk acara kurva dihitung

dengan metode Kaplan-Meier. Rincian mengenai penanganan data yang hilang

disediakan dalam Lampiran Tambahan. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan

software Stata, versi 12 (StataCorp). Sebuah nilai P dua sisi kurang dari 0,05 dianggap

untuk menunjukkan signifikansi statistik.



tinggi dalam meter.

§ Indeks risiko pra operasi untuk komplikasi paru menggunakan kelas risiko

yang berkisar dari 1 sampai 5, dengan kelas risiko yang lebih tinggi

menunjukkan risiko yang lebih tinggi

komplikasi pasca operasi. Pasien dengan kelas resiko 2 atau lebih yang

memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

¶ Semua faktor terdaftar sebagai kondisi hidup bersama dimasukkan dalam pra

operasi indeks risiko sebagai prediktor komplikasi paru pasca operasi.

HASIL

STUDI POPULASI

Dari Januari 2011 sampai Agustus 2012, total dari 1.803 pasien yang menunggu

operasi Abdomen yang dinilai untuk kelayakan penelitian. Sebanyak 400 pasien

dilibatkan dalam analisis dimodifikasi memperlakukan perhatiansampai perawatan yang

diikuti selama 30 hari setelah operasi (Gambar 1). Satu pasien pada kelompok

nonprotective-ventilasi menerima ventilasi paru-pelindung tetapi dimasukkan dalam

analisis untuk kelompok yang ia ditugaskan. Data tentang Hasil primer yang tersedia

untuk semua pasien.

Karakteristik awal adalah serupa antara dua kelompok (Tabel 1). open

laparotomi, terutama untuk reseksi kanker, dilakukan pada 156 pasien (78,0%) pada

kelompok nonprotective-ventilasi dan di 159 (79,5%) pada kelompok pelindung-

ventilasi (P = 0,80).

PROSEDUR INTRAOPERATIF

Tabel 2 menunjukkan distribusi dari prosedur intraoperatif utama. Rata-rata

(±SD ) volume tidal adalah 11,1 ± 1,1 ml per kilogram pada kelompok nonprotective -

ventilasi , dibandingkan dengan 6,4 ± 0,8 ml per kilogram dalam pelindung – ventilasi

kelompok ( P < 0,001 ) , dan nilai-nilai tetap dalam rentang sasaran selama periode

intraoperatif .

Pada kelompok pelindung - ventilasi , yang PEEP rata-rata adalah 6 cm air

(kisaran interkuartil , 6 sampai 8 ) , dan jumlah rata-rata manuver perekrutan adalah 9



keterangan gambar :

* Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD. Data lengkap mengenai prosedur

intraoperatif diberikan dalam Tabel S2 di Lampiran Tambahan.

FIO2 menunjukkan fraksi oksigen terinspirasi, dan PEEP tekanan akhir ekspirasi

positif.

† Lamanya operasi dihitung sebagai waktu antara sayatan kulit dan penutupan

sayatan.

PEMBAHASAN

Dalam percobaan ini, intraoperatif ventilasi mekanik paru-pelindung,

dibandingkan dengan ventilasi non-pelindung, menyebabkan hasil klinis membaik dan

pemanfaatan pelayanan kesehatan berkurang setelah operasi perut. Tingkat diamati

komplikasi pasca operasi dalam studi kami adalah sedikit lebih tinggi daripada yang

diperkirakan. Hal ini disebabkan,sebagian, dengan mengesampingkan pasien dengan

risiko komplikasi yang rendah, serta sebagian besar pasien yang menjalani prosedur

abdominal, yang berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas. Dari 400 pasien,

19 mengalami pneumonia pasca operasi dan 47 mengalami kegagalan pernapasan yang

membutuhkan intubasi atau ventilasi noninvasif. Angka ini konsisten dengan tingkat

dilaporkan sebelumnya komplikasi paru dan kematian.

Strategi ventilasi lung-protective kami menghasilkan 69% penurunan jumlah

pasien yang memerlukan dukungan ventilasi dalam 7 hari pertama setelah operasi.

Beberapa hipotesis dapat menjelaskan beberapa perbedaan antara hasil

penelitian ini dan temuan dalam uji lain paru-pelindung ventilasi selama operasi

berisiko tinggi.

Percobaan sebelumnya telah memasukkan sejumlah kecil pasien, telah berfokus

pada hasil yang berbeda (dan belum tentu relevan secara klinis) dan telah digunakan

baik tingkat yang sangat rendah atau tidak ada PEEP PEEP.

Salah satu kekuatan dari percobaan ini adalah kami menggunakan hasil

komposit yang kuat yang sangat berhubungan dengan populasi bedah berisiko tinggi.



Ventilasi mekanis sendiri dapat merangsang respon inflamasi dan dapat

bersinergi dengan respon yang disebabkan oleh operasi besar baik di tingkat lokal

maupun sistemik.

amplifikasi dari kaskade inflamasi ini memberikan kontribusi untuk

perkembangan selanjutnya cedera paru dan kegagalan organ sistemik.

Penggunaan tingkat yang sangat rendah di PEEP sebelumnya percobaan

mungkin telah dipromosikan dengan pembukaan berulang dan penutupan saluran udara

kecil, yang mengarah pada atelektasis, yang dapat memicu perkembangan komplikasi

paru. Kami menggunakan strategi multifaset ventilasi proteksi-paru bahwa gabungan

volume tidal rendah, rekrutmen manuver untuk membuka runtuh alveoli, dan tingkat

moderat PEEP untuk mencegah keruntuhan lebih lanjut. Kekuatan lain dari percobaan

ini termasuk metode yang digunakan untuk meminimalkan bias (dibutakan dan

pengacakan terpusat, menyelesaikan tindak lanjut, dan analisis), sifat pragmatis protokol

percobaan, dengan praktek perawatan rutin , dan pendaftaran pasien dengan

karakteristik serupa dengan pasien yang terdaftar dalam penelitian lain menganalisis

out- terjadi setelah operasi besar.

Temuan kami konsisten dengan pengamatan hipotensi arteri sementara selama

manuver perekrutan . Akibatnya , manuver perekrutan , di mana efek hemodinamik

berpotensi dipengaruhi oleh tingkat diterapkan tekanan alveolar , harus digunakan

dengan hati-hati pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik .

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami . Desain percobaan tidak

termasuk standarisasi pemberian cairan . Namun, keterbatasan ini tidak mungkin telah

mempengaruhi hasil kami , karena volume cairan diberikan adalah serupa pada kedua

kelompok .

Definisi ventilasi nonprotective adalah sewenang-wenang tetapi didukung dalam

literatur . Protokol percobaan tidak termasuk standarisasi persyaratan untuk ventilasi

noninvasif , namun direkomendasikan bahwa pusat studi mengikuti perawatan pedoman

klinis - praktek dan pasca operasi dilakukan oleh petugas kesehatan yang menyadari

tugas studi .

Pemanfaatan ventilasi noninvasif dalam percobaan kami dekat dengan yang

dilaporkan dalam studi sebelumnya .

jurnal anestesi - indo .docx

Documents