jurnal anestesi - indo

7/18/2019 Jurnal Anestesi - Indo

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-anestesi-indo-56d6c189d3325 1/18

A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery

I. LATAR BELAKANG

Proteksi Ventilasi paru dengan penggunaan volume tidal yang rendah dan positif

pada akhir Tekanan ekspirasi dianggap praktek terbaik dalam mengobati banyak sakit

kritis pada pasien. Namun, perannya pada pasien anestesi menjalani operasi mayor

adalah tidak diketahui.

2. METODE

Dalam multicenter ini, double-blind, parallel group trial, kami secara acak

menggunakan 400 orang dewasa yang beresiko tinggi terkena komplikasi paru setelah

operasi mayor abdomen baik ventilasi mekanik nonprotective atau strategi proteksi

ventilasi paru. Hasil primer yang didapat adalah adanya gabungan komplikasi pulmonal

dan ekstrapulmonal yang terjadi dalam 7 hari pertama setelah operasi.

3. HASIL

Kedua kelompok intervensi memiliki karakteristik serupa pada awal. Dalam

Inten -tion - to-treat , hasil primer terjadi pada 21 dari 200 pasien ( 10,5 % ) dengan lung

protecksi ventilasi dibandingkan dengan 55 dari 200 ( 27,5 % ) dengan ventilasi

nonprotective ( risiko relatif , 0,40 ; 95% confidence interval [ CI ] , 0,24 sampai 0,68 ,

P = 0,001 ) . Selama periode 7 hari pasca operasi , 10 pasien ( 5,0% ) dengan lung

proteksi ventilasi memerlukan ventilasi invasif atau intubasi untuk kegagalan

pernafasan akut , dibandingkan dengan 34 ( 17,0 % ) dengan nonprotective ventilasi (

risiko relatif , 0,29 , 95 % CI , 0,14-0,61 , P = 0,001 ) . lama rawat inap dirumah sakit

lebih pendek pada pasien yang menerima lung proteksi ventilasi disbanding mereka

yang menerima ventilasi nonprotective ( perbedaan rata-rata , -2.45 hari , 95 % CI ,-4,17

Sampai -0.72 , P = 0,006 ) .

4. KESIMPULAN

Dibandingkan dengan penggunaan ventilasi mekanis nonprotective , penggunaan

strategi proteksi ventilasi paru pada pasien memiliki resiko yang lebih menengah dan

pada pasien yang berisiko tinggi setelah menjalani bedah mayor abdomen besar



dikaitkan dengan peningkatan efek samping dan pemanfaatan pelayanan kesehatan

berkurang. ( IMPROVE ClinicalTrials.gov nomor ,NCT01282996 . )

Di dunia lebih dari 230 juta pasien yang menjalani operasi mayor setiaptahun

memerlukan anestesi umum dan mekanik ventilation.pascaoperasi pulmonary

komplikasi mempengaruhi efek samping dan pemanfaatan pelayanan kesehatan ,

sehingga pencegahan komplikasi ini telah menjadi mengukur kualitas perawatan di

rumah sakit. efeknya studi kohort besar telah menunjukkan bahwa 20 sampai 30 % dari

pasien yang menjalani operasi dengan general anestesi berada pada menengah untuk

berisiko tinggi terkena komplikasi pasca operasi. Ventilasi mekanis dengan

penggunaan volume tidal yang tinggi ( 10 sampai 15 ml per kilogram berat badan)

direkomendasikan untuk mencegah hipoksemia dan atelectasis di patients. dibius Ada,

bagaimanapun ,Tidak ada banyak bukti dari eksperimen dan studi observasional yang

mekanik ventilasi khususnya , volume tidal tinggi yang menyebabkan peregangan

berlebihan alveolar dan dapat menjadi cedera awal paru ventilator dan menyebabkan

disfungsi organ paru melalui peradangan mediator sistemik. Ventilasi proteksi paru ,

yang mengacu pada penggunaan volume tidal yang rendah dan Tekanan ekspirasi akhir

positif ( PEEP ) , meliputi penggunaan manuver ( periodic hiperinflasi paru-paru ) , 10

telahterbukti mengurangi angka kematian pasien dengan syndrome gangguan

pernapasan akut sekarang dianggap praktek terbaik dalam perawatan banyak pasien

dengan penyakit kritis, dan ini mungkin bermanfaat dalam yang lebih luas populasi.

beberapa dokter telah mempertanyakan manfaat menggunakan ventilasi paru – protektif

pada teknik pembedahan ,terutama karena penggunaan dari volume tidal tinggi dan

tidak ada PEEP masih umum. dan kurang dari 20 % dari pasien mendapat protektif

ventilasi dalam rutinitas praktik anestesi.

Kami menggunakan percobaan Intraoperative Protective Ventilation (

IMPROVE ) puntuk menentukan apakah strategi multifaset profilaksis paru-ventilasi

proteksi dengan kombinasi volume tidal yang rendah, PEEP, dan rekrutmen manuver

dapat meningkatkan hasil setelah bedah abdomen dibandingkan dengan standar praktek

ventilasi mekanis nonprotective.



METODE

TRIAL DESAIN DAN KELALAIAN

IMPROVE trial adalah penyidikan, multicenter , double-blind , yang bertingkat

,pada kelompok paralel ,uji klinis . secara acak dilakukan dengan

Penggunaa hasi komputer secara berurutan dan sistem telepon terpusat . protokol

penelitian ini dan rencana analisis statistik yang disetujui untuk semua pusat oleh

komite etika pusat komite ( Comité de Protection des Personnes Sud - Est I,Saint-

Etienne , Prancis ) menurut hukum Perancis . Protokolnya termasuk analisis statistik

Rencananya , tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org . Sebuah data

independen dan keselamatan memantau,komite toring mengawasi pelaksanaan studi dan

data keamanan terakhir . Anggota komite pengarah (lihat Tambahan yang Lampiran ,

tersedia di NEJM.org ) menjamin untuk akurasi dan kelengkapan data dan analisis dan

kesetiaan penelitian dengan protokol. Tidak ada dukungan industri atau keterlibatan

dalam persidangan .

Pasien diperiksa dan menjalani acak antara 31 Januari 2011 sampai 10 Agustus ,

2012, di tujuh rumah sakit pendidikan universitas di prancis. Inform consent tertulis

diperoleh sebelum pengacakan dari setiap pasien , pada sehari sebelum operasi.

Pengacakan adalah sesuai stratifikasi untuk pembelajaran dengan rencana penggunaan

atau tidak menggunakan analgesia epidural postoperatif, yang merupakan faktor yang

dapat mempengaruhi hasilnya. Pengobatan menetapkan - yang tersembunyi dari pasien ,

staf penelitian ,ahli statistik , dan data dan keamanan monitor Komite. Meskipun

anggota staf yang data yang dikumpulkan selama operasi sadar akan tugas kelompok ,

penilai hasil yang menyadari tugas ini selama penelitian .

PASIEN

Pasien yang memenuhi syarat untuk berpartisipasi jika mereka berumur lebih

dari 40 tahun, dijadwalkan untuk menjalani laparoskopi atau non-laparoskopi elektif

surgery mayor abdominal dengan durasi yang diharapkan minimal 2 jam, dan memiliki



indeks risiko pra operasi untuk komplikasi paru lebih dari 2. Indeks Risiko

menggunakan kelas resiko yang berkisar dari 1 sampai 5, dengan kelas risiko yang lebih

tinggi menunjukkan risiko tinggi komplikasi paru pasca operasi (lihat Lampiran

Tambahan).

Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka telah menerima ventilasi mekanis

dalam 2 minggu sebelum operasi, memiliki massa tubuh Indeks (berat dalam kilogram

dibagi dengan tinggi dalam meter) lebih dari 35,memiliki tiwayat kegagalan pernafasan

atau sepsis dalam 2 minggu sebelum operasi, memiliki persyaratan untuk operasi

intrathoracic atau keadaan darurat, atau memiliki penyakit neuromuskuler progresif.

INTERVENSI

Pasien diberikan volume kontrol ventilasi mekanis menurut satu dari dua

strategi: pertama ventilasi nonprotective dengan volume tidal dari 10 sampai 12 ml per

kilogram berat badan, tanpa PEEP dan tidak ada manuver perekrutan, seperti

sebelumnya described(kelompok nonprotective-ventilasi), atau lung protektif Ventilasi

dengan volume tidal dari 6 sampai 8 ml per kilogram berat badan, PEEP dari 6 sampai 8

cm air, dan probandus diulang setiap 30 menit setelah trakea intubasi (kelompok

pelindung-ventilasi). masing-masing probandus terdiri dari menerapkan positive airway

pressure terus menerus 30 cm air selama 30 detik. Selama anestesi, tekanan plateu tidak

lebih dari 30 cm dari airditargetkan dalam setiap kelompok. Semua prosedur ventilasi

lain yang identik dalam dua kelompok belajar (lihat Lampiran Tambahan).

Prediksi berat badan dihitung pada setiap pasien dengan penggunaan yang

ditetapkan sebelumnya Formula. Untuk episode desaturasi arteri (didefinisikan sebagai

saturasi oksigen perifer ≤ 92%), peningkatan sementara dalam fraksi oksigen inspirasi

(FIO2) 100% diizinkan, dan pada pasien ditugaskan untuk ventilasi nonprotective,

penggunaan PEEP, manuver perekrutan, atau keduanya diizinkan, jika diperlukan.

Keputusan tentang semua aspek lain dari perawatan pasien selama intraoperatif dan pe

pasca operasi, termasuk general anestesi, asupan cairan, penggunaan agen antibiotik

profilaksis, dan managemen nyeri pasca operasi dibuat oleh dokter sesuai dengan

keahlian staf di setiap pusat dan praktek klinis rutin.

HASIL



Hasil primer adalah gabungan utama komplikasi paru dan luar paru terjadi pada

hari ke-7 setelah operasi. Komplikasi paru Mayor didefinisikan sebagai pneumonia

(didefinisikan menurut kriteria standar; lihat Tambahan Lampiran) atau butuh untuk

invasive atau ventilasi invasif untuk kegagalan pernafasan akut. Komplikasi paru Mayor

didefinisikan sebagai sepsis, sepsis berat dan syok septik (didefinisikan menurut kriteria

konsensus) atau kematian.

Hasil sekunder dalam masa tindak lanjut 30 hari adalah kejadian paru

komplikasi karena sebab apapun , dinilai pada skala dari 0 (tidak ada komplikasi paru )

sampai 4 ( yang kebanyakan komplikasi berat ) ( lihat Lampiran Tambahan ) , efek

samping yang berhubungan dengan ventilasi selama operasi , pasca operasi pertukaran

gas , kebutuhan tak terduga untuk masuk ke intensif unit perawatan ( ICU ) , komplikasi

paru ; durasi ICU dan dirawat rumah sakit , dan tingkat kematian dari setiap penyebab

30 hari setelah operasi . Komplikasi paru dianalisis terpisah khususnya , kebutuhan

invasif atau ventilasi noninvasif karena kegagalan pernafasan akut , perkembangan

pasca operasi atelektasis , pneumonia, cedera paru akut , dan sindrom gangguan

pernapasan akut , didefinisikan menurut kriteria standar (lihat Tambahan yang

Lampiran ) . Komplikasi paru dalam disertakan sindrom respon inflamasi sistemik (

SIRS ) , sepsis , sepsis berat dan syok septik , dan komplikasi bedah , termasuk

intraabdominal -abses , kebocoran anastomosis , dan operasi ulang yang tidak terencana

(semua didefinisikan menurut consensus kriteria ) .

ANALISIS STATISTIK

Kami menghitung bahwa sampel 400 pasien akan memberikan daya 80% untuk

mendeteksi perbedaan relatif 50% pada hasil primer, pada tingkat alpha dua sisi dari

0,05, dengan asumsi tingkat 20% komplikasi pasca operasi di nonprotective-ventilasi

group. Untuk alasan keamanan, Analisis dilakukan setelah pendaftaran pertama 200

pasien, sesuai dengan rencana analisis statistik. Data dan komite pemantauan keamanan

tidak merekomendasikan penghentian atas dasar analisis itu, dan 400 pasien disertakan.

Sebanyak dari 3 pasien dikeluarkan setelah pengacakan; Karena operasi dihentikan

sebelum waktunya dalam 2 dari 3 pasien karena penyakit yang luas (durasi operasi, <2

jam), dan 1 telah mengalami pengacakan dalam kesalahan (pelanggaran kriteria



eksklusi).Tambahan 3 pasien dengan demikian secara acak ditugaskan untuk kelompok

studi untuk mendapatkan sampel penuh.

Semua analisis dilakukan pada data dari niat dimodifikasi untuk mengobati

populasi , yang mencakup semua pasien yang mengalami pengacakan kecuali tiga yang

dikeluarkan (Gambar 1 ) . Sebuah uji chi -square disesuaikan digunakan untuk primer

analisis hasil. Analisis regresi logistik berganda untuk mengidentifikasi kovariat dasar

yang relevan terkait dengan hasil primer , di samping dengan variabel stratifikasi

(digunakan atau tidak digunakannya epidural analgesia dan pusat studi ) . Variabel yang

diuji dalam model yang dipilih jika nilai P kurang dari 0,10 dan jika mereka klinis

relevan . Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan kuat Poisson umum

- linear - model regresi dan disajikan sebagai risiko relatif dengan interval kepercayaan

95 % . Sebuah uji chi -square ( atau uji Fisher , yang sesuai ) digunakan untuk hasil

biner sekunder . Prosedur Hochberg digunakan untuk menyesuaikan beberapa pengujian

komponen hasil primer komposit. Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan

menggunakan variabel perubahan yang sama yang digunakan dalam analisis regresi

Poisson yang kuat . variabel kontinu dibandingkan dengan penggunaan berpasangan t-

test atau uji U Mann - Whitney .

Analisis yang disesuaikan dilakukan dengan menggunakan variabel perubahan

yang sama yang digunakan pada model linier regresi. Waktu untuk acara kurva dihitung

dengan metode Kaplan-Meier. Rincian mengenai penanganan data yang hilang

disediakan dalam Lampiran Tambahan. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan

software Stata, versi 12 (StataCorp). Sebuah nilai P dua sisi kurang dari 0,05 dianggap

untuk menunjukkan signifikansi statistik.



Gambar 1. Penilaian, Pengacakan, dan Tindak lanjut Pasien.

Sebanyak 1.803 pasien menunggu operasi abdomen dinilai sebelum operasi

untuk kelayakan sidang oleh staf penelitian. Sebanyak 400 pasien dilibatkan untuk

analisis dan diikuti selama 30 hari setelah operasi. Setelah pengacakan, 3 pasien

dikeluarkan, 2 pasien dikeluarkan karena operasi dihentikan sebelum waktunya (durasi,

<2 jam), karena penyakit yang luas, dan 1 telah menjalani pengacakan dalam kesalahan.

Tambahan 3 pasien kemudian terdaftar dalam penelitian ini.



keterangan :

* Nilai Plus-Minus adalah rata-rata ± SD. Tidak ada perbedaan yang signifikan

antara kedua kelompok (P> 0,05).

† Prediksi berat badan dihitung sebagai berikut: untuk pria, 50 0,91 (tinggi

dalam cm - 152,4), dan bagi perempuan, 45,5 + 0,91 (tinggi dalam cm - 152,4).

‡ Indeks massa tubuh adalah berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari



tinggi dalam meter.

§ Indeks risiko pra operasi untuk komplikasi paru menggunakan kelas risiko

yang berkisar dari 1 sampai 5, dengan kelas risiko yang lebih tinggi

menunjukkan risiko yang lebih tinggi

komplikasi pasca operasi. Pasien dengan kelas resiko 2 atau lebih yang

memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

¶ Semua faktor terdaftar sebagai kondisi hidup bersama dimasukkan dalam pra

operasi indeks risiko sebagai prediktor komplikasi paru pasca operasi.

HASIL

STUDI POPULASI

Dari Januari 2011 sampai Agustus 2012, total dari 1.803 pasien yang menunggu

operasi Abdomen yang dinilai untuk kelayakan penelitian. Sebanyak 400 pasien

dilibatkan dalam analisis dimodifikasi memperlakukan perhatiansampai perawatan yang

diikuti selama 30 hari setelah operasi (Gambar 1). Satu pasien pada kelompok

nonprotective-ventilasi menerima ventilasi paru-pelindung tetapi dimasukkan dalam

analisis untuk kelompok yang ia ditugaskan. Data tentang Hasil primer yang tersedia

untuk semua pasien.

Karakteristik awal adalah serupa antara dua kelompok (Tabel 1). open

laparotomi, terutama untuk reseksi kanker, dilakukan pada 156 pasien (78,0%) pada

kelompok nonprotective-ventilasi dan di 159 (79,5%) pada kelompok pelindung-

ventilasi (P = 0,80).

PROSEDUR INTRAOPERATIF

Tabel 2 menunjukkan distribusi dari prosedur intraoperatif utama. Rata-rata

(±SD ) volume tidal adalah 11,1 ± 1,1 ml per kilogram pada kelompok nonprotective -

ventilasi , dibandingkan dengan 6,4 ± 0,8 ml per kilogram dalam pelindung – ventilasi

kelompok ( P < 0,001 ) , dan nilai-nilai tetap dalam rentang sasaran selama periode

intraoperatif .

Pada kelompok pelindung - ventilasi , yang PEEP rata-rata adalah 6 cm air

(kisaran interkuartil , 6 sampai 8 ) , dan jumlah rata-rata manuver perekrutan adalah 9



(kisaran interkuartil , 6 sampai 12 ) , dalam kelompok nonprotective - ventilasi , yang

nilai untuk masing-masing langkah tersebut adalah 0 ( kisaran interkuartil , 0 sampai 0 )

( Tabel 2 ) . Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam jenis dan

durasi operasi , digunakan atau tidak digunakannya epidural analgesia , kehilangan

darah , volume cairan diberikan , dan kebutuhan administrasi vasopressor . Lima pasien

dalam nonprotective - kelompok ventilasi diperlukan setidaknya satu terapi

penyelamatan intraoperatif untuk desaturasi arteri ( PEEP pada satu pasien , manuver

perekrutan dua , dan keduanya ) , dibandingkan dengan tidak ada pasien dalam

kelompok protektif - ventilasi ( P = 0,06 ) .

HASIL

Hasil primer

Komplikasi paru dan luar paru besar terjadi dalam 7 hari pertama setelah operasi

pada 21 pasien (10,5%) pada kelompok pelindung-ventilasi, dibandingkan dengan 55

(27,5%) pada kelompok nonprotective-ventilasi (risiko relatif disesuaikan, 0,40, 95%

confidence interval [CI], 0,24-0,68, P = 0,001) (Tabel 3). Hasil terkait univariat dan

analisis multivariat disediakan pada Tabel S1 di Lampiran Tambahan.

Hasil sekunder

Satu atau lebih komplikasi paru dikembangkan dalam 7 hari pertama setelah

operasi pada 35 pasien (17,5%) pada kelompok pelindung-ventilasi, dibandingkan

dengan 72 (36,0%) pada kelompok nonprotective-ventilasi (risiko relatif disesuaikan,

0,49, 95% CI, 0,32-0,74, P <0,001). Lebih banyak pasien pada kelompok nonprotective-

ventilasi dibandingkan kelompok pelindung-ventilasi memiliki besar (≥ kelas 3)

komplikasi paru (Tabel 3, dan Tabel S3 dan S4 dalam Lampiran Tambahan) dan besar

komplikasi paru dan luar paru selama 30 hari setelah operasi (P <0,001 dengan uji log-

rank) (Gambar 2).

Tidak ada yang relevan antara perbedaan kelompok dalam pertukaran gas

setelah ekstubasi dan pada hari 1 setelah operasi (Tabel S5 dalam Lampiran Tambahan).

Proporsi pasien yang memerlukan bantuan ventilasi pasca operasi (ventilasi

noninvasif atau intubasi) untuk kegagalan pernafasan akut lebih rendah pada kelompok

pelindung-ventilasi dibandingkan kelompok nonprotective-ventilasi selama 7 hari



pertama setelah operasi (10 dari 200 pasien [5,0%],vs 34 dari 200 [17,0%]; risiko relatif

disesuaikan, 0,29; 95% CI, 0,14-0,61, P = 0,001), dan proporsi juga lebih rendah dengan

ventilasi pelindung selama pertama 13 hari setelah operasi (6,5% vs 18,5%; disesuaikan

risiko relatif, 0,36, 95% CI, 0,19-0,70; P = 0,003) (Tabel 3).

Selain itu, kumulatif probabilitas 30-hari acara yang mengharuskan intubasi atau

ventilasi non-invasif untuk pasca operasi kegagalan pernafasan akut lebih rendah di

antara pasien yang menerima ventilasi paru-protektif dibandingkan mereka yang

menerima nonprotective ventilasi (P <0,001 dengan uji log-rank) (Gambar. S1 dalam

Lampiran Tambahan).

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pelindung-ventilasi dan

kelompok nonprotective-ventilasi sehubungan dengan proporsi pasien yang tiba-tiba

dirawat di ICU selama periode 30-hari setelah operasi (11,0 dan 12,5%, masing-masing;

risiko relatif disesuaikan dengan ventilasi pelindung, 0,88, 95% CI, 0,49-1,59, P =

0,67), juga tidak ada yang signifikan antara kelompok perbedaan dalam tingkat yang

merugikan peristiwa (Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan). Kematian pada 30 hari

dalam pelindung-ventilasi Kelompok itu mirip dengan yang di kelompok nonprotective-

ventilasi (3,0% dan 3,5%, masing-masing; risiko relatif disesuaikan dengan ventilasi

pelindung, 1,13, 95% CI, 0,36-3,61, P = 0.83). Namun, lama rawat inap di rumah sakit

rata-rata adalah lebih pendek pada kelompok pelindung-ventilasi dibandingkan

kelompok nonprotective-ventilasi (Tabel 3).



keterangan gambar :

* Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD. Data lengkap mengenai prosedur

intraoperatif diberikan dalam Tabel S2 di Lampiran Tambahan.

FIO2 menunjukkan fraksi oksigen terinspirasi, dan PEEP tekanan akhir ekspirasi

positif.

† Lamanya operasi dihitung sebagai waktu antara sayatan kulit dan penutupan

sayatan.

PEMBAHASAN

Dalam percobaan ini, intraoperatif ventilasi mekanik paru-pelindung,

dibandingkan dengan ventilasi non-pelindung, menyebabkan hasil klinis membaik dan

pemanfaatan pelayanan kesehatan berkurang setelah operasi perut. Tingkat diamati

komplikasi pasca operasi dalam studi kami adalah sedikit lebih tinggi daripada yang

diperkirakan. Hal ini disebabkan,sebagian, dengan mengesampingkan pasien dengan

risiko komplikasi yang rendah, serta sebagian besar pasien yang menjalani prosedur

abdominal, yang berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas. Dari 400 pasien,

19 mengalami pneumonia pasca operasi dan 47 mengalami kegagalan pernapasan yang

membutuhkan intubasi atau ventilasi noninvasif. Angka ini konsisten dengan tingkat

dilaporkan sebelumnya komplikasi paru dan kematian.

Strategi ventilasi lung-protective kami menghasilkan 69% penurunan jumlah

pasien yang memerlukan dukungan ventilasi dalam 7 hari pertama setelah operasi.

Beberapa hipotesis dapat menjelaskan beberapa perbedaan antara hasil

penelitian ini dan temuan dalam uji lain paru-pelindung ventilasi selama operasi

berisiko tinggi.

Percobaan sebelumnya telah memasukkan sejumlah kecil pasien, telah berfokus

pada hasil yang berbeda (dan belum tentu relevan secara klinis) dan telah digunakan

baik tingkat yang sangat rendah atau tidak ada PEEP PEEP.

Salah satu kekuatan dari percobaan ini adalah kami menggunakan hasil

komposit yang kuat yang sangat berhubungan dengan populasi bedah berisiko tinggi.



Ventilasi mekanis sendiri dapat merangsang respon inflamasi dan dapat

bersinergi dengan respon yang disebabkan oleh operasi besar baik di tingkat lokal

maupun sistemik.

amplifikasi dari kaskade inflamasi ini memberikan kontribusi untuk

perkembangan selanjutnya cedera paru dan kegagalan organ sistemik.

Penggunaan tingkat yang sangat rendah di PEEP sebelumnya percobaan

mungkin telah dipromosikan dengan pembukaan berulang dan penutupan saluran udara

kecil, yang mengarah pada atelektasis, yang dapat memicu perkembangan komplikasi

paru. Kami menggunakan strategi multifaset ventilasi proteksi-paru bahwa gabungan

volume tidal rendah, rekrutmen manuver untuk membuka runtuh alveoli, dan tingkat

moderat PEEP untuk mencegah keruntuhan lebih lanjut. Kekuatan lain dari percobaan

ini termasuk metode yang digunakan untuk meminimalkan bias (dibutakan dan

pengacakan terpusat, menyelesaikan tindak lanjut, dan analisis), sifat pragmatis protokol

percobaan, dengan praktek perawatan rutin , dan pendaftaran pasien dengan

karakteristik serupa dengan pasien yang terdaftar dalam penelitian lain menganalisis

out- terjadi setelah operasi besar.

Temuan kami konsisten dengan pengamatan hipotensi arteri sementara selama

manuver perekrutan . Akibatnya , manuver perekrutan , di mana efek hemodinamik

berpotensi dipengaruhi oleh tingkat diterapkan tekanan alveolar , harus digunakan

dengan hati-hati pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik .

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami . Desain percobaan tidak

termasuk standarisasi pemberian cairan . Namun, keterbatasan ini tidak mungkin telah

mempengaruhi hasil kami , karena volume cairan diberikan adalah serupa pada kedua

kelompok .

Definisi ventilasi nonprotective adalah sewenang-wenang tetapi didukung dalam

literatur . Protokol percobaan tidak termasuk standarisasi persyaratan untuk ventilasi

noninvasif , namun direkomendasikan bahwa pusat studi mengikuti perawatan pedoman

klinis - praktek dan pasca operasi dilakukan oleh petugas kesehatan yang menyadari

tugas studi .

Pemanfaatan ventilasi noninvasif dalam percobaan kami dekat dengan yang

dilaporkan dalam studi sebelumnya .



Oleh karena itu kami menganggap tak mungkin ada ketidakseimbangan dalam

intervensi mempengaruhi hasil kami .

Sebagai kesimpulan, penelitian kami memberikan bukti bahwa strategi

multifaset profilaksis ventilasi paru-pelindung selama operasi, dibandingkan dengan

praktek ventilasi mekanik nonprotective mempunyai hasil komplikasi pasca operasi

yang lebih sedikit dan pemanfaatan pelayanan kesehatan berkurang.



keterangan :

* Semua komplikasi pasca operasi yang didefinisikan menurut kriteria

konsensus ( lihat Lampiran Tambahan ) . Untuk data tambahan tentang hasil

pascaoperasi , lihat Tabel S3 dan S4 dalam Lampiran Tambahan . ARDS menunjukkan

sindrom gangguan pernapasan akut , CI confidence Interval , ICU unit perawatan

intensif , dan SIRS sindrom respons inflamasi sistemik . Risiko relatif ditampilkan

untuk variabel hasil , dan perbedaan antara kelompok ditunjukkan selama menginap di

rumah sakit dan ICU .

† Penyesuaian dilakukan untuk variabel stratifikasi ( digunakan atau tidak

digunakannya epidural analgesia dan pusat studi ) , indeks risiko pra operasi untuk

komplikasi pasca operasi paru , jenis kelamin , durasi operasi , dan kebutuhan transfusi

darah ( ya atau tidak ) .

‡ Prosedur Hochberg digunakan untuk menyesuaikan beberapa pengujian

komponen outcome.27 primer komposit

§ Hasil primer adalah gabungan komplikasi paru utama ( didefinisikan sebagai

pneumonia atau kebutuhan untuk ventilasi invasif atau non-invasif untuk kegagalan

pernafasan akut ) dan komplikasi paru ( didefinisikan sebagai sepsis , syok septik , atau

kematian ) dalam 7 hari pertama setelah operasi .

¶ komplikasi paru pascaoperasi diberi skor dengan penggunaan scale23 dinilai

dari 0 (tidak ada komplikasi paru ) sampai 4 ( paling komplikasi berat ) ( lihat Lampiran

Tambahan ) .

∥ Atelektasis didefinisikan sebagai kekeruhan paru-paru dengan pergeseran

mediastinum , hilus , atau hemidiaphragm menuju daerah yang terkena dampak dan

overinflation kompensasi yang berdekatan , paru-paru nonatelectatic .



Gambar 2. Kaplan-Meier Perkiraan dari Probabilitas Composite Hasil utama.Data untuk Kaplan-Meier perkiraan probabilitas dari komposit Hasil utama dari

komplikasi paru atau paru utama disensor pada 30 hari setelah operasi. Komplikasi paru

utama termasuk pneumonia atau kebutuhan untuk ventilasi invasif atau non-invasif

untuk kegagalan pernafasan akut. Komplikasi paru utama adalah sepsis, sepsis berat,

syok septik, dan kematian. P <0,001 dengan uji log-rank untuk perbedaan dalam

probabilitas hasil utama antara kelompok.

jurnal anestesi - indo

Documents