Text Book ReadingKONTRAKTUR SENDI

Oleh:Atia Julika, S.Ked 04111401010Chynta Rahma Vanvie S,Ked 04111401014

BAGIAN REHABILITASI MEDIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2015

HALAMAN PENGESAHAN

Text Book Reading

JudulJOINT CONTRACTURES

Oleh :Atia Julika, S.Ked 04111401010Chynta Rahma Vanvie, S,Ked 04111401014

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitar Sriwijaya Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 2 Maret 18 Maret 2015.Palembang, Maret 2015

dr. Jalalin, SpKFR

JOINT CONTRACTURESNancy Dudek, MD, Med and Guy Trudel, MD

DEFINITIONA joint contracture is a limitation in the passive range of motion of a joint. Changes in articular structures (bone, cartilage, capsule), muscles, tendons, or skin can prevent a joint moving passively through its full range. A classification according to the tissue limiting the range of motion is proposed in table 117-1.By this definition, regardless of the nature of the tissue alteration, if it results in joint motion limitation, the joint condition is called a joint contracture. For example a muscle with adaptive shortening or fibrosis restricting joint motion is classified as joint contracture myogenic type. It should not be referred to as a muscle contracture.As such, joint motion limited by pain or spasticity qualifies as a joint contracture only if the limitation is demonstrated after the pain of the influence of the hyperactive upper motor neuron (increased tone, spasticity co-contraction) has been removed for example, when a person with spinal cord injury is treated for spasticity, the tone in the lower extremities will be reduced and apparent chronic ankle plantar flexion contracture may disappear.Conventionally, a joint contracture is named according to the joint involved and the direction opposite the lack of range, some examples: a knee flexion contracture lacks full extension; an elbow extension contracture lacks full flexion; and ankle plantar flexion lacks dorsiflexion.A contracture is the final path of numerous conditions preventing movement of a joint through its full range of motion. Pain, trauma, Immobility, weakness, and edema commonly contribute to reduced joint range of motion. The bodys natural reaction to a painful joint is to splint or immobilize it. This result in the joints not moving its through its full range and places it at risk for development of a contracture. Joints traumatized by fracture or reconstructive surgery, such as anterior cruciate ligament repair or arthroplasty, are susceptible to contracture.1 Joint contracture can happen as a consequence of the disease (prolonged immobility in bed in intensive care units; fig 117-1) or as part of the treatment (casting after fracture or prolonged use of the brace). Any joint can affect.Neurologic conditions that increase muscle tone or cause weakness contribute to contractures because of unequal strength in opposing muscle group. In upper motor neuron conditions, such as after a stroke or traumatic brain injury, spasticity and excessive muscle tone prevent a joint from accessing portions of its normal range.2 Similarly, in lower motor neuron injuries, such as a plexopathy or peripheral nerve injury, the unopposed muscle pull will limit joint motion toward the paralyzed muscle. The range of motion not accessed will eventually be lost, resulting in a joint contracture.A number of other local conditions, such as arthritis, joint infections, and burns, will cause contractures.3 In addition, systemic conditions, such as muscular dystrophy, diabetes, Parkinson disease, and Alzaimer disease, can limit mobility or initiation and put the patient at risk for contractures.Data on incidence and prevalence of joint contractures are limited and often describe one specific joint.4 nevertheless, these studies indicate a common problem. At least one joint contracture was noted in 7% to 51% of persons after a spinal cord injury.5-7 Between 16% and 81% of persons with acquired brain injury developed a joint contracture,2,8,9 and 51% of children who had an obstetric brachial plexus injury were found to have a shoulder contracture.10 in institutionalized elderly, one research reported that 71% of those who here immobile have a joint contracture, whereas none of the mobile patients had a joint contracture.11Tabel 117-11n Classification of Contracture According to the Tissue Causing Restriction in the Range of Motion of the JointTypeExample

Atherogenic

BoneCartilageSynovium

Capsular

OtherIntra-articular fractureOsteochondritis dissecansPigmented villonodular synovitis, synovial chondromatosisSecondary to immobility, adhesive capsulitis, arthrofibrosisMeniscal tear, labrum tear

Myogenic

Muscle

FasciaMuscle fibrosis, myosistis ossificans, muscle adaptation to atlered neurologic supply (spastisity, flaccidity)Eosinophilic fasciitis

Tendinious Cutaneous Mixed (any acombination of the above type)Tendon transpotition, shorteningBurn, sclerodermaBurn and adhesive capsulitis

SYMPTOMSJoint contractures develop insidiously and progress asymptomatically. They are painful only with attempts to move the joint through its full range beyond the restriction. Many daily activities do not require a joint to move through its entire range. Therefore, a contracture may develop unnoticed for extended periods until the joint restriction interferes with functional activity. In the outpatient setting, patients with hand and finger joint contractures might present with complaints of a weak or ineffective grasp. A patient with a knee flexion contracture may present with complaints of a limp or of hip and low back pain.PHYSICAL EXAMINATIONThe patient must be relaxed, properly positioned, and in no pain. The clinician inspects the patient for abnormalities of limb shape, size, symmetry, and position. Edema or deformity of the joints is noted. Skin is also assessed for any areas of breakdown or thickening complicating a contracture. Palpation of joints for swelling and tenderness must be completed.Passive range of motion is particularly important when weakness prevents normal active movement. The most precise tool for joint measurement is a universal goniometer (fig 117-2). Comparison is made with the contralateral side or with normative values.It is important to complete a neuromuscular examination. Particular attention must be paid to strength and specifically to the presence of any muscle imbalance. reflexes and tone are assessed, and in the presence of spasticity, the clinician should optimize medication and then apply prolonged passive stretch (sometimes by use of the therapeutic heating modalities) to determine whether a full range of motion can be achieved by over coming the increased muscle tone. Finally, a sensory examination is completed because abnormal sensation will influence the choice of treatment modalities. FUNCTIONAL LIMITATIONSJoints contractures affect the performance of activitiesof daily living. Functional limitations depend on the underlying medical condition and the jointss affected.Upper extremity contractures of the elbow, wrist, and fingers impair the performance of all basic activities of daily living, such as dressing and grooming, as well as advanced skills requiring fine motor coordination, like writing. In continuing care, half as many residents with an upper limb contracture fed themselves compared with those without a contracture.Lower extremity contracture interfere with mobility. Multiple joints contracture exacerbate disability. The mobility of continuing care residents with a lower limb contracture is significantly reduced. Hip and knee flexion contractures alter gait pattern, energy expenditure, wheelchair mobility, and car transfers. Patients with transtibial amputations are at risk for development of a kne flexion contracture after their amputation. This may result in an inability to fit that patient with the most functional below-knee prosthesis. Instead, a bent-knee prosthesis, offering the patient less funtion and increased energy cost, must be used.

DIAGNOSTIC STUDIESThe diagnosis of a joints contracture is clinical. Radio graphic evaluation can identify contributing conditions, such as osteophytes and heterotopic ossification, if a systemic cause is suspected, specific investigations are indicated.

DIFFERENTIAL DIAGNOSISSpasticityHeterotopic ossificationDegenerative joints disease FractureDislocationLoose body in a jointsMeniscal tearsPsychogenic

TREATMENTInitialThe initial treatment of contractures is prevention. Moving jointss actively or passively through their full range on a daily basis prevents contractures. Continuous passive motion devices, such as those used after total knee joints arthroplasty, can achieve this in postoperative situations.Pain control is essential to the prevention and treatment of contractures, particularly after a surgical procedure. Appropriate use of analgesics will promote the patients comfort and compliance with stretching sessions.Therapeutic positioning and splinting prevent contractures in immobilizied patients. These measures maintain the correct length of connective tissue and rotate between different positions of the joints. An examples of therapeutic positioning is lying prone to stretch the hip joints in extension. External rotation and abduction of shoulders with an arm support attached to the bed of patients in the intensive care unit will maintain shoulder range. Standing upright will help strecth the ankle jointss. Hand and finger as well as ankle static orthoses are useful for preventing finger and ankle contractures. RehabilitationOnce contractures have developed, rehabilitation includes sustained streching and range of motion exercises. Again, analgesia and control of spasticity should be optimized to benefit the stretching sessions.Therapeutic modalities are commonly used to potentiate the effect of stretching sessions. The combination of modalities that heat soft tissue with streching is an effective treatment. Ultrasound, for example, heats soft tissues around large joints to a therapeutic temperature range of 40oc TO 43oc, improving their elasticity. Small joints can be heated by the use of paraffin bath dips or hydrotherapy (e.g., for hand and finger contractures in scleroderma of nerve injury).Dynamic bracing can achieve prolonged, continuous stretching of joints contractures. Serial casting or serial splintingis also used with the same intent. After maximal streching , a cast or orthosis is applied. The cast or orthosis is removed every 2 or 3 days, stretching is repeated, and the cast or orthosis is reapplied at an enhanced angle. Serial casting or splinting should be carefully monitored on limbs with circulatory or sensory compromise.Provision of assistive devices to lessen specific disability and of gait aids to try to normalize gait completes the rehabilitation process.ProceduresIf spasticity is thought to maintain contractures, despite optimized oral medication, treatments such as motor point blocks with phenol, botulinum toxin injections, or intrathecal baclofen are considered, these procedures can be diagnostic as well as therapeutic because they can differentiate a joints contractures from spasticity. The injection can constitute an adjunct to dynamic bracing and serial casting or splinting.SurgeryIn fixed contractures, surgical treatments include tenotomy, tendon lengthening, joints capsule release, and joint reconstruction. These procedures are reserved for patients in whom less aggressive methods of treatment have failed and the fixed contractures significantly affect function.

POTENTIAL DISEASE COMPLICATIONSJoints contractures can lead to ankylosis of a joints with corresponding less of function. Upper limb contractures, especially if they are affecting multiple joints, can lead to dependency for all aspects of care. Mobility can be decreased to a bedridden state. Pressure sores can develop because of the limited options for mobility and weight-bearing areas. Infection by bacteria and fungal agents can occur in the skin folds if contractures prevent adequate access for hygiene

. POTENTIAL TREATMENT COMPLICATIONSAggressive stretching can inadvertently result in pain; tears in muscle, ligament, or capsule; and joints subluxation. These complications can lead to bleeding, especially in patients with thrombocytopenia or receiving anticoagulation.Splinting and casting can result in skin ulceration or limb ischemia if pateints are inappropriately selected or not closely monitored. This risk is increased if the patient lacks protective sensation because of the underlying disease.

KONTRAKTUR SENDINancy Dudek, MD, Med and Guy Trudel, MDDEFINISIKontraktur sendi adalah keterbatasan rentang gerak pasif pada sendi. Perubahan pada struktur persendian (tulang, tulang rawan, kapsul), otot, tendon, atau kulit dapat mencegah sendi bergerak secara pasif melewati rentang maksimalnya. Klasifikasi berdasarkan keterbatasan rentang gerak jaringan terdapat dalam tabel 117-1 .Berdasarkan definisi ini, terlepas dari sifat perubahan jaringan, bila terjadi keterbatasan gerak sendi, kondisi sendi disebut kontraktur sendi. Misalnya otot dengan pemendekan adaptif atau fibrosis yang membatasi gerakan sendi diklasifikasi sebagai "kontraktur sendi - tipe myogenic". Hal tersebut sebaiknya tidak diartikan sbagai kontraktur otot.Dengan demikian, gerakan sendi dibatasi oleh rasa sakit atau spastisitas memenuhi syarat sebagai kontraktur sendi jika keterbatasan tersebut terlihat setelah rasa sakit akibat hiperaktif neuron motorik atas (peningkatan tonus, spastisitas kontraksi) telah dihapus misalnya, ketika orang dengan cedera tulang belakang diterapi untuk spastisitasnya, tonus di ekstremitas bawah akan berkurang dan kontraktur kronik ankle plantar fleksi mungkin hilang.Menurut kebiasaan, penamaan kontraktur sendi disesuaikan dengan sendi yang terlibat dan arah yang berlawanan dengan kurangnya jangkauan, beberapa contoh: Kontraktur fleksi lutut kurang ekstensi penuh; kontraktur siku ekstensi kurang fleksi penuh; dan pergelangan kaki plantar fleksi kurang dorsofleksi.Kontraktur adalah hasil terakhir dari berbagai kondisi penghambatan gerakan sendi melalui rentang gerak maksimalnya. Nyeri, trauma, Imobilitas, kelemahan, dan edema biasanya berkontribusi untuk mengurangi rentang gerak sendi. Reaksi alami tubuh terhadap sendi yang nyeri adalah "splint" atau diimmobilisasi. Akibat dari tidak mengerakan sendi akan menyebabkan resiko kontraktur pada sendi. Trauma sendi akibat fraktur atau rekonstruksi bedah, seperti perbaikan ligamen cruciatum anterior atau artroplasti, dapat menyebabkan kontraktur.1 kontraktur sendi dapat disebabkan penyakit (imobilitas berkepanjangan di tempat tidur ICU; ara 117-1) atau akibat perawatan (gips setelah fraktur atau penggunaan jangka panjang brace). Setiap sendi dapat mengalaminya. Kondisi neurologis yang meningkatkan tonus otot atau menyebabkan kelemahan dapat menyebabkan kontraktur karena kekuatan yang tidak sama pada otot. Pada gangguan neuron motorik atas, seperti pasca stroke atau cedera otak, kelenturan dan peningkatan tonus otot mencegah sendi dari rentang gerak normalnya.2 hampir sama dengan gangguan pada neuron motorik bawah, seperti plexopathy atau cedera saraf perifer, tarikan otot berlawanan akan membatasi gerak sendi pada sisi otot yang lumpuh. Rentang gerak yang tidak dilakukan pada akhirnya akan menghilang, mengakibatkan kontraktur sendi.Beberapa kondisi lokal lainnya, seperti radang sendi, infeksi sendi, dan luka bakar, dapat menyebabkan kontraktur.3 di samping itu, kondisi sistemik, seperti distrofi otot, diabetes, penyakit Parkinson, dan penyakit Alzaimer, dapat membatasi mobilitas atau inisiasi meningkatkan resiko pasien untuk mengalami kontraktur.Data mengenai kejadian dan prevalensi kontraktur sendi sangat terbatas dan biasanya hanya menjelaskan satu sendi tertentu saja.4 namun, kejadian ini sering ditemukan. Sebanyak 7%-51% orang yang mengalami cedera sumsum tulang belakang akan mengalami satu kontraktur sendi.5-7 Seseorang yang mengalami cedera kepala sebesar 16%-81% akan memiliki kemungkinan untuk mengalami kontraktur sendi.2,8,9 dan 51% anak-anak yang mengalami cedera pleksus brakialis pasca kelahirang memiliki kemungkinan mengalami kontraktur bahu.10 Di salah satu Institusi, dilaporkan bahwa 71% dari mereka yang immobile mengalami kontraktur sendi, sedangkan tidak ada pasien mobile yang mengalami kontraktur sendi.11

Tabel 117-1 Klasifikasi kontraktur berdasarkan jaringan yang Menyebabkan Pembatasan Rentang Gerak pada SendiTipeContoh

Atherogenic

Tulang KartilagoSynovium

Kapsular

LainnyaFraktur intra-artikularOsteochondritis dissecansPigmented villonodular synovitis, synovial chondromatosisImmobilitas sekunder, adhesive capsulitis, arthrofibrosisMeniscal tear, labrum tear

Myogenic

Otot

Fascia Fibrosis otot, myosistis ossificans, muscle adaptation to atlered neurologic supply (sapstis, flaksid)Eosinophilic fasciitis

Tendinious Kutaneous Gabungan (kombinasi lainnya dari tipe di atas)Transposisi tendon, pemendekanBurn, sclerodermaBurn and adhesive capsulitis

GEJALAKontraktur sendi berkembang perlahan dan tanpa gejala. Mereka menyakitkan hanya dengan upaya untuk memindahkan sendi melalui rentang penuh di luar pembatasan. Banyak kegiatan sehari-hari tidak memerlukan sendi untuk bergerak melalui seluruh rentang. Oleh karena itu, kontraktur mungkin mengembangkan diketahui untuk waktu yang diperpanjang sampai batasan bersama mengganggu aktivitas fungsional. Dalam pengaturan rawat jalan, pasien dengan tangan dan jari kontraktur sendi mungkin hadir dengan keluhan pemahaman yang lemah atau tidak efektif. Seorang pasien dengan lutut fleksi kontraktur dapat hadir dengan keluhan limp3 atau pinggul dan nyeri pinggang.

PEMERIKSAAN FISIKPasien harus nyaman, posisikan dengan benar, dan tidak nyeri. Dokter mengikspensi pasien dari kelainan bentuk tungkai, ukuran, simetris, dan posisi. Edema atau kelainan bentuk sendi dicatat. Kulit juga dinilai untuk setiap daerah kerusakan atau penebalan pada kontraktur yang rumit. Palpasi sendi untuk mengetahui pembengkakan dan nyeri.

Rentang gerak pasif (PROM) sangat penting ketika kelemahan yang terjadi menghambat gerakan aktif normal. Alat yang digunakan untuk pengukuran sendi adalah goniometer universal (gambar 117-2). Perbandingan dibuat dengan sisi kontralateral atau dengan nilai normatif.Penting untuk menyelesaikan pemeriksaan neuromuskular. Perlunya perhatian khusus pada kekuatan dan ketidakseimbangan otot yang muncul. refleks dan tonus dinilai, dan spastisitas, dokter harus mengoptimalkan pengobatan dan kemudian menerapkan peregangan pasif secara berkala (kadang-kadang dengan menggunakan modalitas terapi pemanasan) untuk menentukan apakah berbagai gerak dapat dicapai dengan peningkatan tonus otot. Terkahir, pemeriksaan sensorik dilakukan karena sensasi abnormal akan mempengaruhi pilihan modalitas pengobatan.

KETERBATASAN FUNGSIONALKontraktur sendi dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari. Keterbatasan fungsional tergantung pada kondisi medis yang mendasari dan sendi yang terkena.Kontraktur ekstremitas atas seperti siku, pergelangan tangan, dan jari-jari dapat mengganggu semua kegiatan dasar dari hidup sehari-hari, seperti berpakaian dan dandan, serta keterampilanyang membutuhkan koordinasi motorik halus, seperti menulis. Dalam perawatan lanjutan, setengah dari orang yang menderita kontraktur ekstremitas atas dapat makan sendiri dibandingkan dengan mereka yang tidak kontraktur.Kontraktur ekstremitas bawah dapat terganggu dengan adanya mobilitas. Beberapa kontraktur sendi dapat memperburuk disabilitas. Mobilitas dari seseorang yang melanjutkan perawatan dengan kontraktur ekstremitas bawah dapat menurun secara signifikan. Kontraktur pinggul dan fleksi lutut mengubah pola berjalan, pengeluaran energi, menggerakkan kursi roda, dan memindahkan mobil.Pasien dengan amputasi transtibial beresiko untuk kontraktur fleksi lutut setelah amputasi. Hal ini dapat mengakibatkan ketidakmampuan untuk penyesuaian pasien dengan fungsional di bawah lutut prostesis. Sebaliknya, pada prostesis lutut yang tertekuk, harus menggunakan penurunan fungsi dan peningkatan jumlah energi.STUDI DIAGNOSTIKDiagnosis darikontraktursendiadalahklinis. Evaluasi radiografi dapat mengidentifikasi suatu kondisi, seperti osteofit dan osifikasi heterotopik, jika terdapat penyebab gejala yang diduga, dapat diindikasikan suatu investigasi khusus.

DIAGNOSIS BANDINGSpastisitasOsifikasi heterotopicPenyakit sendi degeneratif Patah tulangDislokasi Loose body pada sendiLuka pada meniskusPsikogenik

PENGOBATANAwalSendi yang bergerak secara aktif maupun pasif melalui rentang maksimal pada aktifitas dasar sehari-hari dapat mencegah kontraktur. Gerakan pasif secara terus menerus, digunakan setelah sendi lutut artroplasti total, hal ini dapat dilakukan pasca operasi.Pengontrolan nyeri penting untuk pencegahan dan pengobatan kontraktur, terutama setelah prosedur pembedahan. Penggunaan yang tepat dari analgesik akan mendorong kenyamanan dan kepatuhan pasien pada tahap peregangan.Terapi Posisi dan bidai dapat mencegah kontraktur pada pasien imobilisasi. Langkah-langkah ini dapat mempertahankan panjang normal dari jaringan ikat dan memutar posisi yang berbeda dari sendi. Contohnya posisi terapeutik berbaring tengkurap untuk meregangkan sendi pinggul dalam posisi ekstensi. Rotasi eksternal dan abduksi bahu dengan dukungan lengan yang berpegang pada tempat tidur di unit perawatan intensif akan mempertahankan rentang bahu. Berdiri tegak akan membantu meregangkan sendi pergelangan kaki. Tangan dan jari serta pergelangan kaki ortosis statis berguna untuk mencegah kontraktur jari dan pergelangan kaki.

RehabilitasiSetelah kontraktur telah dikembangkan, Rehabilitasi dapat dilakukan dengan peregangan berulang dan latihan range of motion. Analgesia dan pengendalian spastisitas harus dioptimalkan untuk memanfaatkan sesi peregangan.Kombinasi modalitas panas pada jaringan lunak dengan peregangan merupakan pengobatan yang efektif. Ultrasound, misalnya, memanaskan jaringan lunak sekitar sendi besar pada suhu 40oC sampai 43oC, untuk meningkatkan elastisitas. Sendi kecil dapat dipanaskan dengan menggunakan parafin atau hidroterapi (misalnya, kontraktur tangan dan jari di scleroderma pada cedera saraf).Pengikat dinamis dapat menyebabkan kontraksi kontraktur sendi secara terus menerus. Cara yang sama digunakan untuk penyakit tersebut seperti serial casting atau serial splinting. Setelah peregangan maksimal, gips atau orthosis dipakaikan. Alat ganti atau orthosis dilepas setiap 2 atau 3 hari, setelah itu peregangan diulang, dan alat ganti atau orthosis dipakai kembali pada sudut yang ditingkatkan. Serial casting atau splinting harus dipantau secara hati-hati pada anggota badan dengan peredaran darah atau sensoric compromise.Penyediaan alat bantu untuk mengurangi kecacatan tertentu dan alat bantu jalan mencoba untuk menormalkan cara berjalan menyelesaikan proses rehabilitasi.ProsedurJika spastisitas diperkirakan mempertahankan kontraktur, meskipun obat oral dioptimalkan, perawatan seperti motor pointblock dengan fenol, suntikan toksin botulinum, atau baclofen intratekal, prosedur ini bisa didiagnostik sesuai terapi karena mereka bisa membedakan sendi kontraktur dari spastisitas. Injeksi dapat dijadikan tambahan untuk alat penguat dinamis dan serial casting atau splinting.

OperasiPada kontraktur tetap, seperti tendon memanjang, kapsul sendi yang keluar, dan sendi rekonstruksi dapat dilakukan perawatan bedah seperti tenotomi. Prosedur ini disediakan untuk pasien telah gagal melakukan latihan fungsional.

KOMPLIKASI PENYAKIT POTENSIALKontraktur sendi dapat menyebabkan ankilosis pada sendi dengan penurunan fungsi. Kontraktur ekstremitas atas, terutama jika mereka mempengaruhi beberapa sendi, dapat menyebabkan ketergantungan untuk semua aspek perawatan. Mobilitas dapat diturunkan dengan keadaan berbaring di tempat tidur. Tekanan luka dapat meningkat karena keterbatasan mobilitas dan menahan beban. Infeksi oleh bakteri dan agen jamur dapat terjadi pada lipatan kulit jika kontraktur mencegah akses yang memadai untuk kebersihan.KOMPLIKASI PENGOBATAN POTENSIALPeregangan berlebihan secara tidak sengaja dapat menyebabkan nyeri; robekan otot, ligamen, atau kapsul; dan sendi subluksasi. Komplikasi ini dapat menyebabkan perdarahan, terutama pada pasien dengan trombositopenia atau menerima antikoagulan.Bidai dan pengecoran dapat mengakibatkan ulserasi kulit atau iskemia ekstremitas jika tidak tepat pada pasien atau tidak diawasi secara ketat. Risiko ini meningkat jika pasien tidak memiliki sensasi pelindung karena penyakit yang mendasari.