1. Granulasi khas pada faringitis kronis hiperplastikGranul : nodul kecil yang membatasi agregasi sel peradangan mononuclear atau merupakan kumpulan makrofag modifikasi yang menyerupai sel epitelContoh penyakit pada laring dengan jaringan granulasi :1) Faringitis TuberkulosaMerupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.

2) Faringitis LuetikaGambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.

3) Lepra (Lues)Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas dan timbulnya jaringan ikat.

4) Aktinomikosis FaringTerjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa mengalami ulseasi dan proses supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler, superfisial, dengan dasar jaringan granulasi yang lunak.

2. TonsilTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya.Terdapat beberapa macam tonsil yang keseluruhannya ini membentuk lingkaran yang dinamakan cincin waldeyer, yaitu :1. Tonsila lingualis terletak pada radix linguae.2. Tonsila palatina (faucial) terletak pada isthmus faucium antara arcus glossopalatina dan arcus glossopharingicus.3. Tonsila Pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring dan posterior dari palatum molle.4. Tonsila Tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba auditiva

Kriptus adalah celah pada permukaan tonsil.Detritus adalah suatu reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear akibat adanya infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil. Kripta Tonsil

Macam-macam tonsil (Ballengers) AdenoidAdenoid, yang disebut juga sebagai tonsil faringeal atau tonsil Luschkas, merupakan suatu massa berlobus dari jaringan limfoid yang ditemukan pada dinding superior dan posterior nasofaring. Adenoid tidak memiliki kripta-kripta tetapi memiliki lipatan-lipatan vertikal yang disusun oleh epitel sel-sel respiratorius. Adenoid berfungsi nodus limfatikus yang dimana eferen saluran limfatikus berjalan menuju ke limfonodus leher (cervical chain). Permukaan luar adenoid diliputi oleh stratified- dan pseudostratified epithelium. Tidak seperti tonsil palatine, adenoid tidak memiliki kapsul. Udara yang masuk pada saat inspirasi berkontak dengan adenoid, dan substansi asing menginisiasi respon imun. Adenoid dapat mengalami hyperplasia dan dapat menutup jalan nafas dalam kondisi yang tidak diinginkan. Pada bagian garis tengah nasofaring (dikelilingi oleh adenoid) terdapat bursa faringeal, yang merupakan sisa dari notochord. Jika terjadi infeksi pada bursa ini, dapat mengakibatkan Thornwaldts disease. Tonsil palatinaTonsil palatine, juga dikenal sebagai tonsil faucial, merupakan massa seperti buah anggur dari jaringan limfoid yang terletak diantara otot palatoglossus (anterior pillar) dan otot palatofaringeus (posterior pillar). Permukaan lateral dari masing-masing tonsil diliputi oleh fasia faringeal dan terlekat pada otot konstriktor faring superior. Kondensasi fasia membentuk sebuah kapsul. Dari kapsul tonsil, trabekula meluas sampai ke parenkim tonsil dan mensupport pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfatik eferen. Kontraksi dari otot konstriktor superior, palatoglosus, dan palatofaringeus (saat menelan) menyebabkan kompresi tonsil. Permukaan tonsil yang lain diliputi oleh closely adherent stratified squamous epithelium yang meluas sampai ke kripta. Kripta-kripta yang terdapat pada tonsil ini berjumlah 8-10 buah. Bila terjadi pembengkakan tonsil, dasar kripta tetapi terfiksasi, hal ini menyebabkan kripta bertambah panjang. Tonsil lingualTonsil lingual terletak pada dasar lidah dan meluas dari foramen cecum sampai ke epiglottis. Tonsil ini diliputi oleh stratified squamous epithelium dan terpisah dari otot lidah hanya melalui lapisan jarigan fibrosa. Tonsil ini terdiri dari sejumlah elevasi berbentuk bulat atau seperti kawah pada bagian tengah jaringan limfoid dimana terdapat bukaan saluran kelenjar mukosa.

Pembesaran TonsilDibagi berdasarkan garis median dan garis paramedianT1 : Tonsil membesar namun belum arkus faring posteriorT2 : Tonsil membesar sudah melewati arkus faring posterior namun belum melewati garis paramedianT3 : Tonsil membesar dan sudah melewati garis paramedian namun belum melewati garis medianT4 : Tonsil membesar dan sudah melewati garis median

Sumber: Current diagnosis & treatment Lange, second edition, halaman 344Kripta dan dentritusKripta merupakan alur-alur yang terdapat pada tonsil normal.Dentritus terdiri dari sel epitel yang mati, sel leukosit yang manit dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan.Proses peradangan tonsil dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Karena proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, shingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar.Secara klinis, kripta ini akan tamapa diisi oleh dentritus. Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris.

Sumber:Soepardi EA et al, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Ed ke-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.

3. Perbedaan tonsillitis akut, kronik hipertrofi dan kronik eksaserbasi akut

Tonsillitis AkutTonsillitis Kronik Eksaserbasi AkutTonsilitis Kronik Hipertrofi

Tonsil edema dan hiperemisTonsil edema dan hiperemisTonsil dapat membesar/mengecil permukaan tidak rata, tidak hiperemis

Detritus dapat +/- (2 jenis : folikularis dan lakunaris)Detritus +Detritus +

Pembesaran KGB submandibula dan nyeri tekanPembesaran KGB submandibulaPembesaran KGB submandibula

Perlengketan -Perlengketan +Perlengketan +

Kripta tidak melebarKripta melebarKripta melebarPlika anterior hiperemis

Tonsilitis akut rekurenDidefinisikan sebagai episode tonsilitis akut berulang yang terjadi 6-7 kali dalam setahun, 5 episode dalam setahun selama 2 tahun, atau 3 episode setahun selama 3 tahun berturut-turut. Banyak pasien mengalami tonsilitis akut berulang yang sembuh sempurna diantara episode tonsilis akut.Tonsilitis bakterialis supuratif akut paling sering disebabkan streptokokus beta hemolitikus grup A. Kuman ini nantinya akan menimbulkan peradangan umum dan pembengkakan dari jaringan tonsil dengan pengumpulan leukosit, sel-sel epitel mati, dan bakteri patogen dalam kripte. Adanya perbedaan dalam virulensi bakteri patogen menyebabkan fase-fase patologis:1. peradangan biasa daerah tonsil 2. pembentukan eksudat3. selulitis tonsila dan daerah sekitarnya4. pembentukan abses peritonsilar5. nekrosis jaringan

Manifestasi klinis : 1. nyeri tenggorokan 2. disfagia3. sulit makan dan minum4. malaise5. demam6. nafas bau7. tonsil membesar dengan eksudat kekuningan

Pengobatan : 1. tirah baring2. cairan adekuat dan diet ringan3. analgesik oral4. antibiotik : pilihan pertama penisillin selama 5-10 hari

B.Tonsilitis kronikDidefinisikan sebagai gejala tenggorokan serak, anoreksia, disfagia dan tonsilar kemerahan yang persisten. Selain itu, tonsilitis kronik dikarakteristikan dengan adanya bau tak sedap dari tonsil dan pembesaran kelenjar limfe jugulodisgastrik. Umumnya organisme yang terlibat adalah campuran bakteri aerob dan anaerob dengan dominan pada steptococcus.

Faktor risiko tonsilitis kronik :1. rangsangan menahun dari asap rokok2. makanan tertentu3. higiene mulut yang buruk4. cuaca dan kelelahan fisik5. pengobatan tonsilitis akut yang inadekuat

Patologi : Radang berulangPengikisan epitel dan mukosaJaringan parutPengerutanKripte melebar dan terisi detritusMenembus kapsul tonsilPerlengketan dengan jaringan sekitar fosa tonsilar

Manifestasi klinis : 1. tonsil melebar, permukaan tidak rata, kriptus melebar, dentritus +2. rasa gatal di tenggorokan3. kering di tenggorokan4. nafas berbau

Terapi :Umumnya local berupa menjaga hygiene mulut (obat kumur/obat isap)

Komplikasi :1. lokal : rinitis kronik, sinusitis, otitis media2. sistemik : endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, furunkulosis5. Tonsilektomia. Indikasi tonsilektomi absolut : -Terjadinya cor pulmonale akibat obstruksi saluran nafas kronis- Abses faring dan abses peritonsiler-Hipertrofi tonsil yang menyebabkan disfagia dan akhirnya menyebabkan berat badan menurun-Biopsi apabila terdapat kecurigaan keganasan

b. Indikasi tonsilektomi relatif- Infeksi yang berulang oleh kuman Streptococcus hemolitikus grup A- Tonsilitis berulang lebih dari 3 kali per tahun- Hiperplasi tonsil dengan obstruksi fungsional - Hiperplasi dan obstruksi yang ada setelah infeksi mononucleosis- Riwayat demam rematik dengan kerusakan jantung berhubungan dengan tonsilitis kronik berulang dan kontrol antibiotik yang kurang baik.- Inflamasi tonsil kronik yang persisten tidak merespon terapi medikamentosa- Hipertrofi tonsil/ adenoid berhubungan dengan abnormalitas gigi/orofacial yang mempersempit saluran nafas atas- Tonsilitis kronik/rekuren dengan adenopati servikal persisten

Sumber:Effendi H, editor. Boies: Buku Ajar Penyakit THT. Ed ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997.