Hubungan antara Glaukoma Primer Sudut Terbuka dan Tekanan Darah : Dua Aspek pada Hipertensi dan Hipotensi

Hye Jin Chung,1 Hyung Bin Hwang,2 dan Na Young Lee2

1Rumah Sakit Mata HanGil Incheon, Republik Korea2 Departemen Mata, Rumah Sakit St. Mary Incheon, Fakultas Kedokteran,

Universitas Katolik Korea, Seoul, Republik Korea

Diterima : 22 Mei 2015Dipublikasi : 31 Agustus 2015

ABSTRAK

Glaukoma adalah penyebab kedua kebutaan secara universal. Meskipun mekanisme perkembangan glaukoma primer sudut terbuka tidak sepenuhnya dimengerti, peningkatan tekanan intraokular (TIO) dipertimbangkan sebagai faktor risiko terpenting. Beberapa faktor pembuluh darah juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko dan dapat menyebabkan hipoperfusi pada nervus optikus dan memainkan peranan penting dalam patogenesis dan progresifitas dari glaukoma primer sudut terbuka. Hasil dari penelitian sebelumnya menyatakan bahwa hipertensi maupun hipotensi terkait dengan dengan peningkatan risiko glaukoma primer sudut terbuka,berdasarkan review literatur komprehensif. Peningkatan tekanan darah berkaitan dengan peningkatan TIO, mengarah kepada peningkatan risiko glaukoma, akan tetapi menurunkan tekanan darah secara berlebih pada pasien glaukoma dapat menyebabkan tekanan perfusi okuler turun drastis dan mengakibatkan cedera iskemik. Hubungan antara TIO, tekanan perfusi okuler dan tekanan darah menjelaskan bahwa hubungan antara tekanan darah dan progresifitas glaukoma adalah U-Shaped.

1

PENDAHULUAN

Glaukoma umumnya diartikan sebagai neuropati optikus yang ditandai oleh

hilangnya sel ganglion retina secara progresif yang berkaitan dengan kerusakan

struktural nervus optikus dan kehilangan lapang pandang. Faktor risiko yang terkait

dengan glaukoma termasuk TIO, usia, riwayat keluarga, tanda klinis pada nervus

optikus, ras dan penyakit pembuluh darah.

Meskipun mekanisme kematian sel ganglion retina tidak sepenuhnya

dimengerti, peningkatan tekanan intraokular diperkirakan menjadi faktor risiko

penting. Beberapa uji klinis secara acak menampilkan hubungan antara TIO dan

perkembangan glaukoma serta progresifitasnya. Disamping efek mekanis

peningkatan TIO pada diskus optikus, beberapa faktor vaskular diidentifikasi sebagai

faktor risiko. Beberapa faktor dapat mengakibatkan hipoperfusi diskus optikus dan

memainkan peranan penting dalam patogenesis dan progresifitas glaukoma primer

sudut terbuka.

Diantara faktor vaskular, hipertensi berkontribusi dalam meningkatkan TIO

melalui produksi berlebih atau gangguan aliran aqueous humor. Bagaimanapun juga,

hubungan antara glaukoma dan tekanan darah masih menyisakan perdebatan. Ketika

beberapa penelitian melaporkan hipertensi merupakan faktor risiko untuk glaukoma,

penelitian lainnya mengindikasikan bahwa tekanan darah yang rendah menjadi faktor

risiko perkembangan dan progresifitas glaukoma. Sebuah hubungan langsung dan

jelas antara kerusakan akibat glaukoma dan tingkatan tekanan darah belum ditegakan.

Lebih lanjut, hubungan antara tekanan darah dan TIO tidak konsisten.

Beberapa, namun tidak semua penelitian pada populasi menemukan hubungan

positif secara signifikan antara tekanan darah sistolik dan diastolik dengan TIO.

Pada penelitian sebelumnya, peneliti mengulas hubungan antara glaukoma

primer sudut terbuka dan tekanan darah, memusatkan pada dua aspek yakni hipertensi

dan hipotensi.

2

METODE PADA PENCARIAN LITERATUR

Database Medline digunakan untuk pencarian literatur pada ulasan ini.

Meskipun peneliti berusaha untuk mendapatkan referensi terkini, namun artikel-

artikel tanpa melihat tahun penerbitan bilamana sesuai tetap digunakan. Kata kunci

untuk pencarian literatur yang digunakan adalah tekanan intraokular, tekanan perfusi

okuler, glaukoma, tekanan darah, fluktuasi sirkadian (irama sirkadian) dan faktor

risiko. Setelah ditemukan artikel yang relevan, artikel tersebut akan dinilai sesuai

dengan sitasi dan referensi tambahan yang tertera. Abstrak artikel yang tidak

menggunakan bahasa Inggris juga dinilai. Pencarian literatur juga menggunakan situs

Medical Subject Headings (MeSH). Laporan kasus dan abstrak dari presentasi

pertemuan (simposium) dieksklusi dari literatur yang digunakan.

SUPLAI DARAH PADA DISKUS OPTIKUS

Arteri oftalmika yang merupakan percabangan dari arteri karotis interna,

mempercabangi 2-4 arteri siliaris posterior (arteri siliaris posterior longa). Arteri

tersebut mempercabangi 10-20 arteri siliaris posterior breves yang menembus sklera

dan menyuplai area nervus optikus. Area superfisial diskus optikus mendapatkan

suplai darah dari arteri retina sentralis dimana bagian prelaminar yang lebih dalam

mendapatkan suplai darah dari arteri siliaris posterios yang berasal dari percabangan

sirkulus Zinn-Haller.

Sirkulasi diskus optikus baik secara anatomis maupun fisiologis sama dengan

sirkulasi di retina yang ditandai karateristik endotelnya memiliki taut erat, dikelilingi

perisit dan tidak berfenestra. Pada pemeriksaan dengan fluorescein, kapiler tidak

mengalami kebocoran dan menunjukan bahwa terdapat sawar darah-saraf yang

menunjang konsep vaskularisasi retina-saraf sebagai sistem yang berhubungan

dengan sistem saraf pusat. Pemeriksaan histologis pada nervus optikus penderita

glaukoma ditemukan penurunan jumlah kapiler, yang berhubungan dengan derajat

penurunan persarafan pada area tersebut.

Aliran darah pada nervus optikus anterior bergantung oleh banyak faktor,

termasuk diantaranya adalah tekanan perfusi okuler serta resistensi aliran darah yang

3

dipengaruhi oleh kaliber arteriol dan kapiler. Kemampuan jaringan untuk menjaga

aliran tetap konstan atau bilamana ada perubahan yang dipengaruhi oleh keadaan

metabolik lokal dikenal dengan sebutan autoregulasi. Peningkatan sedang TIO dan

tekanan darah sistemik memiliki efek pada aliran darah nervus optikus anterior;

karenannya mekanisme autoregulasi menjaga aliran darah pada keadaan hiperoksia

ataupun hiperkapnia. Berbeda dengan ekstraokular dan pembuluh darah koroid,

pembuluh darah retina tidak memiliki inervasi. Oleh karena itu, mekanisme

pembuluh darah lokal yang bertanggung jawab sebagai pengatur perfusi sesuai

dengan kebutuhan metabolik retina. Proses autoregulasi pada pembuluh darah

menjaga supaya aliran darah konstan atau mendekati konstan melalui range lebar

tekanan perfusi. Bagaimanapun juga, jika autoregulasi mengalami gangguan, maka

peningkatan TIO akan menurunkan perfusi diskus optikus. Vaskularisasi pada nervus

optikus dan retina mengalami gangguan autoregulasi pada kasus glaukoma primer

sudut terbuka.

Substansi yang diproduksi oleh endotel pembuluh darah yang berperan penting

pada pengaturan aliran darah okuler diantaranya nitrit oksida dan prostasiklin untuk

vasodilator, serta angiotensin dan endotelin untuk vasokonstriktor.

Pengaturan aliran darah melalui koroid dipengaruhi oleh kontrol sistem saraf

autonomik. Sumber mengenai proses autoregulasi pada koroid menyisakan

kontradiksi. Tonus autonomik ditujukan untuk melindungi mata dari peningkatan

tekanan darah sistemik yang sifatnya transien; namun regulasi tersebut dapat

terganggu dengan adanya hipertensi.

4

TEKANAN DARAH DAN TEKANAN INTRAOKULAR

Tekanan darah adalah salah satu dari sistem metabolik pada manusia yang

mempengaruhi irama sirkardian (Gambar 1).

Millar-Craig dkk menunjukan tekanan darah terendah ditemukan sekitar pukul

03.00 dan meningkat perlahan selama beberapa jam sebelum bangun, mencapai

puncak pada pertengahan pagi hari. Fluktuasi ini dipengaruhi oleh aktivitas

simpatetik dan kadar katekolamin dalam sirkulasi. Pada manusia, kadar plasma

epinefrin dan norepinefrin saat istirahat (penanda aktivitas nervus simpatetik)

mempengaruhi irama sirkardian endogen yang memuncak selama pertengahan waktu

biologis dan tekanan darah meningkat sebelum bangun independen terhadap perilaku.

Variasi sirkadian pada TIO juga ditemukan, dan banyak penelitian dilakukan

untuk melihat pola iramanya. Pada awalnya dipercaya TIO secara umum meningkat

pada pagi hari, namun penelitian terbaru yang dilakukan pada responden sehat dan

yang menderita glaukoma, mempertanyakan prinsip ini (Gambar 2)

5

Lui dkk melakukan pengukuran TIO tiap 2 jam dalam 24 jam pada voluntir

yang sehat. Rerata TIO secara signifikan meningkat pada periode gelap (malam)

dibandingkan periode terang (pagi). Peneliti menyimpulkan bahwa peningkatan TIO

nokturnal dapat muncul secara independen terhadap perubahan postural, namun

perubahan dari duduk/berdiri (upright postural) ke berbaring (supine) dapat

berkontribusi terhadap peningkatan TIO nokturnal. Penelitian lainnya menunjukan

bahwa tidak ada perubahan signifikan pada TIO saat berbaring pada waktu kapanpun,

walaupun puncaknya ditemukan pada tengah malam (16.5 mmHg) dan menurun pada

siang hari dan jam 16.00 (14.2 mmHg), dimana tidak ada perubahan secara signifikan

pada TIO posisi duduk pada rentang waktu kapanpun (nilai rerata diantara 14.8

mmHg dan 15.7 mmHg). Tambahan lainnya, pada sebuah studi terbaru menyatakan

bahwa fluktuasi TIO dalam 24 jam tidak mudah dibuat (dicetuskan kembali) dan pola

TIO tidak tetap dari hari ke hari pada responden muda yang sehat. Tidak seperti irama

sirkadian pada tekanan darah, kontroversi muncul pada siklus TIO sirkadian.

Kebanyakan pada penelitian berbasis populasi menampilkan hasil hubungan

positif atau korelasi antara tekanan darah sistolik, diastolik dan TIO. Meta analisa

terbaru belakangan ini menampilkan rerata TIO meningkat 0.26 mmHg (95% CI,

6

0.23-0.28; I2, 42.5%) dan 0.17 mmHg (95% CI, 0.11-0.23; I2, 91.2%) berhubungan

dengan peningkatan tekanan darah diastolik 10 mmHg dan 5 mmHg, dengan hasil

yang sama pada penelitian cross-sectional dan longitudinal. Hal ini dapat dikarenakan

hipertensi sistemik meningkatkan TIO melalui produksi berlebih atau gangguan aliran

keluar aqueous humor.

Beberapa penelitian meneliti faktor risiko pembuluh darah pada patogenesis

glaukoma, dengan tekanan darah dan tekanan perfusi okuler menjadi fokus penelitian.

Hipotesis pembuluh darah berdasarkan asumsi bahwa perfusi abnormal dan adanya

iskemia pada diskus optikus memainkan peran pada penurunan sel ganglion retina.

Tekanan perfusi okuler dinyatakan sebagai tekanan sistolik, diastolik atau rerata

tekanan perfusi okuler. Rerata tekanan perfusi okular dihitung dengan cara berikut;

2/3 rerata tekanan arterial (mean arterial pressure) – TIO, dimana rerata tekanan

arterial didapatkan dari tekanan darah diastolik + 1/3 (tekanan darah sistolik - tekanan

darah diastolik). Faktor penggunaan 2/3 adalah karena penurunan tekanan darah yang

terjadi antara arteri brakial dan arteri oftalmikum pada posisi duduk. Tekanan perfusi

okuler sistolik didefinisikan sebagai perbedaan antara tekanan darah sistolik dan TIO,

dimana tekanan perfusi okuler diastolik sama dengan tekanan darah diastolik – TIO.

Tekanan perfusi okuler diastolik berguna terutama untuk menampilkan tekanan

perfusi okuler terendah dan diperhitungkan sebagai sebuah faktor risiko independen

untuk glaukoma sudut terbuka.

Ketika dilakukan penghitungan dengan rumus tersebut, beberapa perubahan

pada TIO atau tekanan darah menghasilkan nilai yang sama pada rerata tekanan

perfusi okuler. Bagaimanapun jugs, penelitian eksperimental menunjukan TIO lebih

penting dibandingkan tekanan darah untuk menilai fungsi retina, serta pada tekanan

perfusi okuler, dimana peningkatan TIO menginduksi disfungsi retina yang lebih

berat. Hal ini mungkin tejadi karena modifikasi tekanan darah mempengaruhi suplai

vaskuler, dimana peningkatan TIO mempengaruhi suplai vaskuler melalui penurunan

tekanan perfusi okuler serta memproduksi mekanisme stress pada saraf retina yang

mana tekanan perfusi okuler bersifat independen.

7

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN HIPERTENSI

Seperti yang disebutkan sebelumnya, data mengenai hubungan hipertensi dan

TIO konsisten. Bagaimanapun juga, hubungan antara glaukoma primer sudut terbuka

dan tekanan darah sifatnya kompleks dan masih belum dimengerti. Beberapa

penelitian epidemiologik skala besar telah meneliti hubungan keduanya dan

didapatkan laporan yang bertolak belakang. Beberapa penelitian menyatakan bahwa

terdapat risiko kecil glaukoma pada tekanan darah yang meningkat, dimana penelitian

yang lain menyatakan tekanan darah tinggi berhubungan secara signifikan dengan

glaukoma primer sudut terbuka menurut data penelitian secara cross-sectional.

Namun, sebuah penelitian “the Barbados Eye and the Proyecto VER” gagal

mendemonstrasikan secara signifikan hubungan antara tekanan darah dan glaukoma

primer sudut terbuka.

Walau hubungan keduanya masih kompleks, beberapa mekanisme yang

menjelaskan hubungan tesebut banyak dikemukakan. Survei “The Baltimore Eye”

menunjukan adanya asosiasi yang bekaitan dengan usia terhadap tekanan darah dan

glaukoma. Pada pasien dengan usia lebih muda dengan hipertensi, ditemukan efek

protektif yang menyebabkan tekanan perfusi okuler membaik. Namun, pada pasien

dengan usia yang lebih tua, efek protektif ini hilang dan meningkatkan risiko

glaukoma akibat perubahan pembuluh darah karena hipertensi arterial dengan

gangguan suplai oksigen dan nutrisi. Pada hipertensi, peningkatan tekanan darah

kronis dapat menyebabkan arteriosklerosis, mengubah ukuran prekapiler arteriola

yang meningkatkan resistensi aliran darah serta menurunkan perfusi. Selain itu,

gangguan autoregulasi aliran darah pada pembuluh darah diskus optikus akibat

peningkatan tekanan darah yang hebat berkontribusi terhadap penurunan perfusi yang

mana mengganggu efek protektif. Temuan ini mengarahkan kepada asumsi hubungan

kurva U-shaped antara tekanan darah dan progresifitas glaukoma.

8

Pertimbangan lainnya adalah mengenai hubungan antara tekanan darah, TIO

dan glaukoma primer sudut terbuka. Peningkatan TIO diduga menjadi faktor risiko

terpenting pada perkembangan dan progresifitas glaukoma primer sudut terbuka.

Oleh karena itu, hubungan antara tekanan darah dan TIO harus dipertimbangkan

ketika mengevaluasi keterkaitan antara hipertensi dan galukoma sudut terbuka.

Tekanan perfusi okuler juga dikenal sebagai salah satu risiko perkembangan dan

progresifitas glaukoma. Sebagaimana yang telah dinyatakan sebelumnya, tekanan

perfusi okuler merupakan temuan yang penting setelah TIO. Oleh karena itu, sangat

penting untuk mengetahui bahwa penelitian sebelumnya sesuai dalam hal penilaian

TIO. Beberapa penelitian besar yang dilakukan yang sesuai dengan hasil TIO tertera

pada Tabel 1.

Namun, Memarzadeh dkk tidak menemukan hubungan antara glaukoma sudut

terbuka dan hipertensi sistemik; bagaimanapun juga hubungan tersebut didapatkan

dengan range tekanan darah yang luas dibandingkan dengan ketentuan yang berlaku.

Tekanan sistolik dan tekanan arterial rata-rata yang meningkat secara signifikan

berhubungan dengan prevalensi tinggi glaukoma sudut terbuka, independen

mempengaruhi TIO.

9

GLAUKOMA PRIMER SUDUT TERBUKA DAN HIPOTENSI

Pache dan Flammer melaporkan hipotensi ataupun penurunan tekanan darah

malam hari sebagai faktor risiko penting pada glaukoma sudut terbuka. Uji klinis

acak juga menyatakan adanya hubungan terhadap risiko dan progresifitas glaukoma

pada tekanan darah rendah. pada uji manifestasi awal glaukoma, tekanan darah

sistolik terendah pada pasien dengan TIO batas rendah terkait dengan progresifitas

cepat glaukoma sudut terbuka. Namun, hubungan yang digambarkan dengan kurva J

shaped ini yang terkait antara tekanan darah sistolik dan diastolik serta TIO

ditemukan pada pengguna obat antihipertensi; yang mana pasien yang diobati atau

pengobatan yang melebihi kapasitas (overtreated) didapatkan memiliki tekanan darah

yang normal ataupun rendah disertai risiko TIO meningkat. Pada studi “Thessaloniki

Eye”, rendahnya tekanan perfusi okuler diastolik berkaitan dengan risiko tinggi

terjadi glaukoma primer sudut terbuka pada pasien yang sedang menjalani

pengobatan antihipertensi. Studi “Baltimore eye” menemukan bahwa tekanan perfusi

okuler diastolik yang kurang dari 35 mmHg terkait dengan peningkatan prevalensi

signifikan glaukoma. Studi Egna-Neumarki menyatakan prevalensi glaukoma

menurun secara progresif terhadap peningkatan tekanan perfusi okuler diastolik ;

yang mana tidak ada korelasi yang didapatkan pada tekanan perfusi okular sistolik

atau rerata tekanan perfusi okular.

Dalam penilaian tekanan darah dan hubungannya dengan glaukoma, hipotensi

nokturnal dapat memperparah progresifitas penurunan lapang pandang pada pasien

dengan glaukoma. Ketika tekanan darah nokturnal bersamaan dengan TIO yang

memuncak menyebabkan penurunan tekanan perfusi okuler yang mengarahkan

kepada peningkatan progresifitas glaukoma. Tekanan perfusi okular diastolik

menggambarkan nilai tekanan perfusi okuler terendah dan diyakini sebagai faktor

risiko independen terhadap glaukoma sudut terbuka. Penelitian terbaru menjelaskan

bahwa tekanan darah nokturnal merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi

mencegah tingkat keparahan dan progresifitas glaukoma. Hipotensi nokturnal

utamanya disebabkan oleh tidur yang diakibatkan penurunan aktifitas saraf simpatis.

10

Walaupun begitu, hipotensi nokturnal fisiologis diyakini sebagai mekanisme protektif

selama tidur; dengan begitu, pengaturan artifisial tekanan darah pada malam hari

dapat dipertimbangkan dengan peringatan.

KESIMPULAN

Beberapa studi mendemonstrasikan bahwa baik tekanan darah tinggi maupun

rendah memiliki keterkaitan terhadap risiko glaukoma primer sudut terbuka.

Peningkatan tekanan darah berkaitan dengan peningkatan TIO, mengarahkan pada

peningkatan risiko glaukoma. Selain itu, mikroangiopati pada hipertensi dapat

menyebabkan kerusakan organ termasuk pada retina dan nervus optikus. Hipertensi

selayaknya diterapi sebagai faktor risiko terpenting untuk mencegah mortalitas dan

morbiditas kardiovaskular. Namun penurunan tekanan darah yang berlebihan pada

pasien glaukoma dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi okuler dan cedera

iskemi. Tekanan perfusi okuler diastolik merupakan indikator penting untuk menilai

nilai tekanan perfusi okular terendah dan diyakini sebagai faktor risiko independen

untuk glaukoma sudut terbuka. Meskipun tekanan perfusi okuler yang rendah menjadi

salah satu faktor risiko glaukoma sudut terbuka, sebagaimana tekanan perfusi okuler

termasuk TIO, adalah mungkin untuk mempertimbangkan tekanan perfusi okuler

sebagai faktor risiko selain indikator TIO. Penatalaksanaan terbaru pada glaukoma

primer sudut terbuka ditujukan untuk menurunkan TIO; namun tidak ada data yang

mendukung peningkatan tekanan darah sebagai terapi glaukoma. Beberapa

rekomendasi tidak dapat dijamin dikarenakan peneliti kekurangan informasi krusial

tentang pembuluh darah mengingat fungsinya dalam perfusi sangat penting dan

metode yang dapat diterima untuk mengevaluasi aliran darah. Penelitian lebih lanjut

mengenai terapi yang dapat meningkatkan tekanan perfusi okular dengan

meningkatkan tekanan darah dibutuhkan dalam hal ini.

Hubungan antara TIO, tekanan perfusi okuler dan tekanan darah berkorelasi

dan digambarkan dengan kurva U shaped dalam hal tekanan darah dan progresifitas

glaukoma. Dengan bergitu, baik tekanan darah tinggi maupun rendah diperlukan

11

pengawasan , khususnya pada pasien dengan glaukoma progresif meski TIO

terkontrol.

PERTANGGUNGJAWABAN

Penulis sendiri yang bertanggung jawab dalam isi dan penulisan.

KONFLIK KEPENTINGAN

Penulis tidak memiliki konflik kepentingan.

KONTRIBUSI PENULIS

Hye Jin Chung dan Hyung Bin Hwang merupakan penulis pertama dan secara

seimbang berkontribusi dalam penulisan.

UCAPAN TERIMA KASIH

Bahasa Inggris pada penulisan ini telah diperiksa oleh dua editor profesional

yang keduanya merupakan native speakers Inggris. Untuk sertifikat, dapat dilihat

pada http://www.bioedit.com/. Didukung oleh lembaga pendukung penelitian Cheil-

Nammyung 2015.

12

CRITICAL APPRAISAL

Judul dan Pengarang

No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Jumlah kata dalam judul, < 12 kata - (16 kata)2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi utama penelitian

dan tanpa singkatan3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +4 Korespondensi penulis +5 Tempat & waktu penelitian dalam judul Tempat (-), Waktu (-)

Abstrak

No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Abstrak 1 paragraf +2 Mencakup IMRC -3 Secara keseluruhan informative +4 Tanpa singkatan selain yang baku +5 Kurang dari 250 kata + (147 kata)

Pendahuluan

No Kriteria Ya (+), Tidak (-)1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf - (5 paragraf)2 Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan penelitian +3 Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian -4 Didukung oleh pustaka yang relevan +5 Kurang dari 1 halaman +

Bahan dan Metode Penelitian

No Kriteria Ya(+), Tidak (-)1 Jenis dan rancangan penelitian -2 Waktu dan tempat penelitian -3 Populasi Sumber -4 Teknik sampling -

13

5 Kriteria inklusi +6 Kriteria eksklusi +7 Perkiraan dan perhitungan besar sampel -8 Perincian cara penelitian -9 Blind -10 Uji Statistik -11 Program computer -12 Persetujuan subjektif -

Hasil

No.

Kriteria Ya (+) Tidak (-)

1 Jumlah subjek -2 Tabel karakteristik -3 Tabel hasil penelitian - (tabel hasil

review)4 Komentar dan pendapat penulis tentang hasil -5 Tabel analisis data dengan uji -

Bahasan, Kesimpulan dan Daftar Pustaka

No.

Kriteria Ya (+) Tidak (-)

1 Pembahasan dan kesimpulan terpisah +2 Pembahasan dan kesimpulan di paparkan dengan jelas +3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +4 Pembahasan sesuai dengan landasan teori +5 Keterbatasan Penelitian -6 Simpulan berdasarkan penelitian +7 Saran Penelitian +8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai aturan +

14

15