LEMBAR KUISIONERRISIKO GASTRITIS DI RT 03 RW 10

KELURAHAN KRAMAT JATI I, KECAMATAN KRAMAT JATI JAKARTA TIMUR

Petunjuk Pengisian : 1. Isilah dengan memberikan tanda centang (V) pada pilihan jawaban.

Identitas Responden1. Nama :2. Umur : …. tahun3. Jenis kelamin :

Laki – laki Perempuan

4. Tempat / tanggal lahir :5. Pendidikan terakhir :

Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SMP Tamat SMA Tamat Sarjana / Diploma

6. Pendidikan yang sedang dijalani : SD SMP SMA Mahasiswa, jurusan

Tehnik Pendidikan Sastra Kedokteran Bahasa IT Sosial

7. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta / Usahawan Pensiunan Tidak/Belum bekerja Lainnya (tuliskan)

8. Penghasilan per Bulan > 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.0000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 > 5.000.000

9. Pengeluaran per Bulan

No.

> 500.000 500.000 - 1.000.000 1.000.0000 - 3.000.000 3.000.000 - 5.000.000 > 5.000.000

BAGIAN 2. FAKTOR RISIKO GASTRITIS : STRESSDi satu bulan yang lalu, seberapa sering Anda

merasakan hal ini :

TIDAK PERNA

H

0

HAMPIR TIDAK

PERNAH1

KADANG-

KADANG

2

CUKUP SERIN

G

3

SANGAT SERING

4

10. Saya merasa kecewa karena mengalami hal yang tidak diharapkan.

11. Saya merasa tidak mampu mengatasi hal penting dalam hidup saya.

12. Saya merasa gugup dan tertekan.

13. Saya merasa tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang seharusnya saya atasi.

14. Saya marah karena sesuatu di luar kontrol saya telah terjadi.

15. Saya merasa kesulitan-kesulitan menumpuk semakin berat sehingga anda tidak mampu mengatasinya.

16. Saya percaya terhadap kemampuan sendiri untuk mengatasi masalah pribadi.

17. Saya merasa segala sesuatu telah berjalan sesuai dengan rencana saya.

18. Saya mampu mengatasi semua masalah dalam hidup saya.

19. Saya merasa sukses.

KETERANGAN INDIKATOR STRESS : LAKI-LAKI : NILAI STRESS ≥ 12PEREMPUAN : NILAI STRESS ≥ 14BAGIAN 3. FAKTOR RISIKO GASTRITIS : KEBIASAAN MAKAN

seberapa sering Anda merasakan hal ini :

TIDAK PERNAH

0

HAMPIR TIDAK

PERNAH1

KADANG-KADANG

2

CUKUP SERING

3

SANGAT SERING

420. Makan/minum

makanan/minuman yang pedas, asam, bersantan, kol, soda, kopi, teh

21. Terlambat makan

22. Makan tidak teratur

23. Saat perut kosong, saya lebih memilih makan cokelat dan menunda makan nasi

24. Saya mengkonsumsi obat obatan berikut : aspirin, asam mefenamat, asam salisilat, obat flu.

25. Saat makan, saya tidak memperhatikan kebersihan ,makanan

26. Saya adalah orang yang sangat sibuk

INDIKATOR :Nilai < 4 : tidak berisiko gastritisNilai 5 - 10 : risiko ringan gastritisNilai 11 - 17 : risiko sedang gastritisNilai > 18 : risiko tinggi gastritis

BAGIAN 4. GEJALA GASTRITISseberapa sering Anda

merasakan hal ini : TIDAK PERNA

H

0

HAMPIR TIDAK

PERNAH1

KADANG-

KADANG

2

CUKUP SERIN

G

3

SANGAT SERING

4

27. Saat terlambat makan, saya mengeluh nyeri/perih di ulu hati atau perut kiri atas

28. Saat terlambat makan, saya merasa mual dan ingin muntah

29. Setelah terlambat makan, perut terasa kembung dan tak ingin makan

INDIKATORNilai > 6 : Gastritis

BAGIAN 5 : PENGETAHUAN GASTRITIS

1. Apa yang dimaksud dengan gastritis ?a) Radang jaringan dinding lambungb) Radang jaringan dinding ususc) Radang jarigan dinding tenggorokand) Radang jaringan jantung

2. Apakah yang biasanya dapat memicu terjadinya gastritis ?a) Pola makan yang tidak teraturb) Stressc) A dan B benard) A dan B salah

3. Apa gejala yang dialami oleh penderita gastritis ?a) Sakit perutb) Sakit pinggangc) Sakit kepalad) Sakit mata

4. Organ apakan yang mengalami gangguan pada penyakit gastritis ?a) Lambungb) Ususc) Hatid) Jantung

5. Infeksi apakah yang dapat menyebabkan Gastritis ?a) Infeksi bakteri H. Pylorib) Infeksi virusc) Infeksi susu basid) Infeksi jamur

6. Bagaimana upaya pencegahan penyakit gastritis ?a) Makan teraturb) Banyak minuman bersodac) Mengkonsumsi banyak mie instantd) Minuman beralkohol

7. Apakah jenis obat yang dapat dikonsumsi untuk mengobati penyakit ini ?a) Penurun panasb) Penetral Asam Lambungc) Penghilang nyerid) Penenang pikiran

8. Bagaimana upaya pencegahan dini agar tidak terkena gastritis ?a) Makan teratur dan tepat waktu

b) Memakai maskerc) Sikat gigi setelah setiap makan malamd) Terhindar dari sinar matahari langsung

9. Apakah yang sebaiknya dilakukan jika sedang dalam serangan gastritis ?a) Berbaring dengan posisi terlentangb) Redakan nyeri dengan kompres air hangatc) Segera makan nasi saja, tidak boleh yang laind) Meminum obat antasida

10. Jika sudah mengalami gastritis, apakah yang harus dilakukan agar keluhan tidak bertambah buruk ?

a) Tidak teratur untuk minum obatb) Secara teratur makan makanan yang pedasc) Makan dengan tepat waktu dan teraturd) Pergi ke dukun terdekat

BAGIAN 6 : OBSERVASI LINGKUNGAN RESPONDENNO OBSERVASI BAIK (3) SEDANG

(2)BURUK (1)

30. Kebersihan lingkungan (bakteri)

31. Kondisi rumah (sosial ekonomi)

32. Inventaris rumah

33. Hubungan dengan anggota keluarga

34. Kondis rumah tetangga

35. Penyimpanan makanan

36. Kebersihan makanan

PENILAIAN :> 20 : BAIK< 7 : BURUK

BAGIAN 6 : LINGKUNGAN FISIK DAN BIOLOGIK

JAMBAN SEHATI. Pengetahuan

1) Apakah penting buang air besar di jamban ?a) Ya, alasan :b) Tidak , alasan :

2) Apakah anda tahu syarat jamban sehat ?a) Tidakb) Ya , sebutkan :

1. Tidak mencemari air’2. Tidak mencemari tanah3. Lubang jamban harus ditutup supaya tidak dihinggapi lalat4. Tidak menimbulkan bau5. Mudah dibersihkan6. Tertutup untuk kesopanan

3) Menurut anda, apakah jamban anda sudah sehat ?a) Belumb) Sudah, observasi

4) Apakah anda tahu seberapa penting septik tank ?a) Tidakb) Ya, alasan :

5) Apakah anda mengetahui dampak buruk dari jamban yang tidak sehat ?a) Ya , alasan :b) Tidak

II. Sikap1) Bagaimana anda menyikapi orang yang BAB pada jamban yang tidak sehat ?

2) Apakah petugas anda sudah gencar mencanangkan jamban sehat ?a) Sudahb) Belum

3) Apakah anda setuju bila dilakukan pembangunan jamban sehat ?a) Setuju, mengapa?b) Tidak setuju, alasan :

III. Perilaku 1) Dimana anda biasa buang air besar ?

a) Jamban1. Leher angsa2. Langsung3. Tanpa penutup4. Lain-lain :

b) Sungaic) Sawahd) Tanahe) Lain-lain

2) Apakah anda menggunakan air bersih untuk membersihkan tinja ?

a) Yab) Tidak

3) Apakah anda selalu mencuci tangan setelah buang air besar ?a) Tidakb) Ya

BAGIAN 6 : LINGKUNGAN FISIK DAN BIOLOGIK

RUMAH SEHAT

I. PENGETAHUAN

1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?

a) Pernah

b) Belum

2. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?

a) Petugas Kesehatan

b) Kader

c) Tokoh Agama/masyarakat

d) Teman/Saudara/tetangga

e) Media massa

3. Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?

a) Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat

b) Mempunyai jendela

c) Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni

d) Lantai dan dinding tidak lembab e) Tidak ada sarang tikus di dalam rumah

e) MCK bersih dan terawat

f) Tersedia tempat sampah

g) Tersedia cukup air

h) Lain-lain

4. Dinding rumah Anda terbuat dari apa?

a) Papan

b) Semen

c) Batu bata

d) Bilik

5. Lantai rumah Anda terbuat dari apa?

a) Ubin

b) Semen

c) Tanah

d) Keramik

6. Apakah rumah Anda mempunyai ventilasi?

a) Ya

b) Tidak

7. Apakah Anda tahu kegunaan ventilasi/jendela?

a) Ya

b) Tidak

8. Bila tahu, apa kegunaannya?

a) Supaya cahaya matahari masuk ruangan

b) Supaya ruangan tidak pengap

c) Supaya ruangan tidak lembab

d) Pemantas rumah

e) Lain-lain

9. Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?

a) Ya

b) Tidak

10. Bila tahu, berapa luas idealnya?

a) > 5 m2

b) 4 – 5 m2

c) 3 – 4 m2

d) 2 – 3 m2

e) Lain-lain

II. SIKAP

1. Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?

a) Setuju

b) Tidak setuju

2. Apa alasan Anda setuju?

a) Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya

b) Rumah harus sehat supaya terlihat bagus

c) Lain-lain

3. Apa alasan Anda tidak setuju?

a) Rumah sehat butuh biaya besar

b) Rumah sehat butuh tenaga besar

c) Rumah sehat harus luas

d) Rumah sehat harus lengkap fasilitasnya

e) Lain-lain

4. Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi

a) Setuju

b) Tidak setuju

5. Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?

a) Setuju

b) Tidak setuju

6. Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?

a) Setuju

b) Tidak setuju

7. Apakah Anda setuju diadakannya program pemberantasan tikus rumah?

a) Setuju

b) Tidak setuju

8. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?

a) Bersedia

b) Tidak bersedia

III. PERILAKU

1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari?

a) Ya

b) Tidak

2. Apakah jendela rumah Anda tiap hari selalu dibuka?

a) Ya

b) Tidak

3. Apakah Anda memiliki jamban keluarga?

a) Ya

b) Tidak

4. Dimanakah jamban keluarga Anda ditempatkan?

a) Di dalam rumah

b) Di luar rumah

5. Apakah Anda mempunyai tempat sampah di rumah?

a) Ya

b) Tidak

6. Bagaimanakah tempat sampah yang Anda miliki?

a) Terbuka

b) Tertutup

7. Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah ?

a) Dalam rumah

b) Luar rumah

8. Kapan Anda membuang sampah yang sudah penuh di rumah?

a) Setiap hari

b) 2 hari sekali

c) 3 hari sekali

d) 4 hari sekali

e) Kapan saja saat sudah penuh

9. Dimanakah Anda membuang sampah yang sudah penuh?

a) Pekarangan

b) Kali/sungai

c) Tempat pembuangan sampah umum

d) Dibakar

e) Dikubur

10. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur?

a) Dialirkan ke selokan

b) Dialirkan ke sungai

c) Dialirkan ke kolam ikan

d) Tidak tentu

11. Kemanakah Anda membuang air limbah cucian?

a) Dialirkan ke selokan

b) Dialirkan ke sungai

c) Dialirkan ke kolam ikan

d) Dialirkan ke pekarangan belakang

IV. PENYULUHAN

1. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan penyuluhan tentang Rumah Sehat dalam 3 bulan terakhir ini?

a) Pernah

b) Tidak pernah

c) Tidak tahu/lupa

2. Pernahkan anda datang ke penyuluhan tentang Rumah Sehat?

a) Pernah

b) Belum pernah

3. Menurut Anda, penyuluhan sebaiknya dilakukan berapa kali?

a) 1 bulan sekali

b) 6 bulan sekali

c) 1 tahun sekali

4. Siapa yang Anda harapkan untuk memberikan penyuluhan?

a) Petugas kesehatan

b) Tokoh agama/aparat desa

c) Kader posyandu

d) Siapa saja

e) Lain-lain

5. Dimanakah tempat penyuluhan yang Anda kehendaki?

a) Posyandu

b) Puskesmas

c) Balai Desa

d) Lain-lain

6. Kapankah waktu penyuluhan yang Anda kehendaki?

a) Pagi hari

b) Siang hari

c) Sore hari

d) Malam hari

7. Cara penyuluhan yang anda kehendaki:

a) Ceramah

b) Ceramah dengan gambar

c) Ceramah dengan tanya jawab

d) Peragaan

e) Lain-lain

BAGIAN 7 : DIETTARY FOOD RECALL

FORMULIR KUESIONER METODE RIWAYAT MAKAN

DIETARY INTAKE HISTORY METHOD

Waktu 2x24 jam

Jenis Makanan Frekuensi Makan

Perkiraan jumlah setiap

makanan

Cara penyajian

Keterangan (sumber

makanan)