ILUSTRASI KASUS

A. Identitas Pasien No. Rekam Medis: 024540

Nama : Nn. A

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SLTA

B. Anamnesis ( Alloanamnesis / Autoanamnesis )

Keluhan Utama

Tonjolan di payudara sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan di

payudara sebelah kanannya. Benjolannya berbentuk lonjong, keras, nyeri, dan

mudah digerakkan. Benjolan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Pasien baru menyadari adanya benjolan tersebut 3 bulan yang lalu, saat sedang

mandi. Benjolan dirasakan sebesar kelereng, berbentuk bundar, lunak, tidak

nyeri, dan suka berpindah-pindah tempat. Kemudian pasien menjalani

pengobatan herbal untuk keluhannya tersebut. Setelah menjalani pengobatan,

benjolan di payudara pasien terasa mengecil namun menjadi lebih keras dan

mulai terasa nyeri.

Keluhan demam, payudara bengkak, dsb disangkal (differensial

diagnosis)

Pasien memiliki riwayat memakan makanan yang mengandung

pengawet, seperti mie instan dan bakso, dalm jangka waktu yang lama.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien tidak pernah

mengalami penyakit berat yang mengharuskan dirinya dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

C. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

- Tekanan Darah : 120/180 mmHg.

- Nadi : 80 x/menit.

- Suhu : 36,00C.

- Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit.

Kepala : Normocephal.

Mata : Konjungtiva: anemis -/-

Sklera: ikterik -/-

Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar getah bening.

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Paru : VBS ki = ka; Rh -/-; Wh -/-

Jantung : BJ murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Cembung, tegang, NT (+) seluruh lapang

abdomen, BU (-), timpani, DM -, PS/PP -/-

Ekstremitas : Akral hangat; CRT <2”

B. Status Lokalis

a/r mammae dextra upper lateral

Teraba sebuah massa berbentuk oval, ukuran 1 x 1,2 cm, mobile, berbatas tegas,

NT(+), merah (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium Hematologi

Hemoglobin : 9,6

Leukosit : 5.100

Eritrosit : 3,8

Hematokrit : 29,9

Trombosit : 354.000

SGOT/SGPT : 20/20

GDS : 80

Ur/Kr : 10/0,7

BT/CT : 1’30”/3’00”

Pemeriksaan lain yang dianjurkan:

USG

Patologi anatomi

E. Diagnosis Banding

Suspek Fibroadenoma Mammae dextra

F. Penatalaksanaan

Advis dr. Dem, SpB

Rencanakan operasi

Konsul dokter spesialis anestesi

Advis dr. Buyung, SpAn

Acc operasi

Pasien dipuasakan

Laporan operasi 6/3/2013

Diagnosis pre operasi: Suspek FAM

Diagnosis post operasi: FAM

Tindakan: ekstirpasi

- Dilakukan General Anestesi (GA)

- Insisi

- Tindakan ekstirpasi

- Hecting

Instruksi post operasi:

IVFD RL:D5% = 1:1 24 tpm

Injeksi ceftriaxone 2x1 gr

Injeksi tramadol 2x1 amp

Bila muntah, ondansetron ekstra 4 mg

Makan/minum bertahap, bila pasien sudah sadar penuh dan bising usus (+)

G. Follow up

Hari I post op

7/3/2013:

Kel: nyeri (+) di bekas operasi, mual (-), muntah (-), demam (-), rembes (-)

BU: (+) pasien sudah boleh mulai makan makanan cair

T: 120/80; N: 80x/m; R: 20x/m; S: 36⁰C

Hari II post op

8/3/2013:

Kel: nyeri (+) di bekas operasi, BAB (+), mual (-), muntah (-), demam (-), rembes (-)

Pasien sudah boleh makan seperti biasa

T: 120/80; N: 80x/m; R: 22x/m; S: 36⁰C

H. Prognosis

Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad functional : ad bonam