ilustrasi kasus asma
DESCRIPTION
KASUS ASMA PADA DEWASATRANSCRIPT
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
- Nama : Tn. A
- Umur : 34 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Pengawas parkir
- Alamat : Seputih Banyak
- Datang : 1 Mei 2013
II. ANAMNESA
Autoanamnesa (1-2 Mei 2013)
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat. Pasien sempat
dibawa ke Puskesmas dan diberi oksigen, namun keluhan tidak berkurang, pasien
berencana berobat ke RS Demang namun dipertengahan jalan pasien tampak
tidak kuat sehingga datang ke IGD RS Sukadana. Pasien bicara dengan
memenggal kalimat dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai
batuk berdahak namun sulit dikeluarkan.
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”
timbul karena kelelahan setelah beraktivitas disertai cuaca yang dingin. Pasien
mengkonsumsi kalmetason dan teosal keluhan membaik namun kambuh kembali.
1 hari SMRS, pasien diuap dengan menggunakan ventolin, sesak berkurang. Sore
harinya pasien memutuskan berobat ke dokter diberi puyer dan obat tablet (pasien
tidak ingat namanya) namun keluhan tidak membaik.
Sejak 1 bulan terakhir keluhan sesak hampir setiap hari dan dapat timbul
lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak atau batuk-batuk timbul terutama pada
malam hari lebih dari 2 kali dalam sebulan. Sesak dapat mengganggu aktivitas
dan tidur. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau aktivitas yang berlebihan
yang menyebabkan kelelahan.
1
Pasien mengeluhkan sesak nafas pertama kali saat usia 5 tahun dan berobat
ke dokter dan dikatakan menderita asma. Pasien selama ini tidak kontrol teratur
ke dokter dan mengkonsumsi obat warung maupun obat-obatan seperti
kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter.
Riwayat penyakit dahulu
- Sesak pertama kali usia 5 tahun berobat ke dokter dikatakan asma, kontrol
tidak teratur.
- Riwayat kulit kemerahan dan gatal setelah makan disangkal.
- Riwayat batuk lama, penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga
- Nenek (ibu dari ibu pasien) memiliki riwayat asma.
- Riwayat batuk lama atau penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat kebiasaan
- Riwayat merokok (+) namun tidak menentu, 1 bulan terakhir tidak merokok
- Riwayat konsumsi alkohol disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan umum : Tampak gelisah
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Suhu : 36.6 C
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 165 cm
2
Status Generalis
KEPALA
- Bentuk : normochepal
- Rambut : Hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
- Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada deviasi, mukosa
normal, nafas cuping hidung (-)
- Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, T1-T1
- Telinga : Simetris, liang lapang
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
THORAKS
- Paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
ekspirasi memanjang, otot bantu penapasan (+), Barrel
chest (-), pelebaran dan retraksi intercostal (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas atas sela iga III garis midklavikula sinistra
Batas kanan sela iga V garis parasternal dekstra
Batas kiri sela iga V garis midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, reguler, murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Perut datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
hepar dan lien tidak teraba3
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
- Superior : edema(-/-), sianosis (-/-)
- Inferior : edema(-/-), sianosis(-/-)
IV. PEMERIKSAAN PENUN JANG
1. Darah Lengkap (1 Mei 2013)
- Hb : 15,1 g/dl ( 12-16 g/dl )
- Eritrosit : 4,84 jt/ul ( 3,5-4,5 jt/ul )
- Leukosit : 14.000/ul ( 5000-10.000/ul )
- Trombosit : 380.000/ul ( 150.000-400.000/ul )
- Ht : 42 % ( 38-47% )
2. Fungsi Hati
- SGOT : 29 U/I ( 10-35 U/I )
- SGPT : 37 U/I ( 10-35 U/I )
3. Fungsi Ginjal
- Ureum : 21 mg/dl ( 20 – 40 mg/dl )
- Creatinine : 1,2 mg/dl ( 0,6-1,1 mg/dl)
4. Rontgen Foto (1 Mei 2013)
4
- Kesan : - corakan bronkovaskuler pada kedua paru
dalam batas normal
- tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
- cor dalam batas normal
V. RESUME
Tn. A, 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin
memberat sejak 3 jam SMRS. Pasien bicara dengan memenggal kalimat dan lebih
nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit
dikeluarkan. 2 hari SMRS timbul sesak nafas disertai bunyi ”ngik” yang
dipengaruhi cuaca dingin dan kelelahan. Pasien mengkonsumsi kalmetason dan
teosal kemudian diuap ventolin dan berobat ke dokter diberi obat puyer dan tablet
namun keluhan tidak membaik.
Sejak umur 5 tahun pasien sering mengeluhkan sesak napas dan telah
didiagnosis menderita penyakit asma. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau
aktivitas yang berlebihan yang menyebabkan kelelahan. 1 bulan terakhir keluhan
sesak hampir setiap hari dan dapat timbul lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak
atau batuk-batuk timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam
seminggu. Sesak dapat mengganggu aktivitas dan tidur. Pasien selama ini tidak
kontrol teratur ke dokter dan saat kambuh mengkonsumsi obat warung maupun
obat-obatan seperti kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter.
Nenek pasien memiliki riwayat asma. Pasien merokok namun tidak menentu
dan 1 bulan terakhir tidak merokok. Riwayat penyakit jantung, batuk lama,
penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan ekspirasi memanjang, menggunakan otot
bantu pernapasan, terdapat suara nafas tambahan yaitu wheezing. Dari
pemeriksaan darah didapatkan leukositosis. Dari pemeriksaan radiologi
didapatkan corakan paru dalam batas normal.
5
VI. DIAGNOSIS KERJA
Asma bronkial serangan sedang pada persisten sedang
VII. DIAGNOSIS BANDING
PPOK
VIII. PENATALAKSANAAN AWAL
1. Non-medikamentosa
- Istirahat
- Hindari faktor pencetus
2. Medikamentosa
- O2 3 L/menit
- Nebulizer ventolin bila sesak dapat diulangi tiap 20 menit
- IVFD D5 drip aminofilin 1 ampul 20 gtt/menit
- Injeksi Dexametason 3x1 ampul
- Salbutamol 3x2 mg
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
Uji faal paru dengan Spirometri
X. PROGNOSA
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam
6
XI. FOLLOW-UP
Kamis, 2 Mei 2013 Jumat, 3 Mei 2013
SSesak nafas berkurang, batuk berdahak dapat
dikeluarkan S
Sudah tidak sesak nafas, batuk berdahak
dapat dikeluarkan
O KU / Kesadaran : lemah / CM
TTV : TD : 130/80 Nafas : 24 x/menit
Nadi : 90 x/mnt, Suhu : 36,5 ºC
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Th. Paru : simetris statis-dinamis,
otot bantu pernapasan (-), retraksi (-),
SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/-
Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-),
gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-),
sianosis (-), capilary refil <2 detik
O KU / Kesadaran : baik / CM
TTV : TD : 110/70 Nafas : 20 x/menit
Nadi : 88 x/mnt Suhu : 36,6 ºC
Hidung : NCH (-), sekret (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Th. Paru : simetris statis-dinamis,
otot bantu pernapasan (-), retraksi (-),
SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/-
Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-),
gallop (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-),
sianosis (-), capilary refil <2 detik
P - O2 2 L/menit
- Nebulizer ventolin/8 jam
- IVFD RL.D5/12 jam
- Aminofilin tab 3x150 mg
- Salbutamol tab 3x2 mg
- Metilprednisolon tab 3x4 mg
- Cefixime tab 2x1
P - O2 2 L/menit
- Nebulizer ventolin/8 jam
- IVFD RL.D5/12 jam
- Aminofilin tab 3x150 mg
- Salbutamol tab 3x2 mg
- Metilprednisolon tab 3x4 mg
- Cefixime tab 2x1
ANALISIS KASUS
7
Dari anamnesis didapatkan Tn. A, 34 tahun memiliki riwayat sesak nafas
berulang sejak usia 5 tahun. Keluhan timbul jika cuaca dingin, hujan,atau setelah
beraktivitas berlebihan. Keluhan timbul terutama pada malam hari serta tidak
berhubungan dengan makanan tertentu. Adanya riwayat asma pada keluarga. Pada
pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan,
eksperium memanjang serta terdengar wheezing. Hal inilah yang mengarahkan ke
diagnosis asma.
Sesak timbul hampir setiap hari dan dapat lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak
timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam seminggu. Sesak dapat
mengganggu aktivitas dan tidur. Derajat penyakit asma pada pasien ini adalah asma
persisten sedang.
Pasien sesak nafas yang semakin memberat, bicara dengan memenggal kalimat
dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit
dikeluarkan. Dari tanda vital didapatkan : Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 92
x/menit, Pernafasan 28 x/menit. Pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan
otot bantu pernapasan, eksperium memanjang serta terdengar wheezing Hal inilah
mengarah pada serangan sedang.
Penatalaksanaan serangan asma meliputi beberapa hal diantaranya yaitu menjaga
saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi, membebaskan obstruksi jalan
nafas dengan pemberian bronkodilator inhalasi kerja singkat dan mengurangi
inflamasi saluran napas serta mencegah kekambuhan dengan pemberian
kortikosteroid sistemik lebih awal.
8