REFLEKSI KASUS DESEMBER 2015

“DIAGNOSIS ASMA PERSISTEN SEDANG

PADA SEORANG ANAK”

Nama : Amelia Angelin Ligianto

No. Stambuk : N 111 15 002

Pembimbing : dr.Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit kronik yang paling sering dijumpai pada anak

dinegra maju. Sejak dua dekade terakhir, dilaporkan bahwa prevalensi asma

meningkat pada anak maupun dewasa. Asma memeberi dampak negatif bagi

kehidupan pengidapnya, seperti menyebabkan anak sering tidak masuk sekolah

dan membati kegiatan olahraga serta aktivitas seluruh keluarga.1

Asma merupakan penyakit respiratorik kronis yang heterogen dengan dasar

inflamasi kronik yang bervariasi luas dalam manifestasi klinis, mekanisme

inflamasi, patogenesis, dan perjalanan alamia dengan banyak sekali faktor yang

berperan. Diagnosis asma pada anak tidak mudah, hal ini seringkali

mengakibatkan under-diagnosis dan under-treatment. Tujuan dari pengobatan

asma adalah untuk mencapai dan mempertahankan kondisi dan menjamin

tercapainya tumbuh kembang anak secara optimal. Tatalaksana serangan asma

ditujukan untuk mengatasi segala penumbatan yang terjadi, sedangkan

tatalaksanan jangka panjang utnuk mencegah agar anak terbebas dari serangan

asma.2

Diperkirakan jumlah penderita asma di dunia adalah 334 juta orang tahun

2014, meningkat dari total 235 juta di tahun 2011. Asma merupakan penyakit

respiratorik kronik yang bervariasi luas dalam manifestasi klinis, mekanisme

inflamasi, patogenesis dan perjalanan alamiah dengan banyak sekali faktor yang

berperan. Kejadian utama pada serangan akut adalah obstruksi saluran respiratori

yang disebabkan oleh kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edema mukosa

karena inflamasi saluran respirastori, dan sumbatan mukus. Sumbatan mukus

tidak terjadi secara merata di seluruh paru.3

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal masuk / Pukul : 07 desesmber 2015 / 13:00

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien anak laki-laki umur 7 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

sesak sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh sesaknya timbul setelah

mengkonsumsi permen cokelat di sekolah dan diperberat setelah melakukan

aktivitas olahraga di sekolah. Sesaknya memberat pada malam hari sebelum

pasien masuk rumah sakit. Pada saat serangan pasien dapat berbicara berupa kata-

kata dan terdengar bunyi mengi saat pasien menarik napas. Kemudian untuk

meringankan sesaknya pasien duduk bertopang dengan kedua tangan. Serangan

asma ini dapat muncul dalam seminggu lebih dari sekali namun tidak setiap hari,

dan dialamai saat pasien kelelahan, terpapar debu, makan cokelat dan minum air

es. Pasien mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu, lendir (-), darah (-) dan pasien

telah berobat di puskesmas untuk batuknya dan mendapat ambroxol dan

salbutamol. Keluhan batuknya reda namun keesokan hari setelah aktivitas

olahraga pasien kembali mengeluh batuknya memberat dan sesak. Demam (-),

Muntah(-) BAB lancar setiap pagi, mual (-). BAK lancar warna kuning.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat asma pertama kali muncul saat pasien berusia 2 bulan

Riwayat alergi debu

Riwayat penyakit keluarga :

Ibu pasien menderita asma

Riwayat sosial ekonomi :

Menengah keatas

Riwayat kebiasaan dan lingkungan :

Anak aktif bermain

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Bayi lahir normal dibantu oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan 38 minggu

dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan lahir dilupa oleh ibunya.

Anamnesis Makanan :

Asi 0-1 tahun

Susu formula 1 tahun -2 tahun

Bubur saring 6 bulan - 1 tahun

Nasi 1 tahun – sekarang

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Tengkurap 3 bulan

Jalan 1 tahun

Bilang “mama-papa” umur 8 bulan

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Berat badan : 17 kg

Tinggi badan : 114

Status gizi : CDC 90% gizi baik

2. Pengukuran Tanda vital :

Tekanan darah : 100/70

Nadi : 127x/menit

Suhu : 36,9 0C

Respirasi : 56x/menit

3. Kulit : Warna : sawo matang

Ruam : (-)

Turgor : cepat kembali (< 2 detik)

4. Kepala: Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

alopesia (-)

5. Mata : Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : pucat (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Reflek cahaya : (+/+)

Refleks kornea : (+/+)

Exophthalmus : (-/-)

Cekung : (-/-)

6. Hidung : Pernapasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

7. Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis

Gigi : tidak ada karies

Gusi : tidak berdarah

8. Lidah : Tidak kotor

9. Leher

Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,

Pemesaran kelejar di ketiak : Getah bening -/-,

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

10. Toraks

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Ekspansi paru simetris, Retraksi interkostal dan suprasternal

+/+

Palpasi : Vokal fremitus kesan meningkat

Perkusi : hipersonor +/+

Auskultasi : Bronchovesikuler +/+,RH -/-, WH +/+

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular

11. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : datar

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : Bunyi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan : (-)

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

12. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), Rumple leede test (-)

13. Genitalia : dalam batas normal

14. Otot-otot : hipotrofi (-), kesan normal

15. Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin :

RBC 4,99 x 106/mm3 4.10-5.50x 106/mm3

HB 13,0 g/dl 12.0-14.0 g/dl

HCT 37,4% 36.0-44.0 %

PLT 246 x 103/mm3 200-400x 103/mm3

WBC 14,2 x 103/ mm3 5.0-15.0x 103/mm3

Eosinofil 5,3% 2-4%

V. RESUME

Pasien anak laki-laki umur 7 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

sesak sejak 2 hari yang lalu, pasien mengeluh sesaknya timbul setelah

mengkonsumsi permen cokelat di sekolah dan diperberat setelah melakukan

aktivitas olahraga di sekolah.

Sesaknya memberat pada malam hari sebelum pasien masuk rumah sakit.

Pada saat serangan pasien dapat berbicara berupa kata-kata dan terdengar bunyi

mengi saat pasien menarik napas. Kemudian untuk meringankan sesaknya pasien

duduk bertopang dengan kedua tangan.

Serangan asma ini dapat muncul dalam seminggu lebih dari sekali namun

tidak setiap hari, dan dialamai saat pasien kelelahan, terpapar debu, makan cokelat

dan minum air es.

Pasien mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu, lendir (-), darah (-) dan

pasien telah berobat di puskesmas untuk batuknya dan mendapat ambroxol dan

salbutamol. Keluhan batuknya reda namun keesokan hari setelah aktivitas olahraga

pasien kembali mengeluh batuknya memberat dan sesak.

Demam (-), Muntah(-) BAB lancar setiap pagi, mual (-). BAK lancar

warna kuning.

Riwayat asma pertama kali muncul saat pasien berusia 2 bulan.

Riwayat alergi debu. Ibu pasien menderita asma. Respirasi 56x/menit. Pada

pemeriksaan thorax, Inspeksi terdapat retraksi dinding dada. Palpasi vokal

fremitus kesan meningkat. Perkusi hipersonor +/+. Auskultasi WH +/+.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan peningkatan eosinofil (5,3%).

DIAGNOSIS KERJA : Asma Persisten Sedang

TERAPI :

IFVD dextrose 5% 14 gtt

Oksigen 2 liter

Ambroxol 3x1 tablet

Nebulizer Nebulizer salbutamol 2 mg selang waktu 20 menit tiap

pemberiannya

ANJURAN

- Pemeriksaan spirometri

- Menghindari faktor pencetus seperti melakukan aktivitas berat, alergen

seperti debu,, minuman dingin dan cokelat.

DISKUSI

Patofisiologi asma.

Penegakkan diagnosis asma ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis memegang peranan sangat penting

meningat diagnosis asma pada anak sebagian besar ditegakkan secara klinis.

Anamnesis

Keluhan wheezing dan batuk berulang merupakan manifestasi klinis yang

diterima luas sebagai titik awal diagnosis asma. Gejala respiratori asma berupa

kombinasi dari batuk, wheezing, sesak napas, rasa dada tertekan, dan produksi

sputum. Chronic recurrent cought (batuk kronik berulang BKB) dapat menjadi

petunjuk awal untuk membantu diagnosis asma. Gejala dengan karakteristik yang

khas diperlukan untuk menegakkan diagnosis asma. Karakteristik yang mengarah

ke asma adalah:

Gejala timbul secara episodik atu berulang

Timbul bila ada faktor pencetus

Iritan: Asap rokok, asap bakaran sampah, asap obat nyamuk, suhu dingin,

udara kering, makanan dan minuman dingin, penyedap rasa, pengawet

makanan, pewarna makanan.

Alergen: Debu, tungau debu rumah, rontokan hewan, serbuk sari.

Infeksi respiratori akut karena virus, selesma, common cold,

rhinofaringitis.

Aktivitas fisis: Berlarian, berteriak, menangis, atau tertawa berlebihan.

Adanya riwayat alergi pada pasien atau keluarganya.

Variabilitas, yaitu intensitas gejala bervariasi dari waktu ke waktu, bahkan

24 jam. Biasanya gejala ebih berat pdaa malam hari (nokturnal)..

Reversibilitas, yaiu gejala dapat membaik secara spontan atau dengan

pemberian obat pereda asma.

Pada kasus, pasien ini memiliki keluhan berupa sesak. Batuk mulai dari 3

hari yang lalu, pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur karena sesaknya dan

merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan, pasien hanya dapat berbicara per

kalimat-kalimat pendek karena sesak yang dialami. Sebelum sesak, pasien

mengaku telah melakukan aktivitas berat seperti olahraga dan sempat

mengkonsumsi permen cokelat. Dari keluhan tersebut, ini merupakan beberapa

gejala respiratori dari asma dan aktivitas yang berat maupun mengkonsunsi

permen cokelat merupakan faktor pencetus pada serangan asma pada kasus

ini.

Pemeriksaan Fisik

Dalam keadaan sedang bergejala batuk atau sesak dapat terdengar

wheezing, baik yang terdengar langsung (audible wheeze) atau yang terdengar

dari stetoskop. Dan dari hasil pemeriksaan fisis terdengar bunyi wheezing

ekspirasi dengan menggunakan stetoskop. Terdapat perkusi hipersonor pada

thorax dan juga vokal fremitus yang meningkat akibat dari udara yang

terperangkap dalam alveoli.

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat ilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis asma bronkhial adalah :

Pemeriksaan fungsi paru

Forced expiratory volume 1 second (FEV1) dan vital capacity (CV)

dengan alat spirometer serta pengukuran peak expiratory flow (PEV) atau

arus puncak ekspirasi (APE) dengan peak flow meter.

Pada Pedoman Nasional Asma Anak (PNAA) 2004, untuk mendukung

diagnosis asma maka dipakai batas berikut:

1. Variabilitas PEF atau FEV ≥15%

2. Kenaikan PEV atau FEV ≥15% setelah pemeberian inhalasi

bronkodilator

3. Penurunan PEF atau FEV ≥20% setelah provokasi bronkus.

Pemeriksaan hiperreaktivitas saluran nafas

Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakoliin, latihan/olahraga,

udara kering atau dingin, atau denga salin hipertonik sangat menunjang

diagnosis.

Pengukuran petanda inflamasi saluran nafas non-invasif

Dilakukan dengan cara memeriksa eosinofil sputum, baik yang spontan

maupun yang diinduksi dengan garam hipertonik. Selain itu, pengukuran

kadar NO ekhalasi juga merupakan cara menilai petanda inflamasi yang

non-invasif.

Penilaian status gizi

Uji kulit atau pemeriksaan IgE spesifik dalam serum tidak banyak

membantu diagnosis asma, tetapi pemeriksaan ini dapat membantu

menentukan faktor resiko atau pencetus asma.

Tabel 1. Kriteria diagnosis asma (GINA 2014)

Gejala Karakteristik

Wheezing, batuk, sesak nafas,

dada tertekan, produksi sputum

Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori

Gejala berfluktuasi intensitasnya

seiring waktu

Gejala memberat pada malam atau

dinihari

Gejala timbul bila ada pencetus

konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran

respirastori

Uji reversibilitas

Variabilitas

Uji provokasi

FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)

FEV1/FVC≤90%

Peningkatan FEV1≥12%

Perbedaan PEFR harian >13%

Penurunan FEV1>20%, atau PEFR> 15%

Diagnosis

Pada kasus ini, diagnosis hanya dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis

dan pemeriksaan fisik. Untuk derajat asma dapat dilihat pada tabel 2. Pada kasus

ini, berdasarkan anamnesis diketahui bahwa serangan asma yang terjadi sampai 2

kali dalam seminggu namun tidak setiap hari dan hal ini masuk dalam kriteria

derajat asma persisten sedang.

Tabel 2. Kriteria derajat asma berdasarkan kekerapan serangan

Derajat Asma Uraian kerapan gejala asma

Intermiten

Persisten ringan

Persisten sedang

Persisten berat

Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antara serangan ≥6mgg

Episode gejala asma >1x/bulan,<1x/minggu

Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari

Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari

Berdasarkan Konsensus Nasional Asma Anak (2015) dijabarkan mengenai

alur diagnosis Asma pada anak.

Pencegahan

Pencegahan untuk kasus asma dapat dilakukan dalam 2 cara yaitu4 :

Pada anak yang asmanya belum manifestasi:

1. Mencegah terjadinya sensitasi dengan menunda pemberian

makanan padat yang mempunyai tingkat alergenitas tinggi (telur,

susu sapi, udang, ayam, ikan)

2. Orang tua dianjurkan tidak merokok

3. Mencegah terjadinya infeksi saluran nafas

4. Pemberian Asi ekslusif pada bayi

Pada anak dengan gejala asma yang sudah bermanifestasi

1. Menghindari faktor pencetus berupa allergen makanan, allergen

hirup, bahan iritasn, tertular infeksi yang berat, perubahan cuaca

dan faktor emosi

2. Pemberian obat pengendali

Prognosis

Prognosis dalam jangka panjang asma anak secara umum baik. Sebagian

besar asma anak hilang atau berkurang dengan bertambahnya umur. Informasi

mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan

pada 50-80% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada

masa kanak-kanak.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmono, P,S,S., Garna, H., Hadinegoro, S,R,S., 2002. Buku Ajar Ilmu

kesehatan Anak. Jakarta. IDAI

2. National Institute of Health. , 2005. National Heart, Lung and Blood Intitute.

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and

Prevention. NIH Publication

3. Bogor Pediatric, Update, 2015. Ikatan Dokter Anak Indonesia perwakilan

Bogor, Depok, Sukabumi.

4. Suprianto, dkk, Manajemen Kasus Respiratorik Anak Dalam Praktek Sehari-

Hari, YAPNAS Suddhaprana, Jakarta

5. Penyakit Tropik Dan Infeksi Anak. Kapita Selekta Kedokteran, Ed III jilid 2

FKUI. 2004