refleksi kasus i

REFLEKSI KASUS I

HPP

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ni Ketut Adriani

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Penjeng, Tampaksiring

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Hindu

Status : Menikah

Nama suami :

Tanggal MRS : 29-06-2015/ pukul 13.30 WITA

CM : 53.25.38

II. ANAMNESIS

Keluhan penyakit sekarang

Keluhan utama: nyeri perut hilang timbul.

Riwayat Keluhan :

Pasien datang ke triage kebidanan diantar oleh suaminya dengan keluhan sakit perut

hilang timbul yang dirasakan sejak pukul 03.00 wita (tanggal 29-06-2015). Sakit perut

dirasakan pasien mulai dari perut bagian atas menjalar ke bawah sampai ke punggung.

Semakin lama sakit perut dirasakan pasien semakin sering dan semakin berat serta tidak

menghilang dengan merubah posisi tubuhnya atau beristirahat. Tidak ada keluhan lain

yang dirasakan pasien selain nyeri perut. Menurut persepsi pasien, ia akan segera

melahirkan, maka dari itu pukul 06.00 wita pasien segera pergi ke puskesmas untuk

bersalin. Pasien sempat dirawat di puskesmas sampai pukul 12.00 wita. Didapatkan

pembukaan lengkap pada pukul 10.00 wita, namun kepala janin dikatakan masih tetap

tinggi, oleh karena itu pasien di rujuk ke RSUD Sanjiwani.

Kronologis :

Pasien tiba di Puskesmas pukul 06.00 wita, dari VT ditemukan θ 6cm, ketuban (+), DJJ

(+) 145x/menit. Pukul 10.00 wita kembali dilakukan VT ditemukan θ lengkap, ketuban

(+), DJJ (+) 148x/menit. VT lanjutan dilakukan pada pukul 11.30 wita dan ditemukan

ketuban (-) jernih dengan θ lengkap, namun penurunan kepala masih HII. Pukul 12.00

wita pasien dirujuk ke RSUD Sanjiwani dengan dengan G2P1001 39-40 minggu T/H,

PK II failure of descent, susp. CPD. Pasien tiba di RSUD Sanjiwani pukul 13.30 wita.

Riwayat terdahulu

Riwayat Ante Natal Care

- Dokter kandungan dan bidan > 3 kali

- USG > 3x dikatakan hasil USG baik

Riwayat obstetric

- Hamil ini

Riwayat menstruasi

Pasien mengalami haid pertama kali saat usia 13 tahun dengan siklus 28 hari, teratur.

Lama haid 5 hari. Pada kehamilan ini, hari pertama hair terakhir (HPHT) adalah tanggal

24 September 2014dengan tafsiran persalinan tanggal 1 juli 2015.

Riwayat menikah

Menikah 1x selama 5 tahun pada umur 27 tahun

Riwayat KB

Menggunakan KB suntik setiap 1 bulan dan telah berhenti menggunakannya 1.5 tahun

yang lalu.

Riwayat penyakit

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus,

asma, maupun penyakit jantung. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi maupun IMS.

Riwayat keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes

mellitus, maupun penyakit jantung.

Riwayat sosial

Pasien dalam kesehariannya tidak bekerja di luar rumah. Pasien memiliki hubungan

sosial yang baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar. Pasien memiliki kebiasaan

makan yang baik dan teratur, serta tidak mengonsumsi minuman keras, alkohol, dan

merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM, GCS E4V5M6

Berat badan : 60 Tinggi badan : 142 cm

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 78x/menit

Respirasi : 20x/menit Tax : 36,8 0C

Status General

Kepala : Mata : anemis -/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen ~ Status Obstetri

Extremitas : hangat +/+ , edema-/-

+/+ -/-

Status Obstetri :

Inspeksi : ditemukan hiperpigmentasi areola mamae dan striae pada perut. Luka

bekas SC (-)

Palpasi : Leopold I-IV

I. TFU : 30 cm

Fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting, kesan bokong.

II. Teraba keras, datar seperti papan di perut sebelah kanan dan teraba

bagian kecil janin di sebelah kiri ibu, kesan punggung di kanan.

III. Teraba bulat, keras, melenting, bagian terbawah sudah tidak dapat

digoyangkan. Kesan kepala

IV. Jari kedua tangan masih konvergen

Presentasi : kepala

His 3x/10 mnt ~ 30-35 detik

TBJ :

Auskultasi : DJJ (+) 152 x/menit

Vagina : VT (13.30)

Pθ lengkap, eff 50%, ketuban (-)

Teraba kepala, UUK depan, ↓ HII caput

Ttb bagian kecil/tali pusat

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap

Hb : 12.6 MCH WBC 18.5

Hct : 35.4 MCV PLT 233

BT/CT 2’50’’/7’30’’ Rapid test non reaktif

V DIAGNOSIS

G1P0000, 39W5D, T/H, LHM PK II Lama (Syarat VaE dan FE tidak terpenuhi)

PBB : 3810 gram

VI PENATALAKSANAAN

Pdx : DL, BT/CT

Tx : - MRS

- SC cito

- Pre op (Antibiotik cefazolin 2 gram IV) stok habis diganti cefotaxime 2

gram IV

Mx : Keluhan, vs, djj

KIE : - Hasil pemeriksaan

- Diagnosis

- Rencana tindakan

- Risiko dan komplikasi

- Prognosis

VII CATATAN PERSALINAN

29 Juni 2015

1. Pukul 17.00WITA

Telah dilakukan SC cito

Pukul 15.15 wita lahir bayi ♂, 3400 gram, AS : 7 – 8, kelainan congenital (-)

S : keluhan kaki lemas belum dapat digerakkan

O :

Status present :

TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit

N : 84x/menit T.ax :37oC

Status general :



Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-



+/+ -/-

Status Obstetri :

Abdomen : TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+) baik

Luka bekas op terawatt baik

Dist (-), BU (+) N

VT : perdarahan aktif (-)

Ass : P1001 post SC hari O

Pdx : DL 6 jam post SC

Tx : IVFD + 20 IU oksitosin 28 tpm s/d 12 jam post SC

Analgetik ~ TS anastesi

Cefazolin 3 x 1 gr IV

Asam tranexamat 3 x 1 amp IV

DC 1 x 24 jam

Puasa 6 jam post SC

Mx : Observasi 2 jam post SC

KIE : Rencana perawatan

2. PUKUL 20.30 wita

Dilaporkan TD : 80/60 mmHg

S : Lemas (+), pusing (-), nyeri perut (-)

O :

Status present :


N : 112x/menit T.ax :36,9oC

Status general :



Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-



+/+ -/-

Status Obstetri :

Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat

Kontraksi (+) lembek


Dist (-), BU (+) N

VT ; perdarahan aktif (+), lokhia (+), stolsel ± 500 cc

Ass : P1001 post SC hari O + Syok hipovolemik HPP Primer e.c Atonia Uteri

Pdx : DL

Tx : - Resusitasi

- IV 2 line dengan RL ~ guyur

- Drip RL + oksitosin 20 IU ~ 30 tpm s/d 24 jam post SC

- Misoprostol 800 mcg intarectal

- Metergin 3 x 0.125

- O2 6 liter/menit

- Tx ~ lanjut

- Tampon vagina 1 x 24 jam (Uterovaginal)

Mx : Keluhan, VS, perdarahan, kontraksi


- Diagnosis

- Rencana tindakan


- Prognosis

3. PUKUL 21.40 wita

Dilaporkan hasil lab DL

WBC : 25,9/ HB : 7,4/ HCT : 20,4/ PLT : 212

S : Perdarahan pervaginam (-), pusing (-), stolel (-)

O :

Status present :


N : 94x/menit T.ax :36,9oC

Status general :



Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-



+/+ -/-

Status Obstetri :

Abdomen : TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+) baik


Dist (-), BU (+) N

VT ; perdarahan aktif (-), lokhia (+), tampon uterovagina (+)

Ass : P1001 post SC hari O + F.up syok hipovolemik + f.up HPP Primer e.c

atonia uteri + Anemia Sedang (N – N)

Pdx : -

Tx : - IVFD + 20 IV oksitosin 28 tpm s/d 24 jam post SC

- Transfusi darah PRC s/d HGB ≥ 8 gr/dL dengan premedikasi

- Dexamethazone 1 amp IV

- Diphenhidramine 1 amp IV

- Tampon uterovagina 1 x 24 jam

- Terapi lain ~ lanjut

Mx : keluhan , VS, kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, CM – CK, reaksi

transfusi


- Diagnosis

- Rencana tindakan


- Prognosis

30 JUNI 2015

4. PUKUL 02.30 WITA

Evaluasi tampon uterovagina 6 jam

S : perdarahan merembes dari vagina

O :

St. present : TD : 115/74 RR : 22x/mnt

N : 128 x/mnt T ax : 37

St. general : mata anemis +/+

Thorak : cor : S1S2 tg reg murmur(-)

Ves +/+ Rh -/-Wh-/-

Abd : ~ st. obstetric


+/+ -/-

St Obst : Abd : TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+)

Luka operasi terawat

Dist (-) BU (+) N

Insp v/v : tampak robekan dinding lateral vagina sebesar 1x2 cm. perdarahan

aktif (+)

Ass : P1001 post SC hari 0 + F up Syok hipovolemik ec atonia uteri +

robekan dinding lateral vagina + anemia sedang (N-N)

Pdx : DL post transfusi

Tx : - IVFD RL + 20 IU oksitosin ~ 30 tpm s/d 24 jam post SC

- Transfusi darah PRC s/d Hb >/= 8 g/dL dengan premed

dexamethazone 1 amp iv dan dipenhidramin 1 amp iv

- repair robekan dinding lateral vagina

- tampon 1x24 jam

- cefazolin 2x1 gr iv

- metronidazol 3x500mg iv

- Dower Cateter (DC)

- Analgetik ~ TS Anastesi (tramadol 3x500mg)

Mx : kel, VS, perdarahan, kontraksi, CM-CK


- Diagnosis

- Rencana tindakan


- Prognosis

5. PUKUL 08.00 wita

S : Perdarahan pervaginam (-), lemas (+) Makan/minum (+/+), flatus (+),

nyeri luka operasi (+), mobilisasi (+)

O :

St. present :

GCS : E4V5M6 VAS : 1

TD : 118/74 mmHg RR : 20x/mnt

N : 88 x/mnt T ax : 36,7oC

St. general :

mata : anemis +/+


Po : Ves +/+ Rh -/-Wh-/-

Abd : ~ st. obst


+/+ -/-

St Obst :

Abd : TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+) baik


Dist (-) BU (+) Normal

Vagina : perdarahan aktif (-), lokhia (+)

Ass : P1001 post SC hari 0 + F up Syok hipovolemik ec atonia uteri +

robekan dinding lateral vagina + anemia sedang (N-N)

Pdx : DL 6 jam post transfusi


- Transfusi darah PRC s/d Hb >/= 8 g/dL dengan premed dexamethazone 1

amp iv dan dipenhidramin 1 amp iv

- tampon 1x24 jam

- asam traneksamat 3x500 mg iv



- DC

- Analgetik ~ TS Anes

Mx : kel, VS, perdarahan, kontraksi, CM-CK


- Diagnosis

- Rencana tindakan


- Prognosis

PUKUL 14.00 wita

Evaluasi sebelum pemberian transfuse PRC

S : Lemas (+) Perdarahan pervaginam (-)

O :

St. present :



N : 94 x/mnt T ax : 37,8oC

St. general :

mata : anemis +/+

Thorak : Cor : S1S2 tg reg murmur(-)

Po : Ves +/+ Rh -/-Wh-/-

Abd : ~ st. obst

Extremitas :hangat +/+ , edema-/-

+/+ -/-

St Obst :


Kontraksi (+) baik




Ass : P1001 post SC hari 0 + F up Syok hipovolemik ec atonia uteri + robekan

dinding lateral vagina + anemia sedang (N-N)

Pdx : DL 6 jam post transfusi


- Transfusi darah PRC s/d Hb >/= 8 g/dL dengan premed dexamethazone 1

amp iv dan dipenhidramin 1 amp iv

- Drip sanmol 1 flash (IV)/ I gram

- Tampon 1x24 jam

- asam traneksamat 3x500 mg iv



- DC

- Analgetik ~ TS Anes

Mx : keluhan, Vital sign, perdarahan, kontraksi, CM-CK, perdarahan, reaksi

transfusi


- Diagnosis

- Rencana tindakan


- Prognosis

1 JULI 2015

PUKUL 04.30 wita

S : Perdarahan pervaginam (-), pusing (-), ma/mi (+), flatus (+), mobilisasi

(+), nyeri luka operasi (+)

O :

St. present :



N : 86 x/mnt T ax : 36,2oC

St. general :

mata : anemis +/+


Po : Ves +/+ Rh -/-Wh-/-

Abd : ~ st. obst


+/+ -/-

St Obst : Abd : TFU 2 jari bpst

Kontraksi (+) baik

Luka operasi (+) terawat


Vagina : perdarahan aktif (-), lokhia (+), terpasang tampon

Ass : P1001 post SC hari II + F up Syok hipovolemik ec atonia uteri + robekan


Pdx : stop transfusi, DL 6 jam post transfusi

Tx : - IVFD RL ~ 28 tpm

- Cefazoline 2 x1600 gram IV

- Metronidazole 3 x 500 mg IV

- Paracetamol 3x500 mg

- DC

- Asam tranexamat 3x500 mg IV

Mx : keluhan, Vital sign, perdarahan, kontraksi, CM-CK, perdarahan pervaginam

KIE

6. PUKUL 07.30 wita

S : Perdarahan pervaginam (-)

O :

St. present :


N : 86 x/mnt T ax : 36,2oC

St. general :

mata : anemis +/+


Po: Ves +/+ Rh -/-Wh-/-

Abd : ~ st. obstetri


+/+ -/-

St Obst :


Kontraksi (+) baik

Luka operasi (+) terawat





Pdx :-

Tx : - IVFD RL ~ 28 tpm

- Cefazoline 2 x1600 gram IV



- DC


Aff tampon vagina

DC

Mx : kel, VS, perdarahan, kontraksi, balance cairan CM-CK, perdarahan

pervaginam s/d 12 jam

KIE : menjaga kebersihan organ kewanitaan

7. PUKUL 10.30 wita

Dilaporkan hasil lab

WBC : 22.9

HGB : 8.2

HCT : 22.2

PLT : 153


dinding lateral vagina + anemia ringan

Pdx : -

Tx : Stop transfusi

Cefazoline 2 x1600 gram IV

IVFD RL ~ 28 tpm



- DC


Mx : kel, VS, perdarahan, perdarahan pervaginam s/d 12 jam pasca AFF

tampon

KIE:

REFLEKSI KASUS

1. Perasaan Penulis saat menghadapi kasus

Penulis tertarik

mengangkat kasus tentang HPP dikarenakan, di Indonesia kasus kematian ibu karena

HPP primer masih cukup tinggi yaitu 43% yang di mana pada umumnya kasus HPP

primer ini disebabkan oleh kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagai mana mestinya

atau yang dikarenakan atonia uteri dan laserasi jalan lahir. Selain itu kasus HPP

merupakan kasus dengan tingkat kompetensi 3B untuk dokter umum. Sebagai dokter

umum harus mampu menegakkan diagnosis, member terapi awal, serta merujuk ke

spesialis yang relevan. Berdasarkan hal tersebut diagnosis dini HPP sangat penting

diketahui untuk mencegah komplikasi.

HPP merupakan pendarah setelah anak lahir melebihi 500 ml. pendarahan primer

terjadi dalam 24 jam pertama dan pendarahan sekunder terjadi setelah 24 jam.

2. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata pendarahan masih aktif

dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri ternyata pendarahan

masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih

setinggi pusat atau lebih dengan keadaan kontraksi yang lembek.

Perlu diperhatikan bahwa saat HPP didiagnosis, maka pada saat itu juga masih

ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih

terperangkap di dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah

pengganti.

3. Faktor predisposisi

a. Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau

janin terlalu besar

b. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep

c. Kehamilan grande-multipara

d. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahum

e. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim

f. Infeksi intrauterine (korioamnionitis)

g. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

4. Penatalaksanaan

a. Atonia uteri

- Lakukan pemijatan uterus

- Pastikan plasenta lahir lengkap

- Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000ml larutan NaCl 0.9%/ringer laktat

dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit

dalam 1000 ml larutan NaCl 0.9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit

hingga perdarahan berhenti

- Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan

ergometrin 0.2 mg IM atau IV (lambat)

5. Evaluasi kasus

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini awalnya pasien datang ke RS melalui rujukan dari puskesmas dengan keluhan

nyeri perut hilang timbul. Dari data yang diperoleh melalui puskesmas dan dari anamnesis di

triage kebidanan RSUD Sanjiwani tidak ditemukan kecurigaan yang mengarah pada kasus

atonia uteri dan laserasi jalan lahir. Berdasarkan informasi yang didapatkan, maka pasien ini

kemudian ditangani dengan penanganan SC karena ibu memiliki tinggi badan yang kurang

(LHM) disertai dengan PK II lama di mana syarat untuk vakum dan forcep tidak terpenuhi.

Setelah mendapatkan penanganan dari dokter, pasien pun akhirnya melawati proses SC.

Pada monitoring dua jam post partum ditemukan kontraksi masih baik dan tidak terdapat

pendarahan aktif. Namun 1 jam setelah pasien dipindahkan ke ruang nifas, pasien dilaporkan

memiliki tekanan darah rendah dengan takikardi dan takipnu. Segera setelah diketahui pasien

langsung ditangani dengan penanganan syok diantaranya pemberian Oksigen 6 liter/menit,

resusitasi dengan IV RL 2 line ~30 tpm. Kemudian dievaluasi penyebab syok pasien yaitu

karena pendarahan. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada abdomen TFU teraba lembek,

maka dari itu penyebab pendarahan pada saat itu diduga karena atonia uteri. Diagnosis ini

pun sesuai dengan definisi dari atonia uteri itu sendiri yaitu lemahnya tonus/kontraksi rahim

yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi

plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Setelah diagnosis ditegakkan dilakukan penanganan atonia uteri berupa tampon

uterovagina dan diberikan medikametosa berupa uterotonik (Oksitosin, metergin, dan

misoprostol), Penatalaksanaan untuk kasus atonia uteri sebagian sudah sesuai dengan teori

yang dadapatkan. Ada beberapa tindakan yang tidak dilakukan diantaranya sikap

trendelenburg, merangsang kontraksi uterus dengan masase fundus uteri dan merangsang

putting susu serta bimanual interna dan eksterna. Tidak dilakukannya sikap tredelenburg

disebabkan karena terbatasnya alat yang dapat menyangga kaki pasien serta oksigenasi yang

sudah adekuat. Untuk masase fundus uteri tidak dilakukan karena terdapatnya luka bekas

jahitan SC yang menyebabkan ketidaknyamanan ibu saat ditekan. Untuk kompresi bimanual

interna dan eksterna tidak dilakukan karena obat yang diberikan telah cukup untuk dapat

mengembalikan kontraksi uterus, selain itu kedua langkah ini dapat memicu ruptur uteri pada

pasien.

Pada 02.30 wita (30/6/2015) saat evaluasi tampon vagina 6 jam ditemukan rembesan

darah dari vagina yang kemudian dievaluasi dengan inspekulo vulvovagina. Dari inspekulo

ditemukan robekan dinding lateral vagina sebesar 1x2 cm dengan pendarahan aktif. Robekan

tersebut kemudian ditangani dengan menjahit luka dan diberikan asam traneksamat.

Penatalksanaan untuk laserasi jalan lahir sudah sesuai dengan teori yang diperoleh.

Ketimpangan pada kasus ini ada pada penyebab pendarahan yang awalnya diduga

disebabkan karena atonia uteri, namun jika ditinjau lagi, pendarahan karena atonia uteri pada

umumnya terjadi langsung setelah plasenta lahir, namun pada kasus ini kontraksi uterus

masih tetap baik sampai dengan 2 jam post partum, sampai akahirnya lembek pada jam

ketiga post partum. Eksplorasi terhadap robekan jalan lahir tidak dilakukan secara baik saat

pendarahan pertama dievaluasi karena keterbatasan lampu gyn (saat itu dipergunakan lampu

handphone) di ruang nifas, sehinga adanya laserasi pun terlambat dideteksi. Jika ditelaah

kembali kemungkinan penyebab awal kasus ini adalah laserasi jalan lahir, di mana atonia

uteri terjadi setelahnya akibat darah yang telah keluar ± 500 cc dan menyebabkan pasien

mengalami anemia.

Laserasi jalan lahir pada kasus ini masih tidak diketahui penyebab pastinya, namun

diduga disebabkan karena pasien sempat dipimpin persalinan selama di rawat di Puskesmas,

selain itu robekan juga dapat disebabkan oleh VT.

Kesimpulan

Berdasarkan keadaan pasien paska persalinan SC ditemukan bahwa pasien mengalami

pendarahan post partum primer karena atonia uteri dan laserasi jalan lahir. Ada beberapa

penanganan untuk atonia uteri yang belum dilakukan disebabkan karena pertimbangan setiap

tindakan tersebut. Untuk penanganan laserasi telah sesuai dengan teori yang diperoleh.

Terdapat beberapa kelemahan dalam proses diagnosis kasus ini di mana peninjauan untuk

laserasi jalan lahir terlambat dideteksi, yang akhirnya dapat memengaruhi keseluruhan

diagnosis kasus ini.

refleksi kasus i

Documents