BAB IIILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. E.S.No. RM: 00748545TTL: 10-05-1965Agama: IslamSuku: JawaStatus: Sudah MenikahAlamat: Jl. Pluto Dalam Rt 02/04 Pisangan, Ciputat TimurPemeriksaan: diperiksa pada tanggal 21 Januari 2014

II. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Januari 2014

A. Keluhan UtamaBadan terasa lemas sejak 10 hari SMRSB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan kepala pusing (seperti melayang) sejak 10 hari yang lalu. Pasien tampak pucat sejak 4 hari yang lalu. 1 hari SMRS pasien berobat ke klinik dikarenakan badan terasa lemas, diklinik pasien diperiksa darah dan didapatkan pada cek darah kadar ureum dan kreatininnya meningkat tapi pasien tidak tau berapa angka pastinya, namun saat itu pasien tidak menghiraukannya. Saat sore harinya badan pasien semakin lemas lalu dibawa ke puskesmas. Saat dipuskesmas pasien disarankan untuk cuci darah namun karena di puskesmas tidak ada stok darah makan pasien dirujuk ke RS Fatmawati.Saat sampai di UGD RS Fatmawati pasien kembali di cek darah dan didapatkan kembali kadar ureum dan kreatininnya meningkat. Pada saat di IGD pasien langsung dilakukan HD pertama kalinya. Mual-mual dirasakan setelah pasien melakukan HD. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien tidak pernah didiagnosis penyakit ginjal sebelumnya.Keluhan lainnya seperti demam,batuk dan pilek sebelumnya disangkal.BAK dirasakan sedikit berkurang dalam 1 minggu ini paling banyak BAK 3 kali sehari. Sekalinya BAK tidak sampai 1 gelas. BAB tidak ada keluhan.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah memiliki riwayat batu ginjal saat 10 tahun yang lalu. Sudah dilakukan laser di RS Fatmawati dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter.Penyakit jantung (-), Stroke (-), riwayat alergi obat (-), asma (-)

D. Riwayat Penyakit KeluargaDikeluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien. Tidak ada riwayat sakit darah tinggi, kencing manis, kolesterol dan asam urat di keluarga. Penyakit ginjal dikeluarga juga disangkal.

E. Riwayat Soaial Ekonomi dan KebiasaanPasien seorang kuli bangunan, pasien kurang minum air putih dan sering menahan kencing. Pasien telah merokok sejak muda, satu hari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok, Riwayat minum alcohol disangkal. Pasien juga jarang olahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum:Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisKeadaan Gizi: CukupTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 96 x/ menit, regular, isi cukupPernafasan: 24 x/ menit, regular, kedalaman cukupSuhu: 36,9 C (pemeriksaan suhu axilla)

B. PemeriksaanKepala : Deformitas (-), rambut hitam tersebar merata, tidak mudah Dicabut. Edema pada wajah (+)Mata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+.Telinga: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, serumen -/-, liang telinga lapang, membran timpani intak, refleks cahaya (+)Hidung: Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/-Mulut: Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1Leher: JVP 5 - 2 cmH2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba

JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis terlihat 3 jari medial linea midklavikularis sinistraPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba 3 jari medial linea midklavikula SinistraPerkusi: Batas kiri:ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistraBatas kanan:ICS IV Linea sternalis dextra. Batas pinggang:ICS III linea parasternalis sinistra Auskultasi: BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paruInspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi: Ekspansi dada simetris, vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor di kedua lapang paruBatas paru hepar :ICS VI linea midclavicularis dextraBatas paru lambung :ICS VII linea axilaris anterior sinistraAuskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, ronki tidak ada pada kedua paru, wheezing tidak ada

AbdomenInspeksi: Datar, tidak terlihat adanya benjolan.Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa tidak teraba membesarPerkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal

Costovertebra Angel (CVA)Inspeksi: Pada CVA kanan dan kiri tidak terlihat benjolan atau deformitas, sianosis(-)Palpasi: Tidak teraba masa, Nyeri tekan tidak ada, Tes Ballotement -/-Perkusi: Nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas Akral hangat + + , CRT < 2, edema pitting - - + + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. LABORATORIUMPemeriksaanNilai RujukanHasil13/08/15(pre HD)Hasil13/08/15(Post HD)Hasil14/08/15Hasil

HEMATOLOGI

Hemoglobin13.217.3 g/dl4,97,5

Hematokrit33-45 %1622

Leukosit5.0-10.0 ribu/ul6.1004.300

Trombosit150-440 ribu/ul239235

Eritrosit4.40-5.90 juta/uL-

VER/HER/KHER/RDW

VER00.0-100.0 fl-

HER26.0-34.0 pg-

KHER32.0-36.0 g/dl-

RDW11.5-14.5 % -

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit

Lekosit

Trombosit

Kesan

HITUNG JENIS

Basofil0-1 %

Eosinofil1-3 %

Netrofil 50-70 %

Limfosit 20-40 %

Monosit2-8 %

Retikulosit0,5-1,5 %

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

Protein total6.00-8.00 g/dl-

Albumin3.40-4.80 g/dl-

Globulin 2.50-3.00 g/dl-

Ureum Darah20-40 mg/dl407233

Creatinin Darah0.6-1.5 mg/dl26.815.9

DIABETES

Glukosa sewaktu70-140 mg/dl90100

Gula darah puasa80-100 mg/dl-

LEMAK

Trigliserida < 150 mg/dl

Kolesterol total< 200 mg/dl

Kolesterol HDL27-67 mg/dl

Kolesterol LDL< 130 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na)135-147 mmol/l139

Kalium3.10-5.10 mmol/l2.17

Klorida95-108 mmol/l107

Fosfor2.40-5.10 mg/dL

Magnesium1.30-2.70

Kalsium ion1,06

ANALISIS GAS DARAH

pH7.370-7.440

PCO235.0-45.0 mmHg

PO283-108 mmHg

BP-

HCO321-28 mmol/L

Sat O295.0-99.0 %

BE-2.5-2.5 mmol/L

Total CO219.0-24.0mmol/L

SERO-IMUNOLOGI

HbsAgNon reactive

Anti HCVNon reactive

URINALISA

Urobilinogen