BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MY

RM : 1164577

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Cibinong

Pendidikan : tamat SLTP

Pekerjaan : Buruh

Status : Menikah

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2012 pukul 16.00

1. Keluhan Utama

Kulit kuning sejak 4 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

10 hari SMRS pasien mengeluhkan muncul demam tinggi yang berlangsung sampai

sekarang, demam muncul mendadak dan berlangsung sepanjang hari. Demam dirasakan

sama pada saat siang maupun malam, tidak ada saat tertentu dimana demam menjadi

lebih tinggi ataupun lebih rendah. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan

terdapat nyeri sendi. Pasien menyangkal adanya batuk maupun pilek. Sesak napas,

bengkak pada tungkai, nyeri di sekitar dan belakang mata disangkal.

7 hari SMRS pasien mengeluh mual hebat, muntah setiap kali pasien makan, muntah

semula berisi makanan sampai akhirnya hanya ada cairan berwarna kuning, nafsu makan

menurun, pasien tetap makan 3x sehari, namun hanya makan dua sendok makan setiap

kali makan. Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan warna air seni menjadi seperti

teh.

5 hari SMRS pasien mulai tidak BAB. Pasien mengaku tidak ada perubahan warna tinja

pada BAB sebelumnya.

4 hari SMRS pasien mengaku mulai menyadari bahwa kulitnya menjadi kuning dan tidak

membaik. Pasien berobat ke RSUD Cibinong dan dikatakan menderita hepatitis,

kemudian pasien dirujuk ke RSUP Fatmawati. Pasien menyangkal adanya rasa gatal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal, riwayat transfusi disangkal, riwayat

penyakit kadar gula darah tinggi dan tekanan darah tinggi disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengeluhkan penyakit yang sama dengan pasien.

Riwayat tekanan darah tinggi, kadar gula darah tinggi, asma maupun alergi lain, atau

penyakit paru disangkal.

5. Riwayat Sosial

Kebiasaan merokok, minum alkohol, penggunaan jarum suntik, dan aktivitas seksual

bebas disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 164 cm

Berat badan : 58 kg

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Frekuensi nadi : 92 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu tubuh : 37 oC

Status Generalis

Kepala Normocephali, jejas (-)

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+, pupil bulat isokor, Ф 3mm/3mm, reflex

cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, jejas (-)

Leher Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-3 cmH2O

Thorax Simetris kanan dan kiri, jejas (-)

Paru Dada simetris kanan dan kiri saat bergerak maupun diam

Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus kanan=kiri, krepitasi (-)

Sonor pada kedua lapang paru

Suara napas vesikuler +/+, Rhonkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Iktus kordis tidak tidak terlihat

Ikutus kordis teraba di ICS 5 MCLS

Batas jantung kanan ICS 4 SLD

Batas jantung kiri ICS 5 MCLS

Pinggang jantung ICS 3 PSLS

Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Tampak datar, kulit tampak tidak tegang

Bising usus (+) 3x normal

Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan dan epigastrium, hepar teraba 4 cm bac dan

3 cm bpx. Tepi hepar teraba tajam, permukaan licin rata, konsistensi lunak. Lien

tidak teraba membesar

Shifting dullness (-)

Murphy’s sign (-)

Ekstrimitas Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 23-07-2012

Hemoglobin 13,8 g/dl

Hematokrit 38,8 %

Leukosit 5.600 /uL

Trombosit 242.000/uL

Eritrosit 4,61 juta/uL

LED 15 mm/jam

Hitung jenis:

Basofil 0

Eosinofil 0

Batang 0

Segmen 43

Limfosit 57

Monosit 0

GDS 206 mg/dl

Ureum 56 mg/dl

Creatinin 0,98 mg/dl

Bilirubin total 18,9 mg/dl

Bilirubin direk 14,2 mg/dl

Bilirubin indirek 4,7 mg/dl

SGOT 195 u/l

SGPT 505 g/dl

Natrium 152 mmol/L

Kalium 3,1 mmol/L

Clorida 97 mmol/L

HBs Ag negatif

Laboratorium 23-07-2012

Alkali Fosfatase 258 IU/L

GDP 137 mg/dl

Anti HCV non reaktif (0,12)

Anti HAV IgM reaktif (>7,00)

Laboratorium 26-07-2012

GDP 88 mg/dl

GD 2 jam PP 106 mg/dl

Laboratorium 27-07-2012

HBA 1C 4,4 %

GDS 124 mg/dl

SGOT 93 U/I

SGPT 313 U/I

Laboratorium 30-07-2012

GDS 108 mg/dl

SGOT 62 U/I

SGPT 200 U/I

USG 27-07-2012

Interpretasi:

Liver Ukuran dalam batas normal, permukaan rata, sudut lancip, enkostruktur parenkim

meningkat homogen, tak tampak pelebaran vena porta maupun sistem bilier intra

hepar, SOL (-), asites (-)

Gall bladder Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-), CBD tak melebar

Pankreas Enkostruktur dan bentuk dalam batas normal, SOL (-), tak tampak pelebaran

duktus pankreatikus

Lien Ukuran dan enkostruktur normal, SOL (-), tak tampak pelebaran vena lienalis

Kesan Fatty liver

Organ intra abdomen lain dalam batas normal

DIAGNOSIS

1. Hepatitis A virus

2. Hiperglikemia reaktif

3. Hipokalemia

TATA LAKSANA

1. IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam

2. Curcuma 3 x 1 tab

3. Ranitidine 2 x 50 mg IV

4. Ondansetron 3 x 4 mg IV

5. Sistenol 3 x 500 mg bila suhu >38oC

6. Lactulosa 3 x CI

7. Urdafalk 3 x CI

8. KSR 3 x 1 tab

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

BAB IV

ANALISIS MASALAH

Pada pasien ini, diagnosis hepatitis A virus dapat disimpulkan dari anamnesis yang

didapat bahwa pasien mengeluhkan demam tinggi selama 10 hari yang muncul mendadak dan

berlangsung terus menerus. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, BAK berwarna seperti

teh, serta kulit yang kuning sejak 4 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik, kulit kuning, serta teraba hepar sebesar

4 cm bac dan 3 cm bpx. Sedangkan dari pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa ada

peningkatan enzim transaminase dan pemeriksaan anti HAV IgM memberikan hasil reaktif.

Untuk pengobatan dianjurkan rawat jalan agar pasien terhindar dari dehidrasi, kemudian

dapat diberikan obat-obatan berupa pemberian sistenol jika demam tinggi. Hal ini dimaksudkan

agar pasien dapat beristirahat dengan lebih tenang jika suhu tubuh tidak tinggi. Alasan pemberian

sistenol adalah sistenol sebagian dimetabolisme pada hati dan sebagian pada ginjal, sehingga

tidak terlalu memberatkan kerja hati.

Pemberian curcuma bertujuan sebagai hepatoprotektor agar kesehatan dan fungsi hati

tetap terjaga. Dapat pula ditambahkan anti emetik seperti ranitidine dan ondansetron untuk

memberikan pasien rasa nyaman.

Diagnosa hiperglikemi reaktif didapatkan dari hasil pemeriksaan gula darah sewaktu

yang menunjukkan hasil yang tinggi (206 mg/dl) sedangkan pada pemeriksaan HBA 1C tidak

didapatkan peningkatan. Pada prinsipnya hiperglikemi reaktif tetap diberikan terapi insulin jika

kadar gula darah meningkat di atas 200. Akan tetapi karena peningkatan gula darah hanya

sedikit, dan pada pemeriksaan gula darah berikutnya tidak didapatkan peningkatan kadar gula

darah, maka untuk masalah hiperglikemia reaktif tidak diberikan tata laksana khusus.

Pada anamnesis juga didapatkan adanya keluhan badan lemas, dan pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan penurunan kadar kalium darah. Maka dapat ditegakkan diagnosis

hipokalemi. Untuk terapi dapat diberikan tablet kalium.